區(qū)域性化療和腫瘤介入治療與護(hù)理

區(qū)域性化療屬于介入放射學(xué)的范疇。介入放射學(xué)（InterventionalRadiology）是由美國著名放射學(xué)家Margolis于1967年首先提出，是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一門新興的邊緣性學(xué)科。在我國于80年代末和90年代初得到飛速發(fā)展。2002-09-08當(dāng)前第1頁\共有80頁\編于星期四\16點第一部分介入放射學(xué)的概念、范疇與特點2002-09-08當(dāng)前第2頁\共有80頁\編于星期四\16點（一）概念以影像診斷學(xué)和臨床治療學(xué)為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺途徑或通過人體原有孔道，將特制的穿刺針、導(dǎo)管等器材置入人體器官或組織，以取得組織學(xué)、生理生化學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)的診斷，并通過特制的器材、藥物對病變部位進(jìn)行微創(chuàng)、準(zhǔn)確而且高效的治療。這種診療方法被統(tǒng)稱為介入放射學(xué)。2002-09-08當(dāng)前第3頁\共有80頁\編于星期四\16點Seldinger技術(shù)

1953年，Seldinger發(fā)明了經(jīng)皮穿刺血管、導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)。由于該方法操作簡便、安全、損傷小、并發(fā)癥少，完全替代了以往需手術(shù)切開暴露血管再插管的方法，因而很快被廣泛采用，并成為介入放射學(xué)的技術(shù)基礎(chǔ)。2002-09-08當(dāng)前第4頁\共有80頁\編于星期四\16點（二）范疇介入放射學(xué)包括：介入器材和方法學(xué)介入治療學(xué)介入診斷學(xué)2002-09-08當(dāng)前第5頁\共有80頁\編于星期四\16點

就涉及的臨床范圍而言又可分為：腫瘤的介入診療學(xué)非腫瘤病變的介入診療學(xué)心血管疾病的介入診療學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的介入診療學(xué)2002-09-08當(dāng)前第6頁\共有80頁\編于星期四\16點就介入診療技術(shù)而言可分為：血管性介入血管造影及心導(dǎo)管檢查藥物灌注血管栓塞血管病變的成形術(shù)非血管性介入經(jīng)皮穿刺活檢、抽吸、引流及治療非血管管道病變的成形術(shù)2002-09-08當(dāng)前第7頁\共有80頁\編于星期四\16點（三）介入技術(shù)的特點：

具有微創(chuàng)性定位準(zhǔn)確療效高、見效快可重復(fù)性強并發(fā)癥發(fā)生率低多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用2002-09-08當(dāng)前第8頁\共有80頁\編于星期四\16點介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥常規(guī)治療不能取得滿意效果的局限性疾病，或為解除局部病變威脅的全身性疾病禁忌癥嚴(yán)重惡液質(zhì)者全身衰竭者全身感染者造影劑過敏者2002-09-08當(dāng)前第9頁\共有80頁\編于星期四\16點腫瘤介入治療的常用方法：

區(qū)域性化療經(jīng)皮動脈內(nèi)灌注化療術(shù)經(jīng)皮動脈化療栓塞術(shù)經(jīng)皮消融術(shù)經(jīng)導(dǎo)管減壓術(shù)內(nèi)支架置入術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)引流術(shù)2002-09-08當(dāng)前第10頁\共有80頁\編于星期四\16點第二部分區(qū)域性化療2002-09-08當(dāng)前第11頁\共有80頁\編于星期四\16點

適應(yīng)癥：病變區(qū)域有明確的供血動脈，并且因生理或其他臟器功能異常不能耐受手術(shù)者因心里因素不接受手術(shù)者因腫瘤較大，為獲得2期手術(shù)者因腫瘤比鄰重要結(jié)構(gòu)而手術(shù)危險者術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向者通過適當(dāng)?shù)闹委熑噪y以逆轉(zhuǎn)的肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重障礙者嚴(yán)重惡液質(zhì)者治療后可能造成某重要器官功能衰竭者造影劑過敏者2002-09-08當(dāng)前第12頁\共有80頁\編于星期四\16點穿刺部位：根據(jù)手術(shù)方式選擇股動脈腋動脈鎖骨下動脈肱動脈療程：從理論上講，可進(jìn)行多次治療一般來講需進(jìn)行2～4次每次間隔4～8周2002-09-08當(dāng)前第13頁\共有80頁\編于星期四\16點（一）動脈內(nèi)灌注化療術(shù)

動脈內(nèi)灌注化療屬于局部化療還是全身性化療？2002-09-08當(dāng)前第14頁\共有80頁\編于星期四\16點1、原理

所謂的動脈內(nèi)灌注化療術(shù)就是將導(dǎo)管選擇性插入病變器官或組織的供血動脈內(nèi)，然后經(jīng)導(dǎo)管注射化療藥物的方法。此方法的優(yōu)點在于到達(dá)病變器官或組織的藥劑量達(dá)100%而且濃度很高，因而對腫瘤細(xì)胞殺傷作用大幅度增強，同時藥物經(jīng)局部代謝消耗后，其余部分經(jīng)靜脈回流進(jìn)入體循環(huán)，又起到全身化療的作用。因此說，動脈內(nèi)灌注化療不止是一種局部治療方法，也是一種全身的治療方法。2002-09-08當(dāng)前第15頁\共有80頁\編于星期四\16點2、方法步驟：經(jīng)皮動脈穿刺→插入導(dǎo)管→動脈造影→超選擇性插管→注射藥物藥物灌注方法：有2種一次性藥物灌注法（沖擊性藥物灌注法）長期或連續(xù)性藥物灌注法2002-09-08當(dāng)前第16頁\共有80頁\編于星期四\16點（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)

原理：應(yīng)用栓塞劑栓塞腫瘤供血動脈，使腫瘤缺血壞死。栓塞劑：碘化油明膠海綿PAV（聚乙烯醇）微球無水酒精

2002-09-08當(dāng)前第17頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈灌注化療與動脈栓塞術(shù)的配合

一次性沖擊IA后，經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑?；熜运ㄈg(shù)：將含化療藥物的碘化油注入腫瘤血管，起到局部化療和導(dǎo)致腫瘤缺血壞死的二重作用。2002-09-08當(dāng)前第18頁\共有80頁\編于星期四\16點血流重分布IA及栓塞法：當(dāng)導(dǎo)管不能超選插入腫瘤供血動脈時，先將非靶血管栓塞或經(jīng)導(dǎo)管注入血管緊張素使正常血管收縮，減少藥物灌入非靶器官，達(dá)到提高靶血管藥物灌注量和治療效果、減少并發(fā)癥（異位損傷）的目的。2002-09-08當(dāng)前第19頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第20頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第21頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第22頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第23頁\共有80頁\編于星期四\16點化療栓塞術(shù)與消融術(shù)的配合

動脈化療栓塞基于腫瘤的豐富血供腫瘤的血供大致可分為多血供和少血供治療過程中腫瘤的血供可以發(fā)生改變介入治療通過直接殺傷腫瘤細(xì)胞和破壞其血供而獲得療效運用化學(xué)和物理學(xué)的方法消滅腫瘤細(xì)胞2002-09-08當(dāng)前第24頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第25頁\共有80頁\編于星期四\16點化療栓塞術(shù)與外科手術(shù)的配合化療栓塞后腫瘤壞死、縮小化療栓塞后腫瘤周圍纖維化栓塞后腫瘤血供減少或消失血管造影較常規(guī)檢查更能明確病變器官的受侵情況2002-09-08當(dāng)前第26頁\共有80頁\編于星期四\16點化療栓塞術(shù)與放射治療的配合增加放療的敏感性加強局部療效優(yōu)勢互補2002-09-08當(dāng)前第27頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第28頁\共有80頁\編于星期四\16點區(qū)域性化療的特點給藥途徑：動脈藥物選擇：濃度和劑量依賴用藥劑量：相似，肝可增加給藥方式：栓塞和灌注毒副作用：輕，時間短并發(fā)癥：稍多療效評價：局部2002-09-08當(dāng)前第29頁\共有80頁\編于星期四\16點（三）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血試驗、心電圖等碘過敏試驗備皮：雙側(cè)髂前上脊至大腿上1/3，包括會陰部訓(xùn)練患者床上排尿排便術(shù)前4-6小時禁食水術(shù)前晚保證充足的睡眠如感冒、備皮處破損、女患者月經(jīng)期應(yīng)暫停治療加強營養(yǎng)保持良好心境2002-09-08當(dāng)前第30頁\共有80頁\編于星期四\16點

（四）術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥穿刺部位出血、血腫發(fā)熱栓塞部位疼痛胃腸道反應(yīng)尿潴留肝腎功能不全骨髓抑制2002-09-08當(dāng)前第31頁\共有80頁\編于星期四\16點（五）護(hù)理術(shù)前宣教術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)2002-09-08當(dāng)前第32頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前宣教1、合理制訂宣教計劃2、介紹介入治療的方法、特點和目的3、講解手術(shù)前后的相關(guān)知識如：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及必要性術(shù)中如何配合術(shù)后注意事項常見的不良反應(yīng)4、取得家屬配合2002-09-08當(dāng)前第33頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前宣教注意事項：對于初次治療的患者

①首先要了解患者的性格、對病情的知情程度，以便針對性地制訂宣教計劃。②不主張一次性宣教，應(yīng)循序漸進(jìn)地向患者介紹介入治療知識。③不主張過分宣教術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，以免增加其心里負(fù)擔(dān)。并告知患者會有相應(yīng)的措施將術(shù)后痛苦降至最低限度。2002-09-08當(dāng)前第34頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前宣教注意事項：④應(yīng)根據(jù)患者對病情的了解程度，與家屬配合一同宣教。⑤要根據(jù)患者的文化程度采取不同的方式，應(yīng)用簡單易懂的語言，盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語。⑥及時做好患者與主治醫(yī)生之間的溝通工作。2002-09-08當(dāng)前第35頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前宣教注意事項：對于再次治療的患者可根據(jù)以前經(jīng)驗，特異性地采取不同措施以應(yīng)對術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。2002-09-08當(dāng)前第36頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)中護(hù)理1、態(tài)度和藹，親切解釋，以消除緊張情緒2、協(xié)助擺放正確體位，指導(dǎo)屏氣配合方法3、建立通暢的靜脈通道4、監(jiān)測生命體征及神志變化、詢問有無不適5、注射藥物或栓塞時注意觀察病情變化6、術(shù)后檢查患側(cè)肢體溫度、動脈搏動及繃帶包扎情況，交代注意事項2002-09-08當(dāng)前第37頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)后護(hù)理1、責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者上床，平臥，注意保暖，詢問有無不適。測量生命體征并記錄，給予抗炎、水化、支持輸液治療。2、穿刺部位的護(hù)理。3、教會患者減輕術(shù)后臥床（12~24h）帶來的不適。4、術(shù)后水化治療期間做好生活護(hù)理。5、飲食要求。2002-09-08當(dāng)前第38頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)后護(hù)理6、如發(fā)生尿潴留

，試試以下辦法：（1）平靜呼吸，稍用力排尿；（2）用熱毛巾敷于下腹部；（3）按摩下腹部；（4）聽嘩嘩流水聲；（5）用溫水沖洗會陰部；（6）必要時導(dǎo)尿。2002-09-08當(dāng)前第39頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)后護(hù)理7、疼痛的護(hù)理：如出現(xiàn)栓塞部位疼痛，應(yīng)及時處理。并向患者講解術(shù)后疼痛原因，告知為正?，F(xiàn)象，數(shù)天后即可消失，以消除顧慮。教會患者應(yīng)用0～10級數(shù)字強度量表評估疼痛強度。合理應(yīng)用止痛藥物。采取其他輔助措施以緩解疼痛。2002-09-08當(dāng)前第40頁\共有80頁\編于星期四\16點8、注意臥床休息，減少活動。9、做好高熱降溫處理，避免虛脫。并講解引起高熱的原因。10、針對其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥采取不同護(hù)理措施。如惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、呃逆、骨髓抑制等。11、患者術(shù)后十分痛苦，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，使患者感到舒適。術(shù)后護(hù)理2002-09-08當(dāng)前第41頁\共有80頁\編于星期四\16點出院指導(dǎo)1、交代出院后的生活調(diào)理：加強營養(yǎng)、預(yù)防感染、避免勞累、保持良好心境。2、交代復(fù)查時間：一般為4~6周。3、對于仍存在的護(hù)理問題，交代注意事項。（1）定期復(fù)查血常規(guī)，異常者及時治療；（2）肝功能未恢復(fù)者要按時服用保肝藥；（3）出院帶藥的作用、用法；（4）導(dǎo)管拔除三天后再洗澡。2002-09-08當(dāng)前第42頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵方式○使用輸液針經(jīng)皮穿刺埋入式藥物灌注盒，再與輸液泵連接?！鹆糁脤?dǎo)管末端連接輸液泵。2002-09-08當(dāng)前第43頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵優(yōu)點○24小時連續(xù)輸注○隨意調(diào)控輸注速度○藥效高，副作用小

○對患者的自主活動影響小○不易感染缺點和并發(fā)癥

○導(dǎo)管易阻塞

○末端移位○血管損傷

○感染

○氣胸○系統(tǒng)泄漏2002-09-08當(dāng)前第44頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵護(hù)理

○做好解釋工作，使患者配合治療

○絕對無菌操作，防止感染發(fā)生。①輸注化療藥物時，留置導(dǎo)管外口要用碘酒或碘伏消毒，用無菌紗布裹蓋。②化療間歇期留置導(dǎo)管外口每周消毒1~2次。③皮膚切口及導(dǎo)管外口每周換藥1~2次。

2002-09-08當(dāng)前第45頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵○維持管道通暢，確保治療能正常進(jìn)行。①操作留置導(dǎo)管時，動作要輕柔，禁忌扭曲、折曲或牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管阻塞或移位。②連接輸液泵時，禁忌空氣進(jìn)入動脈，防止氣栓形成。③輸注化療藥物前后，動脈導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)分別沖入肝素鹽水5~10ml（封管時用正壓沖洗），防止血栓形成。2002-09-08當(dāng)前第46頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵④化療間歇期，應(yīng)每周用肝素鹽水5~10ml正壓沖入動脈導(dǎo)管內(nèi)1~2次?！鸱乐挂蛩幰和鉂B、外漏而造成的皮下組織或皮膚黏膜損害。①確定管道通暢后再輸注化療藥物。②在輸注化療藥物期間，注意觀察輸液泵的運行有無異常及輸液管道有無回血、阻塞及接口脫落。2002-09-08當(dāng)前第47頁\共有80頁\編于星期四\16點動脈連續(xù)灌注化療及輸液泵○熟悉和掌握常用輸液泵的安裝、使用程序。○掌握在動脈連續(xù)化療結(jié)束時及遇到緊急或疑難情況時的操作原則。2002-09-08當(dāng)前第48頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第49頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第50頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第51頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第52頁\共有80頁\編于星期四\16點第三部分經(jīng)導(dǎo)管減壓術(shù)2002-09-08當(dāng)前第53頁\共有80頁\編于星期四\16點

由各種腫瘤和其他原因引起的管道系統(tǒng)狹窄或功能障礙，可行內(nèi)支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)或引流術(shù)，以重建管道、維持或改善其功能。2002-09-08當(dāng)前第54頁\共有80頁\編于星期四\16點（一）內(nèi)支架置入術(shù)的定義內(nèi)支架置入術(shù)是指在影像學(xué)引導(dǎo)下通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲，將支架放置于管道狹窄處，使之再成形的一系列技術(shù)。2002-09-08當(dāng)前第55頁\共有80頁\編于星期四\16點（二）分類和應(yīng)用血管性靜脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)非血管性氣管和支氣管食道膽道腸道鼻淚道后尿道2002-09-08當(dāng)前第56頁\共有80頁\編于星期四\16點（三）支架類型

網(wǎng)狀金屬內(nèi)支架：適用于血管內(nèi)、膽道、食道等。螺旋狀支架：主要用于膽道、氣管等。Z型金屬支架：可用于膽道、食道。塑料內(nèi)涵管：可用于膽道。2002-09-08當(dāng)前第57頁\共有80頁\編于星期四\16點（四）幾種常見的內(nèi)支架置入術(shù)

食道內(nèi)支架置入術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)膽道內(nèi)支架置入術(shù)氣管內(nèi)支架置入術(shù)2002-09-08當(dāng)前第58頁\共有80頁\編于星期四\16點食道內(nèi)支架置入術(shù)適應(yīng)癥食道癌所致嚴(yán)重狹窄食道支氣管瘺部分良性狹窄禁忌癥嚴(yán)重出血傾向?qū)Ыz和導(dǎo)管不能通過的狹窄部2002-09-08當(dāng)前第59頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4小時禁食水。術(shù)后處理：1、術(shù)后24小時嚴(yán)密觀察生命體征。2、術(shù)后飲食原則：

※術(shù)后可飲溫開水及流質(zhì)食物；

※兩周后可循序進(jìn)食半固體食物，注意細(xì)嚼慢咽以防止食物團(tuán)塊阻塞支架；

※四周內(nèi)忌食過冷、過熱、纖維類食物。3、胸骨后鈍痛：一般可自行消失。4、少量出血，一般對癥止血處理即可。2002-09-08當(dāng)前第60頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第61頁\共有80頁\編于星期四\16點擴(kuò)張前↑擴(kuò)張后↓2002-09-08當(dāng)前第62頁\共有80頁\編于星期四\16點血管內(nèi)支架置入術(shù)適應(yīng)癥各種原因引起的血管狹窄和閉塞建立血液分流通道（如TIPSS）禁忌癥不適于血管造影者導(dǎo)絲不能通過狹窄部PTA可達(dá)到預(yù)定的療效者2002-09-08當(dāng)前第63頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏試驗術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前4小時禁食水術(shù)后處理術(shù)后24小時內(nèi)定時觀察血壓、脈搏及患肢遠(yuǎn)端的動脈搏動情況。觀察患肢水腫消退情況、皮膚溫度及顏色改變。2002-09-08當(dāng)前第64頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第65頁\共有80頁\編于星期四\16點2002-09-08當(dāng)前第66頁\共有80頁\編于星期四\16點PTCD與膽道內(nèi)支架或涵管置入術(shù)

經(jīng)皮穿刺膽道內(nèi)外引流術(shù)簡稱PTCD。膽道內(nèi)支架或涵管置入術(shù)與PTCD比較優(yōu)點為永久性內(nèi)引流，免除攜帶引流袋之不方便，和膽汁流失造成的消化不良和水電解質(zhì)損失，使患者生存質(zhì)量明顯提高。2002-09-08當(dāng)前第67頁\共有80頁\編于星期四\16點適應(yīng)癥：膽道狹窄不能手術(shù)準(zhǔn)備姑息治療者禁忌癥：凝血機制障礙膽道完全梗阻（支架）體質(zhì)極度衰弱者并發(fā)癥：腹腔出血逆行感染2002-09-08當(dāng)前第68頁\共有80頁\編于星期四\16點術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前查血常規(guī)出、凝血時間肝、腎功能凝血酶原時間碘過敏試驗術(shù)前禁食水教會患者閉氣方法穿刺部位皮膚準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后抗生素及止血藥物治療嚴(yán)密觀察生命體征24小時記錄膽汁引流量、附近皮膚常規(guī)護(hù)理及更換滲濕的敷料術(shù)后觀察大便顏色2002-09-08當(dāng)前第69頁\共有80頁\編于星期四\16點↑PTCD→200