發(fā)熱伴血小板減少綜合征演示文稿

發(fā)熱伴血小板減少綜合征演示文稿當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期五\18點SFTS概念SFTS是由發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTSV）引起的的新發(fā)傳染病。屬自然疫源性疾病，蜱為主要的傳播媒介，并已證實存在人際間傳播。臨床特征：以發(fā)熱、消化道癥狀、意識障礙、出血傾向、淺表淋巴結(jié)腫大伴外周血白細(xì)胞、血小板減少為主要臨床特征。危重者可因休克、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血以及多器官衰竭而死亡。當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期五\18點背景早在2004年夏季，我科發(fā)現(xiàn)有些發(fā)熱病例比較特殊，出現(xiàn)高熱、血液系統(tǒng)嚴(yán)重受損、消化道癥狀顯著，甚至在進(jìn)入恢復(fù)期后仍有嚴(yán)重的食欲不振、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。我們請教了上級專家，專家亦不清楚這些病例的診斷。后來…我們以“無形體病”治療，但發(fā)現(xiàn)病例中存在許多病毒感染的證據(jù)。當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期五\18點背景2010年4月份以來，國家CDC在對無形體陰性的病例標(biāo)本檢測中，檢測到新型布尼亞病毒。2010年8月，國家CDC專家在發(fā)熱伴血小板減少綜合征病人的血清中分離到病毒，最終確定為新型布尼亞病毒。當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期五\18點病原學(xué)

1.SFTSV屬布尼亞病毒科白蛉病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑80～100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。

2.布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活，但對于SFTSV的理化特性和滅活條件仍須進(jìn)一步研究。當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期五\18點流行病學(xué)1．傳染源SFTSV可感染牛、羊、狗等脊椎動物和蜱等節(jié)肢動物，從蜱、牛、羊等動物體內(nèi)檢測到SFTSV的核酸或抗體。嚙齒類動物中未檢測到抗SFTSV抗體.中國CDC從羊血清中分離到SFTSV，江蘇CDC也從患者飼養(yǎng)的犬臟器（脾）分離到該病毒。目前尚不能確定是否可因接觸家畜而傳染，但是其在疾病傳播中的作用不容忽視。當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期五\18點流行病學(xué)2．傳播途徑（1）蟲媒傳播：蜱是最重要的傳播媒介，發(fā)病地區(qū)的蜱中可分離到該病毒，部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。（2）接觸傳播：近期多篇研究報道證實了SFTSV人傳人的存在，SFTS患者病毒血癥時間較長，可能通過接觸患者血液、分泌物或排泄物而感染，裸露皮膚直接接觸患者血液具有較高的危險性，患者作為傳染源的意義值得進(jìn)一步研究。當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期五\18點蜱蜱包括全溝硬蜱（Ixodespersulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。

在蜱中已經(jīng)分離到多株SFTSV,與當(dāng)?shù)鼗颊哐逯蟹蛛x到的毒株高度同源。雌性成蟲雄性成蟲稚蟲幼蟲8當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期五\18點流行病學(xué)3．易感人群

人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者以及赴該類地區(qū)從事戶外活動的人群感染風(fēng)險較高。目前病例資料顯示，97%的患者為農(nóng)民，中老年居多，年齡分布在39～83歲，其中50歲以上患者占75%，沒有明顯性別差別。江蘇對7個農(nóng)村進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SFTSV感染率為0.44%(11of2,510)，養(yǎng)羊、種地和放牧是感染SFTSV的高危因素。當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期五\18點流行病學(xué)4．流行病學(xué)特征

SFTSV感染病例一般始于3月，高峰期在5~7月份，可以延續(xù)至11月份。多散發(fā)于呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，病例呈高度散在分布，目前已在河南、湖北、山東、江蘇、安徽、遼寧等省市及日本、韓國等地發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例。當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期五\18點潛伏期潛伏期尚不十分明確，一般為5～14天。

確切證據(jù)：1.蜱叮咬后5天發(fā)病2.人傳人7-14天當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期五\18點臨床表現(xiàn)急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、消化道癥狀、全身中毒癥狀、意識障礙及多器官損害等。根據(jù)發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床發(fā)生、發(fā)展過程和實驗室檢查動態(tài)變化規(guī)律，臨床演變過程大致可以分為三期：發(fā)熱期、多器官功能損傷期和恢復(fù)期。當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期五\18點發(fā)熱期體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上?；颊叱０橛忻黠@的食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀。體格檢查可見表情淡漠、相對緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2～3個淺表淋巴結(jié)腫大伴明顯觸痛，表面紅腫，有重要的臨床診斷價值。當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期五\18點多器官功能損傷期可與發(fā)熱期重疊，一般出現(xiàn)在病程5～10天，個別重癥病例發(fā)病2～3天即出現(xiàn)多器官功能損傷。肝、腎、腦、心、肺、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身器官均可受累。部分患者可出現(xiàn)出現(xiàn)肢體、下頜抖動等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)及表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁、抽搐及昏迷等不同程度的意識障礙，以及皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等并發(fā)癥，如不及時救治，可因休克、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血以及多臟器衰竭而死亡。死亡病例多發(fā)生在此期，死亡時間一般出現(xiàn)在發(fā)病后6～12天。非死亡病例此期一般持續(xù)3～5天后進(jìn)入恢復(fù)期。當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期五\18點恢復(fù)期體溫恢復(fù)正常，癥狀改善，各器官功能逐漸改善，各項實驗室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期五\18點預(yù)后絕大多數(shù)早期就診患者預(yù)后良好，危重患者死亡率仍高（17.4%~30%）。既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、心臟受累嚴(yán)重、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期五\18點實驗室檢查血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常;血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L，甚至低于10×109/L。尿常規(guī)檢查半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。2010發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期五\18點實驗室檢查血生化檢查可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、BNP及AST、ALT等升高，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。凝血功能檢查大部分患者出現(xiàn)APTT延長，而少有凝血酶原時間延長，纖維蛋白原多正常。當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期五\18點實驗室檢查腦脊液檢查白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高蛋白、糖、氯化物正常部分患者腦脊液中可檢測到SFTSV核酸。當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期五\18點骨髓檢查A：SFTS患者B：健康人C：再障患者當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期五\18點實驗室檢查病原學(xué)檢查血清等標(biāo)本中分離SFTSV。血清等標(biāo)本中SFTSV核酸檢測。血清學(xué)檢查SFTSVIgM抗體。SFTSVIgG抗體。當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期五\18點診斷依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史；發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史；或發(fā)病前2周內(nèi)有SFTS患者密切接觸史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。1.疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本分離到SFTSV。（2）病例標(biāo)本SFTSV核酸檢測陽性;（3）病例標(biāo)本檢測SFTSVIgM抗體陽性；（4）病例標(biāo)本檢測SFTSVIgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者。當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期五\18點治療

本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療?；颊邞?yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡尤其注意對低鈉血癥患者補(bǔ)充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。

2010發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期五\18點治療病原學(xué)治療

體外實驗提示利巴韋林對發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒有抑制作用，可試用利巴韋林10mg/（kg·24h）靜脈滴注。繼發(fā)或伴發(fā)立克次體、細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選擇敏感抗生素治療。危重患者，建議及早給予免疫球蛋白，總量1～2g/kg，分2～3日給予。當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期五\18點對癥支持治療臥床休息，進(jìn)食易消化的食物，補(bǔ)充能量并攝入適量的維生素和水分，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，注意糾正低鈉血癥。①高熱者可給予物理降溫，必要時使用退熱藥物。②血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸注血小板。當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期五\18點對癥支持治療③白細(xì)胞明顯減少者易繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，中性粒細(xì)胞低于1.0×109/L者，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。④注意對肝、腎、心臟等重要器官的保護(hù)，避免使用對肝、腎等重要器官有損害的藥物，防止多臟器衰竭發(fā)生。⑤心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心力衰竭，對合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期五\18點并發(fā)癥的治療由于該病容易重癥化，可出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重受損、呼吸衰竭、肺出血、顱內(nèi)出血及胃腸道出血、繼發(fā)真菌及細(xì)菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，必須積極治療，嚴(yán)密動態(tài)觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期五\18點糖皮質(zhì)激素目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，對于部分重癥患者可在給予免疫支持的情況下短期慎重使用。當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期五\18點治療建議早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療。密切觀察病情，篩選重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀），入住ICU。內(nèi)環(huán)境平衡，營養(yǎng)支持。及早抗病毒治療。慎用激素。重癥傾向者，及早試用大劑量丙種球蛋白。出血傾向重者，及時補(bǔ)充血小板和凝血因子。危重癥病例，可試用持續(xù)血液濾過或血漿置換。當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期五\18點典型病例分享1劉某某，女，51歲，因“發(fā)熱、惡心、嘔吐8天，抽搐、意識障礙1天”于2010年7月27日入院?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)抽搐，共發(fā)作3次，每次持續(xù)5至8分鐘，發(fā)作時全身肌張力高，口吐白沫、意識不清，立即給予地西泮鎮(zhèn)靜后抽搐緩解，但意識障礙情況加重，不識親人來診。當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期五\18點查體：T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/70mmHg。神志不清，抬入病房，查體不合作。注射部位見大片狀瘀斑，眼瞼水腫，球結(jié)膜出血、滲出明顯，頸部抵抗，雙肺呼吸音粗，聞及散在細(xì)濕羅音，心率110次/分，心音低鈍，心律規(guī)整，腹平坦，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期五\18點輔助檢查血常規(guī)：WBC1.32×109/L，N41.5％，L45.1％，Hb168g/L，血小板23×109/L。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），潛血（＋＋），紅細(xì)胞（＋）。血生化：BS19.4mmol/L，TBil6.1umol/L，TP56.2g/L，ALB26.7g/L，ALT483U/L，AST1653U/L，r-GT1274U/L，LDH2048U/L，CK1896U/L，CK-MB768U/L，淀粉酶505U/L，脂肪酶400U/L，BUN5.52mmol/L，Cr49.6umol/L，K+3.5mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-106mmol/L，CO2-CP21mmol/L。當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期五\18點輔助檢查凝血常規(guī)：PT18.3s，APTT64.1s，TT30.00s，PTA76.5%D-二聚體＞9000ng/ml肌鈣蛋白TnI＜0.2ng/mL出血熱抗體：陰性雙肺CT：雙肺見片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，內(nèi)見充氣的支氣管影像，考慮雙肺炎癥。顱腦CT：未見異常消化系統(tǒng)B超：未見異常當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期五\18點診斷入院診斷：1.昏迷原因待查中毒性腦?。坎《拘阅X炎？2.發(fā)熱待診人粒細(xì)胞無形體?。繑⊙Y？病毒感染？3.多器官功能損害4.糖尿病？當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期五\18點當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期五\18點當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期五\18點當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期五\18點診療經(jīng)過入院后立即給予綜合止血、先后應(yīng)用頭孢吡肟聯(lián)合莫西沙星、土霉素抗感染（感染控制后抗生素降級應(yīng)用）、應(yīng)用丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫、應(yīng)用高滲糖、氨基酸、脂肪乳（后改為卡文）營養(yǎng)支持、應(yīng)用白蛋白減輕滲出、應(yīng)用甘露醇（q6h）及甘油果糖、速尿脫水保護(hù)腦細(xì)胞、應(yīng)用烏司他丁、左卡尼丁保護(hù)胰腺、心臟及清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放，應(yīng)用沐舒坦稀釋痰液，應(yīng)用胰島素控制血糖，聯(lián)系血小板輸注，應(yīng)用人粒細(xì)胞集落刺激因子提高白細(xì)胞。請ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、腎臟病科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等科室會診當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期五\18點轉(zhuǎn)歸患者病情在入院3天內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)，所查生化指標(biāo)提示AST、LDH、CK、CK-MB等指標(biāo)持續(xù)升高，尿蛋白持續(xù)（+++）存在，病人意識、體溫等情況控制并不理想，皮膚瘀斑情況無改善，注射部位及身體受壓部位均見大片狀瘀斑。轉(zhuǎn)折點為入院后第4天，當(dāng)天所查指標(biāo)開始趨于穩(wěn)定，AST、LDH、CK、CK-MB不再進(jìn)行性升高，病人意識轉(zhuǎn)清，可以配合睜眼等簡單動作，但反應(yīng)仍遲鈍，處于嗜睡狀態(tài)，最高體溫仍能達(dá)到38.5℃。當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期五\18點轉(zhuǎn)歸入院第7天，病人神志清、回答問題較為準(zhǔn)確，能進(jìn)食流質(zhì)，無惡心、嘔吐，體溫最高達(dá)38.0℃，但查體仍聞及雙肺痰鳴音，尿蛋白降至（+）；WBC9.32×109/L，N81.5％，Hb138g/L，血小板133×109/L；ALB39.7g/L，ALT103U/L，AST353U/L，r-GT674U/L，LDH678U/L，CK359U/L，CK-MB91U/L，淀粉酶398U/L，脂肪酶437U/L入院第9天痰培養(yǎng)中查見丙二酸鹽陰性枸櫞酸桿菌生長，入院第23天口腔中查見白色念珠菌生長，應(yīng)用大扶康治療3天后好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期五\18點轉(zhuǎn)歸

病人于住院第28天好轉(zhuǎn)出院。

出院修正診斷：人粒細(xì)胞無形體病中毒性腦炎感染性敗血癥肺部感染心肌損害胰腺損傷急性腎損傷中毒性肝損傷繼發(fā)性白細(xì)胞減少癥繼發(fā)性血小板減少癥凝血功能障礙二重感染（口腔霉菌）當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期五\18點典型病例分享2袁某某，男，49歲，山東省青州市，因“發(fā)熱、惡心、嘔吐10天，意識障礙1天”于2014年4月30日下午4時入院。患者入院前在外未正規(guī)診治，1天前在當(dāng)?shù)卦\所輸液時出現(xiàn)抽搐，隨即出現(xiàn)意識障礙來診。當(dāng)前第42頁\共有46頁\編于星期五\18點查體：T40.2℃，P150次/分，R25次/分，