椎基底動脈系統(tǒng)

椎基底動脈系統(tǒng)第一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六眩暈Dizziness/Vertigo是因機體空間定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的自我感覺，是一種運動性錯覺只有當(dāng)前庭系統(tǒng)被影響才會有眩暈的感覺第二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六視覺本體感覺內(nèi)耳前庭只有當(dāng)前庭系統(tǒng)被影響才會有眩暈的感覺一側(cè)前庭功能病變造成了功能亢進或低下，則此訊號會傳至前庭神經(jīng)核造成不正常之狀態(tài)，然后會造成：1.眼球振動（眼運動神經(jīng)核受影響）2.肌肉協(xié)調(diào)能力喪失（小腦受影響）3.頸部及四肢肌張力平衡喪失（脊髓徑路受影響）4.惡心及嘔吐，血壓心率變化（沒有心律變化）（因迷走神經(jīng)核受影響）5.感覺定向感喪失（大腦皮質(zhì)受影響）第三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六眼球震顫nystagmus眼震的慢相與前庭系統(tǒng)有關(guān)?？煜喑C正運動與皮質(zhì)有關(guān)。眼震的方向取決于快相。部分眼震是在非常水平的凝視時正常存在的病理情況下的眼震發(fā)生在眼睛注釋前方或伴有其它聯(lián)合癥狀第四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Ⅰ度眼震僅在向眼震快相方向凝視時出現(xiàn)Ⅱ度眼震向前方直視及向快相凝視時均出現(xiàn)眼震，眼震在眼球向快相方向注視時明顯，向慢相注視時消失Ⅲ度眼震向前方直視及向快、慢相方向凝視時均出現(xiàn)眼震，并且向前方和快相方向注視時眼震明顯前庭性眼震多為Ⅰ、Ⅱ度眼震第五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六無節(jié)律性擺動性眼震為眼球的不規(guī)則擺動或游動，無快慢相之分，多見于先天性眼性眼震隱性眼震指一眼被遮蓋僅用單眼注視時出現(xiàn)的眼震，眼震慢相朝向內(nèi)眥，改為雙眼注視時眼震消失小腦疾病的眼震亦可為鐘擺樣或水平型、旋轉(zhuǎn)型眼震多發(fā)性硬化者可出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性眼震，雙眼眼震的振幅不一致蹺蹺板型眼震在臨床較為少見，其眼震特點是垂直旋轉(zhuǎn)型眼震，兩眼上下交替垂直升降，蝶鞍腫瘤者可有該眼震聚合型眼震是指雙眼快相同時向中線聚合，而反之，快相同時朝向外眥的眼震被稱為分離型眼震（核間性眼肌麻痹，內(nèi)側(cè)縱束），均由中樞性疾病引發(fā)過度偏離中線可誘發(fā)眼肌極位性眼震或稱末位性眼震。第六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六前庭系統(tǒng)受生理或病理性刺激所引起的眼震稱前庭性眼震。小腦和顱后窩病變、眼球與眼外肌及其運動核的病變也可引起眼震，分別稱中樞性眼震和眼性眼震前庭性眼震特點：①眼震只出現(xiàn)于眩暈的高潮；②為時多較短暫；③有快慢相之分；④雙眼一致，方向固定；⑤向快相側(cè)視時眼震加強，向慢相側(cè)視睦眼震減弱。前庭性眼震的類型決定于受刺激的半規(guī)管，眼球在受刺激的法規(guī)管所圍成的面上運動，因而出現(xiàn)水平型、旋轉(zhuǎn)型、垂直型和混合型眼震。外周前庭病變引起的眼震多以水平型為主，這可能由于人類多在平面上活動，水平半規(guī)管占優(yōu)勢有關(guān)，如出現(xiàn)垂直型眼震則應(yīng)考慮中樞病變引起。眼性眼震往往不伴眩暈；中樞性眼震振幅粗大，方向不固定，可呈凝視眼震第七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六外周性眼震導(dǎo)致了正常耳一側(cè)的眼震并且在向正常耳側(cè)凝視時加重，以中頻（10-100跳/min）、小幅度（<5o）眼震最為多見外周眼震的方向可能是水平和旋轉(zhuǎn)的，但絕不是垂直的。耳受損時，眼震凝視時可被抑制或被固定弱光可有助于發(fā)現(xiàn)由于損傷固定的外周性眼震第八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六中樞性眼震可隨體位改變方向并很難被抑制。眼震常合并其它癥狀。中樞性眼震的方向通常是垂直的并且可能由藥物如苯妥英，巴比妥，酒精和鹽酸苯環(huán)已哌啶引起巴比妥同時也是常用的抗眩暈藥！第十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六缺乏自發(fā)眼震，試用Hallpike(Nylen-Barany)試驗。這種手法是通過快速改變病人的體位即從坐位到他的頭部伸出于床邊外的仰臥位，觀察20秒并記錄眼震方向。將這一過程在頭部處于正位和轉(zhuǎn)向其它方向重復(fù)3次。外周性眼震表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)，有潛伏期，持續(xù)時間短暫和易疲勞第十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六命體征：做直立性血壓變化試驗，準(zhǔn)確測量雙側(cè)臂血壓（收縮壓差>20mmHg可能存在鎖骨下靜脈盜血綜合癥或主動脈夾層瘤）。心血管系統(tǒng)：聽診心律失常，瓣膜性疾病的證據(jù)和雜音。在外周性眩暈方面，沒有實驗方法可以立即采用。聽力檢查和眼震電圖描記法可被醫(yī)生用于隨訪。全血細(xì)胞計數(shù)：貧血或白細(xì)胞增多（提示感染）。血糖：低血糖。心電圖：描記典型的心律失常。放射學(xué)：當(dāng)懷疑有中樞性眩暈時，應(yīng)急查頭顱CT或MRI。WDRL：僅在反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜病例中，梅毒血清學(xué)檢查才有助于診斷第十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六真性眩暈Vertigo有明顯的自身或他物旋轉(zhuǎn)感或傾倒感，呈陣發(fā)性，伴有眼震、平衡失調(diào)（指物偏斜、站立不穩(wěn)或傾倒）和植物神經(jīng)癥狀（面色蒼白、惡心、出汗、血壓脈搏改變等）“假性眩暈”（昏暈）為自身或外物的晃動不穩(wěn)感，外物紛雜時癥狀加重第十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六真性眩暈的鑒別診斷前庭外周性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈特點真性。前庭（眩暈）和耳蝸（耳鳴）癥狀相平行。多起病急、眩暈重。假性或真性。常僅有眩暈而不伴耳鳴植物神經(jīng)癥狀明顯。與眼震成正比較少或不顯與眼震不成正比眼球震顫雙側(cè)多水平旋轉(zhuǎn)性，于眩暈程度一致絕無垂直型的可能是單側(cè)常為單一水平性，旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在。神經(jīng)系統(tǒng)體征無，或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時有相應(yīng)體征有腦干、小腦及頂顳葉損害體征經(jīng)常伴有相鄰顱神經(jīng)的異常前庭功能試驗減弱、消失、偶過敏可正常，或呈分離現(xiàn)象發(fā)生頻率陣發(fā)性易疲勞潛伏期短（3~20秒）可能是經(jīng)常性不易疲勞潛伏期短長第十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六前庭周圍性眩暈

均為真性眩暈，一般均有眼震和前庭功能改變第十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六耳源性眩暈除眩暈、眼震和前庭功能改變外，伴有耳鳴和聽力減退，多為單側(cè)性。無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。第十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六美尼爾病發(fā)作性劇烈眩暈，伴耳鳴、耳聾，每次發(fā)作持續(xù)20分鐘以上，至少發(fā)作2次。耳鳴和聽力減退呈波動性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作愈多恢復(fù)愈差（偶有一次發(fā)作后幾成全聾者）聽力檢查和重振試驗有典型異常發(fā)現(xiàn)。至少有一次可查到聽力學(xué)改變，伴有耳鳴及耳滿塞感分期不是以眩暈發(fā)作頻率，而是以聽力級為基礎(chǔ)的。聽力級取0.5kHz,1kHz,2k和3kHz的均值，以6個月內(nèi)最差的一次電測聽為準(zhǔn)。第一期為≤25dB，第二期為26-40dB,第三期為41-70dB,第4期為〉70dB第十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六急性迷路炎急性迷路炎：見于中耳炎或迷路手術(shù)后。鼓膜穿孔后癥狀加重第十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六良性陣發(fā)性位置性眩暈壺腹嵴頂耳石癥(Cupulalithiasis)，40～60歲成人，女性多見某一頭位誘發(fā)的短暫（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）突發(fā)性眩暈和眼震，病程為數(shù)小時或數(shù)天。從頭位到位置眩暈發(fā)作和眼震出現(xiàn)有數(shù)秒鐘得潛伏期?？砂橛袗盒摹I吐，但一般無聽力障礙和耳鳴。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。緩解期可無任何不適。第二十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第二十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六頭位性眼震檢查令患者坐床上，先仰臥垂頭位，觀察10秒無眩暈及眼震后，令坐起再觀察10秒，再令頭側(cè)向一方仰臥，觀察10秒，再仰臥垂頭向另一方，觀察10秒，每次變動體位、坐起及躺倒均應(yīng)在3秒鐘內(nèi)完成，如在某體位時出現(xiàn)眼震，應(yīng)持續(xù)觀察30秒，如眼震持續(xù)不消失即為試驗陽性。例如右耳向下時旋轉(zhuǎn)眼震向右，眼向左側(cè)凝視則出現(xiàn)垂直性眼震反復(fù)試驗均為陽性，稱為非疲勞型；反之，反復(fù)測試不再出現(xiàn)眼震，稱為疲勞型。在不同頭位出現(xiàn)的眼震方向不變稱為定向型；如出現(xiàn)不同方向的眼震則稱為變向型。凡眼震在單向頭位出現(xiàn)，持續(xù)時間較短，有潛伏期，定向型有疲勞反應(yīng)者，多是周圍性病變；反之多屬中樞性病變。視跟蹤及視動等其他試驗一般均正常。第二十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六改良Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練大多數(shù)前庭功能有問題的患者都可采用Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容從簡單的眼動到復(fù)雜的扔球等，持之以恒的認(rèn)真訓(xùn)練可以加快功能的恢復(fù)。練習(xí)時最好有專業(yè)人員進行監(jiān)督和指導(dǎo)，單獨訓(xùn)練時，患者應(yīng)有家屬陪同，家屬還需同時學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法第二十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Epley手法患者由坐位迅速變?yōu)槠脚P位，頭稍伸出床沿做半懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度，使患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90度使健耳向下，保持這個頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中并含胸低頭。每個位置待眩暈消失再到下一位置。

Semont手法患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，保持一段時間，然后起來到坐位，再向反方向做Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向?qū)?cè)重復(fù)以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療滾木練習(xí)（Logrollexercise）主要用于外半規(guī)管BPPV?；颊呦蚧级鷤?cè)臥—>仰臥位—>向健耳側(cè)臥位—>成脆姿，雙耳放膝蓋兩邊，頭前傾，保持30秒到一分鐘。每天做一到兩次，堅持一周。如果無法確定哪側(cè)受累，則可隔一周朝相反方向做一次第二十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六臥位（1）眼動，先慢后快。a.先上、后下b.左、右運動c.由遠(yuǎn)及近注視手指

（2）頭動，先慢后快，然后閉眼。a.前屈、后伸b.左右轉(zhuǎn)頭坐位（1）眼動與頭動（同上）

（2）聳肩與轉(zhuǎn)肩

（3）前屈拾物站立（1）眼動，頭動，肩動（同上）

（2）睜眼與閉眼，從坐位到站位

（3）手間傳球（動作要在眼水平以上）

（4）膝以下手間傳球

（5）從坐位到站位，同時轉(zhuǎn)身提高姿態(tài)穩(wěn)定能力的訓(xùn)練第二十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六暈動病

感覺矛盾沖突學(xué)說此學(xué)說認(rèn)為：各種視覺信息，有些是畸變的空間定位信息，與前庭系統(tǒng)中前庭末梢、橋腦、小腦、皮層等神經(jīng)核團區(qū)的原有模式相矛盾而產(chǎn)生沖突的結(jié)果。這些信息的矛盾沖突，通常發(fā)生于視覺與前庭系之間，但也可發(fā)生于前庭末梢中的半規(guī)管與耳石器，前庭系與本體感覺之間的矛盾沖突，當(dāng)然，也與平衡三系統(tǒng)傳入信息，與不同平面的前庭中樞的相互作用不相協(xié)調(diào)或抑制作用減弱有關(guān)。感覺系統(tǒng)所感知的定向信息之間，以及與之間是否出現(xiàn)矛盾與沖突，與中樞原來存在信息編碼的預(yù)定的定向信息是否一致有關(guān)。也就是預(yù)定的定向信息與實際的定向信息二者間矛盾的結(jié)果，當(dāng)矛盾僅為一時性的，可由在反射進行適應(yīng)，如持續(xù)發(fā)生，即發(fā)生運動病。其發(fā)生是由于前庭一小腦相作用減弱所致，由于小腦的抑制能力減弱，客觀物體運動時，視覺得到的是畸變的空間定位信息，由于小腦對傳入的不正常信息的抑制能力減弱故暈動病發(fā)生。第二十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)耳損傷。外淋巴廔管：因用力運動或中耳壓力急劇變化造成了內(nèi)耳外淋巴液漏至中耳腔，有潛沉頭暈感、聽力喪失、耳鳴鼓膜內(nèi)陷或受壓耳垢第二十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六前庭神經(jīng)病變藥物中毒。小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎。前庭神經(jīng)外傷前庭出血，但少見。耳性梅毒第二十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六耳乳突炎Otomastoiditis急、慢性的雙側(cè)顳葉的感染會引起兩類迷路炎。在嚴(yán)重的迷路炎時，細(xì)菌毒素、化學(xué)產(chǎn)物侵犯內(nèi)耳；在化膿性迷路炎時，細(xì)菌本身就直接侵襲內(nèi)耳。嚴(yán)重的迷路炎通常產(chǎn)生微小而敏感的癥狀，如隱匿的高頻感覺神經(jīng)性耳聾。細(xì)菌性迷路炎通常有嚴(yán)重的聽力和前庭功能喪失并伴永久的后遺癥?？焖俚卦\斷和有效的治療可以預(yù)防感染從顳骨擴散，不然會引起腦膜炎和腦膿腫，這些并發(fā)癥可以是直接由內(nèi)耳炎、乳突炎、慢性耳乳突炎伴隨膽脂瘤形成及骨質(zhì)破壞引起。任何有慢性耳部感染的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的耳痛、乳突痛或頭痛時，盡管在使用抗生素中，仍舊需要進行檢查其是否有顱內(nèi)感染。局灶的神經(jīng)系統(tǒng)體征往往在病程的晚期才會出現(xiàn)第二十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六前庭神經(jīng)炎或Scarpa神經(jīng)節(jié)炎

多發(fā)于中年人。突發(fā)性眩暈，常伴有惡心、嘔吐。持續(xù)數(shù)天后逐漸減輕，通常不伴耳鳴或聽力障礙。常在上呼吸道或消化道感染后發(fā)病，或有頭部慢性感染灶。有時呈小流行，數(shù)目自愈，且少有復(fù)發(fā)第三十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Cogan’ssyndrome內(nèi)耳受累加上間質(zhì)性角膜潰瘍大多數(shù)病人首發(fā)癥狀是眩暈伴隨波動性耳聾、耳內(nèi)受壓感和耳鳴，類似美尼爾綜合征。但是不象美尼爾綜合征那樣在幾周到數(shù)月里快速進展影響另一只耳朵，很少病人呈緩慢、進行性的雙側(cè)感覺神經(jīng)性耳聾伴進行性前庭功能喪失對免疫抑制性類固醇激素（強的松60-100mg、地塞米松12-16mg/十天）有較好效果支持這一診斷第三十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六突發(fā)性聾伴眩暈突然耳堵、耳鳴，聽力下降很快，數(shù)小時至十多小時后發(fā)作眩暈，程度輕重不一，但無反復(fù)發(fā)作的特點第三十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)聽道耳硬化癥硬化病灶發(fā)生在內(nèi)聽道，形成內(nèi)聽道環(huán)形狹窄，壓迫到神經(jīng)血管，也可引起反復(fù)發(fā)作眩暈和聽力逐漸下降，由于少見往往誤診為梅尼埃病。聽力檢測呈蝸后病變，顳骨CT可以幫助鑒別第三十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六大前庭導(dǎo)水管綜合征

LargeVestibularAqueductSyndrome,LVAS先天性前庭導(dǎo)水管發(fā)育不全，多為雙側(cè)，在嬰幼兒時期癥狀明顯，也呈波動性聽力下降和反復(fù)眩暈，有部分患兒就診時已呈深度聾或全聾，由于小兒對癥狀描述不清楚或根本不能表達，易于誤診以漸進性波動性聽力下降為主的先天性內(nèi)耳畸形性聽力障礙，可同時伴有反復(fù)發(fā)作的耳鳴或眩暈等聽力檢查通常表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾，也有少部分患者表現(xiàn)為混合性耳聾前庭水管擴大而耳蝸水管正常時，頭部的創(chuàng)傷可造成腦脊液壓力波動，腦脊液壓力的快速波動經(jīng)明顯擴大的前庭水管傳到內(nèi)耳，造成耳蝸內(nèi)部瞬間壓力不平衡，并由此損傷膜迷路或引起耳蝸瘺管。另一個重要的致病原因是，當(dāng)前庭水管擴大時，可能存在于內(nèi)淋巴囊內(nèi)的液體返流導(dǎo)致耳蝸受損的問題。第三十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Perilymphfistula外淋巴漏常是迷路內(nèi)襯的破裂，通常發(fā)生在卵圓窗或圓窗處。原因很明顯是因為耳容器的破裂或外傷、手術(shù)和感染引起的膜迷路撕裂，但是自發(fā)性的外淋巴漏很難解釋。由于鼻部暴力撞擊、打噴嚏、耳氣壓傷或腦脊液壓力突然增加（因咳嗽、抬舉重物等）引起中耳壓力突然的上升或下降，均能引起圓窗的破裂。外淋巴漏可能與中耳的發(fā)育異常有關(guān)（如鐙骨板缺如等鐙骨畸形）第三十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六迷路震蕩LabyrinthineConcussion不導(dǎo)致骨折的沖擊更易引起迷路損害，因為骨折時具有破壞性的沖擊力被分解吸收了。缺乏腦干癥狀、外傷后很快緩解等支持病變在周圍。對前庭抑制的藥物治療僅局限于嚴(yán)重眩暈的最初幾日，前庭康復(fù)鍛煉應(yīng)在急性眩暈、惡心嘔吐消退后盡快開始第三十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六中樞性眩暈?zāi)X干、小腦或頂顳葉第三十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六腦血管?。貉炌瑫r伴有閃輝、復(fù)視、視物變形、顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝倒等其他VB-TIA癥狀。占位性病變：上述部位的腫瘤、膿腫、結(jié)核瘤、寄生蟲等，也可引起眩暈變性和脫髓鞘疾?。喝缪铀杩斩窗Y、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟失調(diào)等炎癥：如腦干腦炎第三十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六迷路、腦干和小腦的梗塞

InfarctionofLabyrinth、brainstemandcerebellum內(nèi)耳、腦干和小腦的血供來源于椎基底動脈系統(tǒng)。小腦前下、后下和小腦上動脈區(qū)域的缺血均可導(dǎo)致眩暈。大多數(shù)影響內(nèi)耳和腦干的梗塞是由于小腦后或前動脈近端的動脈內(nèi)血栓形成，而孤立的小腦梗塞通常是由于起源于心臟或近端大血管的栓子的栓塞引起的。任意一側(cè)小腦下動脈的阻塞常由于對側(cè)豐富的側(cè)枝循環(huán)而使小腦不受累。內(nèi)耳的血供有內(nèi)聽動脈供應(yīng)，它是小腦前下動脈的分支，供應(yīng)第VIII對顱神經(jīng)，然后分兩支供應(yīng)聽迷路和前庭迷路。內(nèi)耳梗塞的病人常突發(fā)一側(cè)耳聾或眩暈，特別是當(dāng)他有TIA和中風(fēng)，血管粥樣硬化病史時。迷路梗塞時常還伴隨腦干和小腦梗塞的癥狀和體征第三十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六血管性眩暈多發(fā)生于老年人，因前庭系統(tǒng)供血不足所致。眩暈可伴有耳鳴、耳聾、視覺癥狀、肢體麻痹、構(gòu)音困難。CT、MRI、TCD檢查可發(fā)現(xiàn)腦供血不足等異常反復(fù)發(fā)作性眩暈常為突然的、短暫的，是迷路及其中樞聯(lián)系的靜態(tài)神經(jīng)元活性的可逆的異常之后有恢復(fù)到正常的或接近正常的水平。如此發(fā)作經(jīng)歷數(shù)分鐘到數(shù)小時甚至幾天，最終結(jié)束發(fā)作，而不是向持續(xù)性眩暈?zāi)菢油ㄟ^代償機制，它是通過正常神經(jīng)元活性的復(fù)位。眩暈發(fā)作所持續(xù)的時間是病史中最關(guān)鍵的。血管性眩暈（如TIA）典型的持續(xù)幾分鐘，而周圍性內(nèi)耳病變持續(xù)幾小時。如果體檢時發(fā)現(xiàn)局灶神經(jīng)體征，那必須做影像學(xué)檢查。必須牢記椎基底供血不足常在發(fā)作間期可以完全正常、沒有神經(jīng)系統(tǒng)體征。電測聽及眼震圖可以區(qū)分周圍性還是中樞性，對反復(fù)發(fā)作的懷疑周圍性的病變更加有用。血液學(xué)檢查可以排除自身免疫問題以及梅毒性迷路炎第四十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六迷路卒中

labyrinthineapoplexy內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽力障礙第四十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六頸源性眩暈發(fā)病年齡多在40歲以上。反復(fù)發(fā)作與頸部運動有關(guān)，眩暈可伴有耳鳴、耳痛、頭痛、視覺癥狀、頸神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，少數(shù)病人發(fā)作時出現(xiàn)意識障礙。前庭功能、頸椎X線，TCD檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎病變或椎-基底動脈供血不足第四十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六偏頭痛（Migraine）眩暈可能在25%的偏頭痛病人中發(fā)生。眩暈的持續(xù)時間從數(shù)分鐘到數(shù)小時，可能不與頭痛同時出現(xiàn)偏頭痛伴眩暈的機制還不是很清楚，但是血管收縮影響到內(nèi)聽動脈是可能的偏癱型偏頭痛，一種不常見的常染色體顯性遺傳疾病，鈣通道的基因突變。有大于50%受累的成員符合基底動脈偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這提示兩種疾病之間可能有共同的遺傳基礎(chǔ)。

第四十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六基底動脈性偏頭痛好發(fā)于年青女性，與遺傳及月經(jīng)周期有關(guān)的疾病，肇因為基底動脈之不正常痙攣所致。病人會有眩暈、耳鳴、后枕頭痛，嚴(yán)重者有說話不清、步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊之情形。治療以鈣離子阻斷藥配合飲食避免含酪胺酸之食物，如蕃茄、乳酪、巧克力、披薩等，以免過多之酪胺酸轉(zhuǎn)變成多巴胺，造成基底動脈進一步攣縮第四十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六腦橋角占位病變期可無其他神經(jīng)系癥狀，僅一側(cè)耳鳴，聽力下降以高頻為主。反復(fù)頻繁發(fā)作眩暈或有持續(xù)性頭暈陣發(fā)出現(xiàn)可有短暫的步態(tài)不穩(wěn)現(xiàn)象期即可有患側(cè)前庭功能明顯減退腦干受壓可出現(xiàn)垂直型自發(fā)性眼震，誘發(fā)性眼震可出現(xiàn)錯性和錯向反應(yīng)如腫物增大可將腦干壓向?qū)?cè)。誘發(fā)性眼震可出現(xiàn)錯性和錯向反應(yīng)

第四十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Wallenberg綜合征Wallenberg綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征,系因一側(cè)椎動脈或其主要分支后下小腦動脈閉塞,引起延髓背外部缺血梗死的一種急性腦血管病多在睡眠等安靜、休息狀態(tài)中急性起病劇烈眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、傾倒等前庭核急性受損癥狀（舌咽、迷走神經(jīng)受損）；伴聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失（繩狀體受損）病灶側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)（三叉神經(jīng)脊髓束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的側(cè)脊髓丘腦束受損）病灶側(cè)面部和對側(cè)枕頸部以下痛覺減退或消失（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的間腦脊髓束受損）Horner征同側(cè)肢體喪失痛覺，面部喪失溫度覺，同時對側(cè)肢體喪失溫度覺，面部喪失痛覺，向患側(cè)摔倒頭部磁共振成像(MRI)檢查可顯示延髓背外側(cè)的缺血梗死病灶，并可與腦干部位的局限性腦出血、感染和腫瘤等鑒別，腦脊液檢查多正常第四十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六小腦中線的腫瘤早期可以反復(fù)發(fā)作眩暈為主訴，在短期內(nèi)小腦體征也可不明顯，但眩暈無明顯的緩解期，僅有輕重之別，一般也無聽覺癥狀，可有持續(xù)時間較長的自發(fā)性眼震，方向不固定，長時期的步態(tài)不穩(wěn)，小腦體征在隨診過程中可逐漸明顯第四十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六假性眩暈第四十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六眼源性眩暈一般為假性眩暈（視動性眩暈例外），在注視外物時加重，閉眼或閉一眼后癥狀消失（先天性眼震例外），無前庭型眼震眼性眩暈可以是生理現(xiàn)象，也可以是病理性的。如在列車上長時間盯住窗外的景色，可以出現(xiàn)眩暈及鐵路性眼震；在高橋上俯視腳下急逝的流水，會感到自身反向移動和眩暈。這些都是視覺和視動刺激誘發(fā)的生理性眩暈，脫離環(huán)境癥狀就會消失。眼睛的疾病，如急性眼肌麻痹可以出現(xiàn)復(fù)視和眩暈第四十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六本體感覺性眩暈假性眩暈，伴有肢體深感覺減退，感覺性共濟失調(diào)和肌張力減退姿勢感覺性眩暈，見于脊髓空洞癥、梅毒患者因深感覺障礙和運動失調(diào)而引起的眩暈?zāi)c道蛔蟲癥和妊娠后期所發(fā)生的眩暈第五十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六全身疾患引起的眩暈精神性眩暈，過度通氣有眩暈癥狀的疾病，如Maldedebarquement綜合征(MaldedebarquementSyndrome，MDDS)、小腦退化、進行性核上性麻痹（如帕金森?。?、先天性運動不耐受，鎖骨下動脈竊血綜合癥、多發(fā)硬化、偏頭痛、腫瘤、復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作、Ramsey-Hunt綜合癥和頸扭傷嚴(yán)重高血壓（舒張壓大于120mmHg）可能引起血管痙攣，導(dǎo)致迷路血流量減少，進而引起痙攣。第五十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六中樞性位置眩暈常見于大腦第四腦室腫瘤及血管病變，可有頭痛、惡心、嘔吐及其他陽性神經(jīng)體征。常有自發(fā)性眼震，體位測試眼震持續(xù)在30秒以上，無潛伏期，無疲勞，CT及MRI可進一步確診第五十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六特異性治療直接治療原發(fā)疾病可以消除眩暈。美尼爾綜合征的治療要限制鹽的攝入（每天1-2克）、利尿劑（雙氫克尿噻、乙酰唑胺）、外科治療。對偏頭痛，只要是倍他阻滯劑（普萘洛爾120-240mg/天）、鈣離子阻滯劑（維拉帕米120-240mg/天）、三環(huán)類抗抑郁藥（去甲替林70-100mg/天）。對椎基底供血不足，可以用抗血小板聚集藥（阿斯匹林75-330mg/天）或Ticlid（500mg/天），如癥狀嚴(yán)重并進展可用抗凝治療第五十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六共性的治療抗膽堿能藥物最有效，中樞性和周圍性阻斷乙酰膽堿的功能，降低副交感神經(jīng)的張力。通過使交感和副交感神經(jīng)張力達到新的平衡，而起到止暈作用東莨菪堿抗眩暈作用最強，而副作用較小，一次用量以0.6mg為宜抗組胺類藥物，治療迷路性眩暈的標(biāo)準(zhǔn)對癥藥物。其抗眩暈機理可能是通過與效應(yīng)細(xì)胞中“感受器部位”競爭性結(jié)合，使此種感受器對組胺不起反應(yīng)；或通過對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿的拮抗作用口服1h后起作用，4～6h作用漸減弱。此類藥物有鎮(zhèn)靜的副作用。在妊娠3月以內(nèi)孕婦用后，可能有致畸胎作用。但苯丙胺與東莨菪堿合用無此副作用，可用于早期孕婦。在治療眩暈中，有用的藥物有下列三組：①乙烯醇胺組：乘暈寧和苯海拉明；②哌嗪組：Cycline，氯苯甲嗪，氯苯丁嗪；③吩噻嗪組：非那更，奮乃靜，三氟拉嗪第五十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六舒必利Sulpiride25mg，每天3次，提高前庭感受閾值對周圍性和中樞性眩暈均有效氟芬合劑，氟哌啶Droperidol芬太尼Fentanyl50:1難治性眩暈，對前庭有完全性、暫時性抑制作用，靜脈注射，一次不超過2ml。一般于靜脈注射后1～10min內(nèi)，眼球震顫消失，周圍性眩暈作用較好且持久（大于170min），對中樞性眩暈作用較差且短暫（短于90min）。副作用不常見，主要有暈厥，疲勞感，可伴短時期的睡眠；未見到有呼吸抑制、心動過緩和錐體外系等副作用。有人主張應(yīng)緩慢靜脈注射，最好事先作好輔助呼吸的準(zhǔn)備第五十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六滅吐靈有解痙、鎮(zhèn)吐作用?？赏ㄟ^周圍（自胃和十二指腸到嘔吐中樞的傳入沖動減少）和中樞（抑制嘔吐中樞）作用腎上腺皮質(zhì)類固醇于美尼爾綜合征急性發(fā)作期可用β-氟美松2～3mg分3～4次服用醋氮酰胺等其他抗水腫藥血管擴張劑，碳酸氫鈉靜脈滴注，對眼球震顫雖無明顯抑制作用，但能減輕惡心、嘔吐等植物神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)。用250～500ml靜脈滴注維生素類第五十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六眩暈癥狀嚴(yán)重，口服藥物或支持療法不能起效，可用安定5~10mg靜脈途徑用藥，可達到安全、有效的目的。有使用鏈霉素肌肉注射來減弱前庭功能以控制眩暈，劑量為每日1g，連續(xù)0~15天。使用時每周二次作轉(zhuǎn)椅試驗和電測聽來監(jiān)控。當(dāng)轉(zhuǎn)椅試驗的前庭～眼反射強度下降50%，用藥應(yīng)停止，以防止發(fā)生振動幻覺和雙側(cè)前庭功能短缺的Dandy綜合征。這種治療又稱"滴定法"第五十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六前庭習(xí)服habituation前庭反應(yīng)的正常值范圍較大，同一個體在不同情況下對同等量刺激的反應(yīng)可以不同。通常在饑餓、疲勞、失眠、衰弱等情況下，前庭反應(yīng)較大；而身體健康并經(jīng)常鍛煉的人前庭反應(yīng)較小前庭系統(tǒng)的穩(wěn)定性可通過適當(dāng)鍛煉而得到逐漸加強，使外界刺激所引起的不適反應(yīng)減少，但感覺功能及其保護性反應(yīng)不減弱第五十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六藥物治療2年以上仍無效者，主要適用于周圍性眩暈，如美尼爾綜合征等。一、破壞性手術(shù)；該類手術(shù)通過完全消除前庭和耳蝸功能來達到控制眩暈的目的，其中以迷路切除術(shù)為代表。二、半破壞性手術(shù)；該類手術(shù)通常消除前庭功能，而并不破壞耳蝸功能，前庭神經(jīng)切斷術(shù)為其代表性手術(shù)三、功能保全性手術(shù)，如后半規(guī)管阻塞手術(shù)治療難治性位置性眩暈。臨床上依據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)第五十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六眩暈的評定用治療后2年的最后半年每月平均眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前半年每月平均發(fā)作次數(shù)進行比較，

治療后每月發(fā)作次數(shù)即分值=

-----------------------

×100

治療前每月發(fā)作次數(shù)第六十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六按所得分值可分5級A,0（完全控制，不可理解為“治愈”）B,1~40（基本控制）C,41~80（部分控制）D,81~120（未控制）E,〉120（加重）第六十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六附錄1前庭功能檢查眼震檢查方法前庭系統(tǒng)受到病理性刺激所引起的眼震被稱之為自發(fā)性眼震，而自發(fā)性眼震多屬病態(tài)表現(xiàn)，前庭系統(tǒng)疾病所引發(fā)的眼震多表現(xiàn)為水平旋轉(zhuǎn)性的節(jié)律性眼震，

通常在自然光線下采取肉眼觀測法。檢查者與患者面對面而坐，以檢查者食指為示指，令患者注視。指端距雙眼距離應(yīng)為30-60cm，示指應(yīng)先引導(dǎo)患者直視，隨后分別向左、右、上、下和左上、右上的斜角方向注視。注意勿將患者視線引致45°以外第六十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六平衡功能檢查

Romberg試驗閉目直立、雙足并攏、雙手相互扣緊放置于胸前并向兩側(cè)拉緊或雙臂向前平伸，觀察其站立時的穩(wěn)定程度。由于迷路病變者于傾倒發(fā)生之前有短暫的潛伏期，因此檢查所用時間不得少于60s迷路病變者多向前庭功能減弱的眼震慢相一側(cè)傾倒，傾倒方向可隨頭位改變；小腦病變者自發(fā)性傾倒方向始終朝向患側(cè)或向后傾倒，并且傾倒方向不受頭部位置的影響；脊髓癆患者的傾倒方向亦不受頭位影響，但其傾倒的特點為無固定方向的晃動，并以腿部的晃動為主。因此手扶外物（如樹干、墻壁等）可以站立，眩暈時則不能如此第六十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Mann試驗

此試驗實際為Romberg試驗的一種加強試驗，該試驗對肌張力的改變較前者更為敏感，因此在臨床應(yīng)用普遍。檢查時受檢者閉目站立，雙足前后踵趾相連，迷路病變者左右搖晃不定或向前庭功能減弱一側(cè)傾倒第六十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六past-pointing過指試驗查者與被檢查者面對而坐，將手臂伸出，雙手握拳，食指向前伸直，令檢查者與被檢查者平伸的指尖相互接觸，隨后讓被檢者將前臂垂直上舉之后迅速放下，食指尖再次與檢查者相觸，先睜眼反復(fù)重復(fù)幾次，直至被檢者學(xué)會，再讓其閉眼反復(fù)重復(fù)數(shù)次，本測試即可兩臂分別依次進行，亦可雙臂同時操作。雙臂同時測試要求檢查者與被檢查者雙手食指尖接觸之后將雙臂快速上舉，放下時雙手食指尖再次與檢查者雙示指同時接觸并反復(fù)重復(fù)幾次。測試動作要迅速，當(dāng)過指出現(xiàn)時檢查者應(yīng)以雙示指輕輕接住受檢者的示指，以防受檢者因受到暗示而有意矯正過指。此外還應(yīng)保持肩及上臂和肘部關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，才可避免過度內(nèi)收和外展的過指體征出現(xiàn)。正常人在睜閉眼狀態(tài)下均無過指現(xiàn)象，單側(cè)迷路病變患者表現(xiàn)為睜眼時無過指，閉眼時雙手均向前庭功能較低一側(cè)過指，而小腦病變者的過指僅表現(xiàn)為一側(cè)手臂的偏移第六十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六書寫試驗

受檢查者端坐于桌前，身體不與周圍物體接觸，左手放置于膝上，右手懸腕執(zhí)筆，在預(yù)先鋪好紙張的桌面上從上至下書寫文字或符號，每個字大小為3~5cm2,縱向長度大約15~20cm,先睜眼直寫一行,再閉眼縱寫一列,以二行文字左右偏斜<10°為正常，>10°則應(yīng)考慮前庭功能異常。外周病變中約65.4%書寫結(jié)果為異常,字偏向患側(cè)，即前庭功能低下或眼震慢相一側(cè)偏斜第六十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六踏步試驗

受檢者閉目站立于直徑分別為0.5、1.0、1.5m的三個同心圓的中央，雙臂向前平伸，在1分鐘時間內(nèi)原地踏步50～100步，注意觀察受檢者踏步結(jié)束時的位置、偏離圓心的距離以及偏斜的角度。視身體旋轉(zhuǎn)>30o及向前、后位移超過1m為異常第六十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六行走試驗

蒙住受檢者雙眼,令其先前行5步,再后退5步,依照此順序反復(fù)重復(fù)5次,結(jié)束時測量起點與終點之間的角度偏離差,如偏差>90°則表明雙側(cè)半規(guī)管功能不對稱第六十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六posturography姿勢描記法（PSG）（重心移動描記）姿勢描記儀由靜態(tài)傳感平臺，X—Y記錄儀和信號處理微機三部分組成。測試時壓力平板的壓力靜態(tài)傳感器可記錄人體站立時重心移動的軌跡，并將其數(shù)據(jù)采集后經(jīng)處理獲得每瞬間重心投影點與平臺中心的距離參數(shù)，繪出重心移動軌跡的圖形檢查時受檢者赤足站立于平臺上，雙眼目視前方，兩臂自然下垂,睜眼及閉眼各測60s,測試內(nèi)容主要為人體重心晃動位移曲線的圖形、軌跡長度、面積及速度。人體重心晃動軌跡可分為中心型、前后型、左右型、多中心型和彌散型五種基本類型正常人重心晃動軌跡的總長度較為恒定，但面積大小參差不齊，圖形的形態(tài)是以中心型為主，彌散型次之。前庭系病變者的測試結(jié)果大于正常值，中樞性病變的數(shù)值皆大于外周性病變者。目前此項檢測指標(biāo)有利于外周性眩暈和中樞性眩暈的診斷與鑒別，但不可單獨以此作為定量的指標(biāo)，必須結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進行綜合分析第六十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六冷熱試驗Hallpike氏冷熱試驗法：本檢測方法臨床最為常用。受試者取仰臥位，頭下部墊一木制斜板枕，該板與水平面呈30°角使水平半規(guī)管始終保持于垂直位。將高于和低于體溫7℃，即44℃和30℃的冷熱水分別儲存于保溫箱內(nèi)，保溫箱高于被檢者頭部約60cm，箱底接管及內(nèi)徑為4mm的橄欖頭，40s內(nèi)完成注水，注入量約250~500ml時，令其睜眼直視前方，記錄從注水開始直至眼震完全消失的時間，根據(jù)先熱水后冷水，先右耳后左耳的順序，雙耳各經(jīng)冷熱水灌注一次，總共四次，按照圖中描繪方法將每次檢查結(jié)果標(biāo)入圖內(nèi)，圖中左1右2分別代表左、右側(cè)耳30℃冷水刺激，誘發(fā)眼震的方向與刺激側(cè)別相反；左3右4分別代表左右側(cè)耳44℃熱水刺激，所誘發(fā)的眼震方向與刺激側(cè)別一致；。正常值：30℃反應(yīng)時間約為2’44℃反應(yīng)時間約為1’40第七十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六冷熱試驗結(jié)果分析：

半規(guī)管輕癱（canal

paresis，CP）：正常人接受左右耳冷熱刺激時眼震的總時值應(yīng)大致相等，如雙耳冷熱反應(yīng)總時值相差>40s，則表明總時值小的一側(cè)半規(guī)管輕癱，該側(cè)有前庭周圍性病變存在。雙側(cè)半規(guī)管麻痹者雖總時值相等，但兩側(cè)均有明顯縮短或無眼震反應(yīng)。

優(yōu)勢偏向（directionnalpreponderance，DP）：正常情況下，向左側(cè)方向的眼震與向右側(cè)方向眼震反應(yīng)參數(shù)的總和應(yīng)基本相等，如差別超過40s則表明向總時值大一側(cè)的優(yōu)勢偏向，其