口組病第9章齲病全面

第九章齲病當(dāng)前第1頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)健康牙齒當(dāng)前第2頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙齒的組織結(jié)構(gòu)牙體硬組織牙釉質(zhì)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)

軟組織牙髓當(dāng)前第3頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)齲齒是什么樣的？當(dāng)前第4頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)齲病的結(jié)局--牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。當(dāng)前第5頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)掌握：

1、齲病發(fā)生發(fā)展的過程及結(jié)局2、釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、和牙骨質(zhì)的病理改變3、菌斑的形成過程以及與齲病發(fā)生的關(guān)系。熟悉：三聯(lián)因素學(xué)說的具體內(nèi)容。了解：齲病病因其他學(xué)說的重要內(nèi)容當(dāng)前第6頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)一、概述二、齲的發(fā)病機(jī)制及病因三、齲的組織病理學(xué)改變當(dāng)前第7頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

概述當(dāng)前第8頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)齲?。╠entalcaries）

在以細(xì)菌為主的多因素作用下,牙無機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解,導(dǎo)致牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種感染性疾病。（祖國醫(yī)學(xué)稱為蛀牙）什么是齲病？當(dāng)前第9頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

牙齒硬組織在色（白堊色、黃褐色、黑褐色）、形（缺損成洞）、質(zhì)（疏松軟化）3方面均發(fā)生變化。好發(fā)部位，點(diǎn)隙窩溝、鄰面、牙頸部。臨床特點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)咬合面窩溝齲的特點(diǎn)：潛行性破壞當(dāng)前第11頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)齲病的結(jié)局--牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。當(dāng)前第12頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)發(fā)育不全牙頸部楔狀缺損當(dāng)前第13頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙磨耗當(dāng)前第14頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)發(fā)病情況1、在口腔疾病之中發(fā)病率占首位。2、被WHO列為危害人類健康的疾病之一（心血管病、癌癥）3、2007年衛(wèi)生部對全國開展的第三次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果表明：當(dāng)前第15頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)第一節(jié)齲病的病因和發(fā)病機(jī)制1、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說2、蛋白溶解學(xué)說3、蛋白溶解——螯合學(xué)說4、三聯(lián)因素學(xué)說當(dāng)前第16頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

1、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(1889年，Miller)-酸原學(xué)說口腔微生物（細(xì)菌）牙面碳水化合物（糖）牙面產(chǎn)酸牙齒無機(jī)脫礦有機(jī)物崩解齲洞形成意義：提出齲病形成的3個(gè)基本要素：即細(xì)菌、碳水化合物、牙當(dāng)前第17頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說1889年由Miller提出：寄生在牙面上的細(xì)菌作用于食物中的碳水化合物和糖類，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸使得牙齒硬組織脫鈣。這一觀點(diǎn)是否正確？

齲病的發(fā)病機(jī)制

Miller首次提出了齲形成的三個(gè)基本要素：細(xì)菌、碳水化合物、牙齒硬組織。這在齲病病因的研究史上具有重要意義。缺點(diǎn)：存在一定的缺憾，未能指出特異的致齲菌群及其在牙面存在形式。當(dāng)前第18頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)2、蛋白溶解學(xué)說(1944年，Gottlieb)蛋白溶解酶牙齒硬組織中有機(jī)成分崩解（釉板、柱鞘、釉叢）口腔微生物（細(xì)菌）牙齒硬組織中無機(jī)成分脫礦齲洞形成缺點(diǎn)：有學(xué)者認(rèn)為，只有經(jīng)過酸脫礦的牙本質(zhì)才能發(fā)生有機(jī)物的分解；還有人認(rèn)為只有產(chǎn)酸菌才能引起齲病。當(dāng)前第19頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)2、蛋白溶解學(xué)說

1947年由Gottlieb提出：它認(rèn)為口內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生蛋白溶解酶先使釉質(zhì)中釉板等有機(jī)物含量豐富的部位溶解破壞，繼而產(chǎn)酸菌進(jìn)入產(chǎn)酸使無機(jī)物溶解，則發(fā)生了齲。但后期很多致齲實(shí)驗(yàn)不支持這一學(xué)說。

齲病的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第20頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)蛋白溶解酶牙齒硬組織中有機(jī)成分（角蛋白）降解胺基、肽類、氨基酸等產(chǎn)物（具有螯合特性）配位共價(jià)鍵（螯合作用）牙齒硬組織中的鈣齲洞形成3、蛋白溶解——螯合學(xué)說(1962年Schatz等人)無機(jī)物脫礦意義：強(qiáng)調(diào)了有機(jī)物和無機(jī)物同時(shí)受到酶的刺激而被破壞缺點(diǎn)：證據(jù)不足當(dāng)前第21頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)3、蛋白溶解-螯合學(xué)說1955年由Schatz提出：蛋白酶將有機(jī)物分解，同時(shí)產(chǎn)生螯合作用的有機(jī)酸，枸櫞酸、乳酸等。與牙中的鈣鹽結(jié)合形成可溶性的螯合物，導(dǎo)致脫礦，使牙體組織破壞形成齲病。

齲病的發(fā)病機(jī)制

但是這一學(xué)說最大的不足是，缺乏有力的根據(jù)，引起病變的螯合劑和蛋白酶都有待證實(shí)。當(dāng)前第22頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)4.四聯(lián)因素論宿主與牙齒微生物（細(xì)菌）時(shí)間齲病食物當(dāng)前第23頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)4、三聯(lián)因素學(xué)說

60年代，三聯(lián)因素學(xué)說---細(xì)菌、食物、宿主。

70年代，四聯(lián)因素學(xué)說---細(xì)菌、食物、宿主、時(shí)間。

齲病的發(fā)病機(jī)制

60年代初，KEYES等在前人研究基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充，提出了三聯(lián)因素學(xué)說（threeprimaryfactorstheory）。其基本論點(diǎn)是：齲病是由細(xì)菌、食物、宿主三個(gè)主要因素互相作用產(chǎn)生的。當(dāng)前第24頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1、細(xì)菌和菌斑——變形鏈球菌、乳酸桿菌等。致齲菌黏附于牙面。2、食物——蔗糖（超強(qiáng)的致齲能力）3、宿主——易感牙（牙的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)都與齲病有關(guān)）4、時(shí)間

（時(shí)間的力量）齲病的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第25頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)（1）、細(xì)菌因素：Ⅰ、無菌動(dòng)物不產(chǎn)生齲。Ⅱ、給予實(shí)驗(yàn)動(dòng)物抗菌素可降低患齲率及嚴(yán)重程度。Ⅲ、未萌出牙齒不產(chǎn)生齲，但萌出后即可產(chǎn)生齲。Ⅳ、在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，口腔細(xì)菌可使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)脫鈣形成齲樣損害。Ⅴ、從患齲可以找到細(xì)菌。當(dāng)前第26頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1）致齲菌

變形鏈球菌是最主要的致齲菌ⅰ能將蔗糖合成不溶性的葡聚糖。ⅱ產(chǎn)酸快而強(qiáng)ⅲ能生活在堅(jiān)硬的牙面上。ⅳ能在菌斑下無氧少氧的環(huán)境中生存。致齲必須符合以下條件：產(chǎn)酸耐酸，粘附牙面，能將小分子的葡萄糖合成大分子的葡聚糖?？谇恢械闹慢x菌主要包括：變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌當(dāng)前第27頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)致齲菌產(chǎn)生齲離不開菌斑這一具體環(huán)境

牙菌斑：是一種稠密、不定形、非鈣化的團(tuán)塊或膜狀細(xì)菌團(tuán)，由細(xì)菌和基質(zhì)組成。

細(xì)菌致齲菌：變鏈、乳酸及放線菌非致齲菌：棒狀桿菌等

基質(zhì)有機(jī)質(zhì)：多糖類蛋白質(zhì)和脂肪無機(jī)質(zhì)：鈣磷及少量的氟和鎂光鏡下牙菌斑分為三層：(了解)

內(nèi)層（緊貼牙面層）：結(jié)構(gòu)均勻，無細(xì)胞

中間層：柵欄式結(jié)構(gòu)，有很多與牙面垂直的絲狀菌，菌體長而互相平行，其間有不少球菌

表層：由許多球菌、短狀桿菌和食物殘?jiān)鼧?gòu)成1）牙菌斑當(dāng)前第28頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)形成：不溶性細(xì)胞外多糖葡糖基轉(zhuǎn)移酶變形鏈球菌為主促進(jìn)細(xì)菌粘附聚集蔗糖牙面唾液糖蛋白獲得性薄膜1~2h菌落菌斑當(dāng)前第29頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙菌斑的致齲作用：在菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸菌分解由食物中擴(kuò)散至菌斑內(nèi)的糖產(chǎn)生酸，酸滯留在局部，使局部的PH降低，引起釉質(zhì)脫礦，這時(shí)大量的礦物離子喪失，無機(jī)物溶解，而少量的有機(jī)物則被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解破壞，導(dǎo)致齲的形成。當(dāng)前第30頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)（2）、宿主牙齒與牙列腺體分泌唾液全身狀況當(dāng)前第31頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙的形態(tài)：窩溝點(diǎn)隙、鄰面和牙頸部等處易于形成菌斑

1）、牙齒

牙的結(jié)構(gòu)：

鈣化不良者，如蛋白質(zhì)和維生素或礦物鹽（鈣磷）及一些微量元素如氟等缺乏，都可影響牙的結(jié)構(gòu)和鈣化。如牙釉發(fā)育不全。牙齒的排列：牙列擁擠、重疊、錯(cuò)位，不良修復(fù)體等造成食物嵌塞者當(dāng)前第32頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

唾液具有機(jī)械清潔、潤滑和直接保護(hù)緩沖和抑菌等作用，具有抗齲能力，其量與質(zhì)的變化對齲病的發(fā)生過程均有著密切關(guān)系。2）、唾液

稀薄量大流速快→沖洗食物殘?jiān)♂尶谇恢械乃??？诟砂Y、唾液腺分泌功能障礙、頜面部放射治療后、長期使用阿托品類藥物的患者，患齲率均高。當(dāng)前第33頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

唾液中的成分（了解）唾液中的某些成分如銨鹽、溶菌酶等，有抑制齲病的作用。銨鹽是堿性對抑酸有關(guān)。唾液中的鈣、磷、氟等和釉質(zhì)之間不斷地進(jìn)行著離子交換，可能有助于增強(qiáng)抗齲力（再礦物化現(xiàn)象）。生物酶類的存在，也和齲病的發(fā)生有關(guān)。如腮腺分泌物中含有大量淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖類發(fā)酵產(chǎn)酸。溶菌酶可非特異性抗菌。唾液的緩沖能力重碳酸鹽：齲病是在牙齒局部PH值下降的情況下開始的。而唾液是具有緩沖能力，能對口腔中的酸性產(chǎn)物進(jìn)行中和從而產(chǎn)生抗齲作用。唾液的抗體：唾液內(nèi)含有抗體，其中與齲病有重要關(guān)系的是分泌型免疫球蛋白A（S－IｇA）無齲或齲牙少者，其唾液S－IｇA多。當(dāng)前第34頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)3）、全身狀況

營養(yǎng)代謝：恒牙硬組織一部分在胚胎期形成，另一部分在出生后的六、七年之內(nèi)形成。在此期間，如果缺乏礦物鹽、維生素及某些微量元素（如氟）等則牙齒在組織學(xué)上和化學(xué)上的結(jié)構(gòu)就會(huì)受到不良影響，日后對齲病的抵抗能力則會(huì)下降。某些系統(tǒng)性疾病的患者：如患結(jié)核病、佝僂病或在牙齒發(fā)育期中患有嚴(yán)重的高熱疾病的兒童，其患齲率往往較高，甚至可發(fā)生猛性齲。內(nèi)分泌障礙也可影響到齲病的發(fā)生。甲狀腺腫患者患齲率比健康人高。未經(jīng)及時(shí)治療的糖尿病患者，則?；佳李i部齲。齲病的發(fā)生與遺傳因素有一定聯(lián)系。當(dāng)前第35頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)（3）食物食物的成分（含糖、纖維素、和礦物質(zhì)等）、物理性能（硬度、附著性粗糙與精細(xì)度、粘附性）及產(chǎn)酸性均與致齲有關(guān)。精細(xì)、粘附性強(qiáng)的食物比粗糙食物（含纖維素多者）易致齲含糖成份多者易致齲。各種糖類中，蔗糖的致齲力最強(qiáng)。致齲作用與糖的物理性狀、食糖的時(shí)間和方式有關(guān)。礦物質(zhì)中，一些微量元素具有抗齲作用，特別是氟、噒。當(dāng)前第36頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)（4）、時(shí)間：齲病的發(fā)生是一個(gè)相當(dāng)慢的過程。對大量的兒童進(jìn)行長期的流行病學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，所有牙都非常明顯的顯示相同的周期性患齲病曲線。從菌斑形成到具有致齲力，也需要一定的時(shí)間。當(dāng)前第37頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)第2節(jié)齲病的病理變化

齲病對牙齒破壞大多由表向里逐漸發(fā)展，具病變累及的牙組織為——牙釉質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲此外還有如下分類1、按齲壞的解剖部位分為：

窩溝齲、根面齲、平滑面齲2、根據(jù)齲病的發(fā)展速度： 慢性齲（干性齲）:臨床多見齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進(jìn)展較慢。急性齲（濕性齲）：多見于兒童或青年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。病變進(jìn)展較快。 靜止齲3、按齲壞的程度（組織層次）分為： 淺齲中齲深齲當(dāng)前第38頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1.平滑面齲2.窩溝齲

一、釉質(zhì)齲釉質(zhì)齲當(dāng)前第39頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期平滑面齲最重要的齲，尤其是未成洞這（早期釉質(zhì)齲病），常發(fā)生在鄰面接觸點(diǎn)以下1.揉眼觀：白堊色、灰白色或喝水，暗灰色，如墨浸入。表面粗糙。(一)、平滑面齲當(dāng)前第40頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)2.光鏡（縱磨片）早期可見病損區(qū)橫紋和生長線明顯色素沉著（金黃色細(xì)菌、牙有機(jī)物分解產(chǎn)生、食物色素）三角形---頂部最早最活躍，向著EDJ釉質(zhì)早期齲三角形病損當(dāng)前第41頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期平滑面齲（偏光顯微鏡）當(dāng)前第42頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期齲（光鏡磨片）當(dāng)前第43頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層

B：暗層

C：病損體部

D：表層

當(dāng)前第44頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層

（translucentzone)B：暗層

(darkzone)C：病損體部

(bodyofthelesion)D：表層

(surfacezone)透明層暗層病損體部表層病損呈三角形改變，尖向釉牙本質(zhì)界，底向表面:當(dāng)前第45頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)ABCDA：透明層

B：暗層

C：病損體部

D：表層

光鏡下釉質(zhì)早期齲形成四層改變的原理當(dāng)前第46頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期齲（顯微放射攝影）ABA：表層B：病損體部（生長線明顯）當(dāng)前第47頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1、透明層●釉質(zhì)齲最初的表現(xiàn)●釉質(zhì)輕度脫礦造成，呈透明狀,釉柱結(jié)構(gòu)消失。鎂和碳酸氫鹽的含量降低?！窦s見50%的病變透明層：釉質(zhì)早期輕度脫礦↓鎂離子和碳酸鹽等礦物質(zhì)喪失↓釉柱周圍出現(xiàn)小孔隙↓與釉質(zhì)羥磷灰石折光指數(shù)(1.62)相近的樹膠(1.52)，充滿小孔↓透光區(qū)當(dāng)前第48頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)a.釉質(zhì)早期齲病變分四層:1.透明層2.暗層3.病損體部4.表層b.顯微放射攝影：病變呈三角形透射區(qū)當(dāng)前第49頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)2、暗層●緊接透明層●脫礦、再礦化---產(chǎn)生較小空隙---表現(xiàn)為暗黑色●見于80%~90%的病變暗層：進(jìn)一步脫鈣及再礦化的結(jié)果樹膠無法進(jìn)入微孔↓微孔內(nèi)充滿空氣(1.0)↓光散射↓暗層當(dāng)前第50頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)3、病損體部●齲病變的主要部分●嚴(yán)重脫礦（釉質(zhì)中脫礦最嚴(yán)重的一層）---孔隙較大，封膠可進(jìn)-----較透明橫紋和生長線明顯●見于所有病變當(dāng)前第51頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期平滑面齲（顯微放射攝影）病損體部脫礦最嚴(yán)重當(dāng)前第52頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)4、表層●位于釉質(zhì)齲最表面●相對完整，首先受酸侵蝕的部位，但其脫礦程度反而較其深層的病損體部輕●有學(xué)者認(rèn)為，這是由于釉質(zhì)表面與深層的結(jié)構(gòu)成分不同所致?！衲壳罢J(rèn)為，再礦化離子可來自表面唾液和菌斑中的礦物質(zhì)，也可由深層病損體部脫礦后釋放出的礦物離子在表層重新沉積。當(dāng)前第53頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)總結(jié)釉質(zhì)齲病變層次及意義透明層：病損最前沿，晶體開始脫礦，孔隙容積1%暗層：脫礦加重，孔隙容積2%～4%，有再礦化病損體部：脫礦最重，孔隙容積5%～25%表層：因再礦化而相對完整，孔隙容積5%當(dāng)前第54頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)齲病的進(jìn)程輕度脫礦---白堊色不透明區(qū)，有連續(xù)繼續(xù)發(fā)展---棕色色素沉著周圍擴(kuò)展---組織崩解，齲洞形成當(dāng)前第55頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期齲顯微放射攝影偏光顯微鏡當(dāng)前第56頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)釉質(zhì)早期齲牙齒表面掃描電鏡當(dāng)前第57頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)病損區(qū)晶體破壞AABA：周緣晶體破壞B：晶體中央溶解當(dāng)前第58頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)(2).窩溝齲

咬合面點(diǎn)隙窩溝，是齲病最好發(fā)的部位。同平滑面齲相比有其自身特點(diǎn)(1)形態(tài)：也呈三角形，其層次同平滑面齲但基底部向著釉質(zhì)牙本質(zhì)界，頂部向著窩溝壁，口小底大，與釉柱排列方向一致有關(guān).(2)形成：首先呈環(huán)狀在窩溝兩壁上形成兩個(gè)小的平面齲，向深部延伸,擴(kuò)大后在窩溝底匯合為圓錐（底在釉牙界）；(3)危害最終形成口小底大的潛行性齲。不易查覺，無明顯大的齲洞,但內(nèi)面破壞較大(4)進(jìn)展●快:窩溝底薄+窩溝齲的病損底寬大-----病變很容易進(jìn)展到牙本質(zhì)，窩溝齲進(jìn)展快，程度嚴(yán)重。表層病損體部暗層透明層當(dāng)前第59頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)窩溝齲特點(diǎn)：沿窩溝側(cè)壁，向溝窩底部進(jìn)展形成底朝釉牙本質(zhì)交界，頂向牙表面的三角形病損當(dāng)前第60頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)窩溝齲（光鏡，磨片）窩溝齲的發(fā)展過程當(dāng)前第61頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)二、牙本質(zhì)齲dentinecaries多是由釉質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展所致，部分也可由牙根部牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來。

有其自身特點(diǎn):⑴無機(jī)物的溶解和有機(jī)物的酶解。⑵沿牙本質(zhì)小管進(jìn)展，發(fā)展較快。⑶牙髓牙本質(zhì)為一復(fù)合體,在齲到達(dá)牙本質(zhì)前，牙髓組織即可出現(xiàn)防御反應(yīng)；修復(fù)性牙本質(zhì)形成。當(dāng)前第62頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲的病理改變病損形態(tài)也呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界。其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)：

透明層脫礦層細(xì)菌侵入層壞死崩解層

顯微鏡下觀察病理形態(tài)分(深→淺)●透明層●脫礦層●細(xì)菌侵入層●壞死層當(dāng)前第63頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲ABCA：透明層；B：脫礦層；C：細(xì)菌侵入層當(dāng)前第64頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲（光鏡，磨片）III：脫礦層；II：透明層；

I：脂肪變性層IIIIII當(dāng)前第65頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲當(dāng)前第66頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)1.透明層（translucentzone）●為牙本質(zhì)最深層、最早出現(xiàn)的改變●由于牙本質(zhì)小管管腔變窄、管腔中有礦物鹽沉積

表面脫礦層游離的無機(jī)鹽離子↓沉積于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起內(nèi)及周圍↓牙本質(zhì)小管管腔變窄,晶體沉積逐漸增多,小管完全堵塞↓管腔內(nèi)的折射率與周圍間質(zhì)相似↓

透明狀●因其發(fā)生再礦化，也稱硬化層●但顯微硬度分析表明，此層硬度較正常牙本質(zhì)為低，管間、管周牙本質(zhì)有無機(jī)鹽溶解現(xiàn)象,說明存在一定程度的脫礦。●只是再礦化大于脫礦當(dāng)前第67頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)脫礦層、細(xì)菌侵入層、壞死崩解層—色素沉著層磨片：牙本質(zhì)齲的形態(tài)透明層（T）當(dāng)前第68頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)2.脫礦層zoneofdemineralization位于透明層表面，是在細(xì)菌未侵入牙本質(zhì)小管之前，酸的擴(kuò)散所導(dǎo)致的脫礦改變特點(diǎn)：●管內(nèi)基本上無細(xì)菌侵入，只是酸的擴(kuò)散?！窆苤堋⒐荛g牙本質(zhì)有脫礦及再礦化的存在，只是前者大于后者?！裱辣举|(zhì)小管形態(tài)仍然比較完整，膠原纖維基本完好透明層的形成堵塞了小管營養(yǎng)來源，遠(yuǎn)端部分成牙本質(zhì)細(xì)胞突起變性，小管內(nèi)空虛，由空氣充滿，透射光下觀察牙本質(zhì)磨片，此區(qū)呈暗黑色不透光，稱死區(qū)?！裼捎诿摰V層已脫礦，檢查此層已軟化，在進(jìn)行臨床窩洞制備時(shí)，這些軟化牙本質(zhì)并不需要被去除。

當(dāng)前第69頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)3.細(xì)菌侵入層bacterialinvasion

●位于脫礦層表面?！窦?xì)菌侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)甚至進(jìn)入小管分支。●在小管內(nèi)向下延伸并繁殖

特點(diǎn)：小管壁由于脫礦和蛋白溶解而軟化，局部小管由于細(xì)菌繁殖使管壁腫脹變形，光鏡下見藍(lán)色。隨脫礦加重、有機(jī)基質(zhì)分解，小管相互融合成液化壞死灶，內(nèi)充滿細(xì)菌和壞死基質(zhì)殘屑。壞死灶可與小管方向平行，有時(shí)使小管呈串珠狀，也可和小管垂直形成橫向裂隙。當(dāng)前第70頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲切片*液化壞死灶（星號）細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管壞死灶使小管形成串珠樣改變小管內(nèi)充滿細(xì)菌小管相互融合形成大的壞死灶箭頭所指橫向裂隙當(dāng)前第71頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)切片：牙本質(zhì)齲病變細(xì)菌侵入層壞死崩解層當(dāng)前第72頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲切片A：細(xì)菌侵入層；B：壞死崩解層AB當(dāng)前第73頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)4.壞死崩解層zoneofdestruction●位于最最表層，牙本質(zhì)完全崩解破壞，只殘留壞死崩解組織和細(xì)菌●光鏡下為無結(jié)構(gòu)樣物質(zhì)

當(dāng)前第74頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲A：細(xì)菌侵入層；B：壞死崩解層BA當(dāng)前第75頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)總結(jié)牙本質(zhì)齲病變層次及意義透明層：細(xì)胞突變性的基礎(chǔ)上，小管中鈣鹽沉積脫礦層：細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致脫礦，無菌，無有機(jī)物溶解細(xì)菌侵入層：有菌，脫礦與有機(jī)物溶解并存壞死崩解層：牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)完全破壞當(dāng)前第76頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)牙本質(zhì)齲的發(fā)展●牙髓牙本質(zhì)為一生理性復(fù)合體，當(dāng)牙本質(zhì)齲發(fā)生時(shí)，病理性刺激可經(jīng)牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起傳導(dǎo)到牙髓組織，導(dǎo)致牙髓組織出現(xiàn)不同的反應(yīng)。牙髓的反應(yīng)：修復(fù)性牙本質(zhì)、炎癥當(dāng)前第77頁\共有92頁\編于星期五\4點(diǎn)

牙本質(zhì)齲的牙髓反應(yīng)