圍術(shù)期肺栓塞副本詳解演示文稿

圍術(shù)期肺栓塞副本詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)（優(yōu)選）圍術(shù)期肺栓塞副本當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)癥狀肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)體征

常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)心電圖

肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)胸部X線

常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側(cè)膈升高。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)超聲心動圖

經(jīng)食管超聲心動圖對大塊PE病例有92％的敏感性和接近100％特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價(jià)值。當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)肺通氣/灌注（V/Q）顯象

肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長的通氣下兩個或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在。當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)肺血管造影

它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)內(nèi)科治療

（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應(yīng)保持病人絕對臥床休息吸氧（二）抗凝療法1肝素

2維生素K拮抗劑（三）纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解恢復(fù)阻塞的血循環(huán)是一安全的治療方法。

當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)外科治療

（一）肺栓子切除術(shù)（二）腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)以至危及肺血管當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)急性肺栓塞的治療

急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾?。一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)溶栓治療溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)常用的溶栓藥有：①鏈激酶(streptokinase,SK)：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)常用的溶栓藥有尿激酶(urokinase,VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管)伴有血流動力學(xué)改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者有癥狀的肺栓塞當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)肺栓塞溶栓治療的禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測的劑量反應(yīng)和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，Xa，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，繼而促使ATⅢ構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)圍術(shù)期肺栓塞防治癌癥患者是發(fā)生靜脈血栓栓塞和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)高危因素之一，防治癌手術(shù)病人靜脈血栓栓塞和PE仍面臨著挑戰(zhàn)。防治PE主要目標(biāo):

停止凝血塊變大;阻止新的凝血塊形成。當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)防治包括藥物,稀薄血液及減慢血液凝結(jié)。若威及病人的生命，可用藥物迅速溶化凝血塊。很少使用手術(shù)或其它方法去除凝血塊。

當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)一、抗凝處理抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓。肝素當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)病例１患者，男，58歲，左肺上葉肺癌;術(shù)中突然出現(xiàn)不明原因SPO2:60-70%HR:110-120bpm;BP:開始正常范圍,然后低血壓;除外心梗和呼吸問題,疑肺栓塞;靜脈輸注肝素，15-20min后SPO2:90-95%。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)一項(xiàng)比較研究分析方法：肝素組：32例婦科腫瘤手術(shù)病人，除給予彈力襪和肢體按壓措施外，術(shù)前2h和術(shù)后12h皮下給肝素2,500IU；對照組：55例婦科腫瘤手術(shù)病人，除給予彈力襪和肢體按壓措施外，未給肝素。結(jié)果：對照組出現(xiàn)PE3例(3/55;6%)，而肝素組無PE。結(jié)論：小劑量肝素（皮下給2,500IU）能預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，如圍術(shù)期出血、深靜脈血栓（DVT）、和致命的肺栓塞（PE）發(fā)生，并增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。UgkiH,etal.Safetyandefficacyoflower-doseunfractionatedheparinforprophylaxisofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolisminanAsianpopulation.BloodCoagulFibrinolysis.2008;19(6):585-9.

當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)低分子肝素(LMWH，dalteparin),每天皮下給予LMWH5,000IU不足以預(yù)防婦科癌手術(shù)病人的DVT和PE；每8小時(shí)皮下給予肝素5,000IU并不增加術(shù)后出血并發(fā)癥。DeBernardoRLJr,etal.Low-molecular-weightheparin(dalteparin)inwomenwithgynecologicmalignancy.ObstetGynecol.2005;105:1006-11.

當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)給予低分子肝素（LMWH）與普通肝素預(yù)防圍術(shù)期血栓，癌病人PE發(fā)生比率無差異，死亡率亦無差異。AklEA,etal.Low-molecular-weightheparinvsun-fractionatedheparinforperioperativethromboprophylaxisinpatientswithcancer:asystematicreviewandmeta-analysis.ArchInternMed.2008;168(12):1261-9.當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)為預(yù)防圍術(shù)期血栓栓子，LMWH比大腿分級加壓長襪，易引起乳癌術(shù)后血腫和瘀斑。FriisE,etal.Thromboembolicprophylaxisasariskfactorforpostoperativecomplicationsafterbreastcancersurgery.WorldJSurg.2004;28(6):540-3.

當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)二、救急處理溶栓治療能引起突然出血，因此僅用于危及生命的病人。國內(nèi)常用的溶栓方案:尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2患者，女，52歲，乳腺癌，仿根治術(shù)；術(shù)前雙下肢靜脈炎；術(shù)后第一天突然呼吸困難，SPO2:70%,BP低,HR,46bpm,搶救復(fù)蘇,1h后診斷為肺栓塞，經(jīng)尿激酶溶栓治療后循環(huán)較穩(wěn)定，疑腦死亡，術(shù)后第２天放棄治療當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)病例3患者，男，７８歲，直腸癌術(shù)后第５天;持續(xù)低氧血癥，肺感染，疑肺栓塞;溶栓治療后病人咽后壁與肺出血;輸血、呼吸器等搶救治療５天后,家屬放棄治療;慎重溶栓治療當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)經(jīng)導(dǎo)管介入治療:用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時(shí)在肺動脈局部實(shí)施溶栓,適用于溶栓及抗凝有禁忌證者.罕見的手術(shù)肺動脈取栓:適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療失敗,或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧?。?dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)三、其它處理1.下腔靜脈過濾器(inferiorvenacavalfilters,IVCF)當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4患者，女，３０歲，右腎腫瘤，行腎切除術(shù)；術(shù)前ＥＣＧ：ＳＴ-Ｔ改變;術(shù)前ＣＴ：近于腎靜脈下腔靜脈瘤栓７ｃｍ長;術(shù)中斷腎Ａ?xí)r出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)Wellons等報(bào)道了2例腎癌伴腫瘤血栓蔓延到下腔靜脈行全腎切除術(shù)，腎上安置了“臨時(shí)”IVC過濾器，成功地防治了圍術(shù)期PE，并避免了長期安置IVC過濾器所致的后遺癥.WellonsE,etal.Renalcellcarcinomainvadingtheinferiorvenacava:useofa"temporary"venacavafiltertopreventtumoremboliduringnephrectomy.Urology.2004;63(2):380-2.

當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期四\16點(diǎn)對婦科癌病人和危及生命的靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)病人手術(shù),術(shù)前應(yīng)用IVCF是切實(shí)可行的AdibT,etal.Theuseofinferiorvenacavalfilterspriortomajorsurgeryinwomenwithgynaecologicalcancer.BJOG.2