呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療演示文稿

呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療演示文稿當前第1頁\共有155頁\編于星期五\6點優(yōu)選呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療當前第2頁\共有155頁\編于星期五\6點主要內(nèi)容

呼吸系統(tǒng)藥物簡介1支氣管哮喘的藥物治療2COPD的藥物治療3

普通感冒的藥物治療4當前第3頁\共有155頁\編于星期五\6點一、呼吸系統(tǒng)藥物簡介當前第4頁\共有155頁\編于星期五\6點呼吸系統(tǒng)常用藥物鎮(zhèn)咳咳嗽抗感染祛痰咳痰平喘憋喘對癥治療細菌？病毒？真菌？結(jié)核？當前第5頁\共有155頁\編于星期五\6點鎮(zhèn)咳藥咳嗽的原因？多種原因（感染、煙霧刺激、藥物）引起是一種保護性反射，將氣管內(nèi)異物排出什么時候需要鎮(zhèn)咳藥？輕度咳嗽有益于排痰，無需鎮(zhèn)咳痰多時鎮(zhèn)咳使膿痰滯留有害無益無痰或痰少、咳嗽頻繁、劇烈時使用當前第6頁\共有155頁\編于星期五\6點中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥當前第7頁\共有155頁\編于星期五\6點鎮(zhèn)咳藥分類中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽中樞右美沙芬（氨麻苯美，復方感冒藥鎮(zhèn)咳成分）噴托維林福爾可定（復方福爾可定口服溶液）可待因(復方磷酸可待因口服溶液）當前第8頁\共有155頁\編于星期五\6點外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的感受器等苯丙哌林當前第9頁\共有155頁\編于星期五\6點右美沙芬作用特點：中樞性鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相當或稍強治療劑量不抑制呼吸；長期應用無成癮性適應癥：急慢性呼吸系統(tǒng)疾病引起的干咳。當前第10頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：中樞：頭暈、頭痛、嗜睡消化系統(tǒng)：噯氣、食欲不振、便秘、惡心其他：皮膚過敏等當前第11頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌：妊娠、哺乳期婦女有精神病史者正在服用單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、嗎氯貝胺、異煙肼、司來吉蘭）或停藥不滿兩周時當前第12頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項：哮喘、痰多患者、肝腎功能不全患者慎用不宜與乙醇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物并用不得與單胺氧化酶抑制劑及抗抑郁藥同時使用服藥期間不得駕駛、從事高空作業(yè)等。當前第13頁\共有155頁\編于星期五\6點可待因作用特點：代謝為嗎啡起效，鎮(zhèn)咳作用強而迅速兼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用抑制支氣管腺體分泌，使痰液粘稠適應癥：頻繁、劇烈干咳（尤其適用于伴胸膜疼痛者）當前第14頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：腺體分泌減少（口干、鼻干、喉干）心悸、多汗呼吸抑制；依賴性禁忌：過敏者當前第15頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項：哮喘、急腹癥、膽結(jié)石、原因不明的腹瀉、顱腦外傷或顱內(nèi)病變、前列腺肥大等患者慎用；重復給藥產(chǎn)生耐受性，長期使用致依賴性可通過胎盤使胎兒成癮，分娩期應用可引起新生兒呼吸抑制；當前第16頁\共有155頁\編于星期五\6點可自乳汁排出，哺乳期婦女慎用；與抗膽堿藥合用時可加重便秘或尿潴留的不良反應；同時給予單胺氧化酶抑制劑，可能導致不可預見的、嚴重的不良反應。當前第17頁\共有155頁\編于星期五\6點福爾可定作用特點：中樞性鎮(zhèn)咳藥；作用與右美沙芬相似兼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用成癮性較磷酸可待因弱適應癥：劇烈干咳和中度疼痛。不良反應：胃腸不適、胃痙攣、便秘、惡心、嘔吐口干、嗜睡、頭暈等當前第18頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌：嚴重高血壓、冠心病患者正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者注意事項：可致依賴性；1歲以下兒童避免使用；不宜用于痰多粘稠患者；可增強酒精等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的作用當前第19頁\共有155頁\編于星期五\6點苯丙哌林作用特點：外周性鎮(zhèn)咳藥；降低肺牽張受體沖動并降低咳嗽中樞興奮性適應癥：各種刺激性干咳。不良反應：口腔麻木、全身疲乏、眩暈、腹部不適、皮疹等當前第20頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌：過敏者。注意事項：服藥期間如出現(xiàn)皮疹，應停藥；無祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；孕婦慎用。當前第21頁\共有155頁\編于星期五\6點鎮(zhèn)咳藥-小結(jié)以單一成分或作為感冒藥、鎮(zhèn)咳藥物成分分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥使用后不可從事高空作業(yè)、駕駛汽車等操作當前第22頁\共有155頁\編于星期五\6點可待因長期應用產(chǎn)生依賴性，大劑量可發(fā)生呼吸抑制；痰液較多者以祛痰為主，不宜單用鎮(zhèn)咳藥可增加呼吸抑制風險，避免用于哮喘患者當前第23頁\共有155頁\編于星期五\6點祛痰藥常用祛痰藥氨溴索、溴己新乙酰半胱胺酸羧甲司坦、厄多司坦當前第24頁\共有155頁\編于星期五\6點作用機制裂解痰中DNA和蛋白成分，降低痰液粘稠度增加纖毛轉(zhuǎn)運，促進痰液排出促進氣管分泌，稀釋痰液當前第25頁\共有155頁\編于星期五\6點常用藥物藥物適應證注意事項溴己新、氨溴索黏痰較多不易咳出者慎用：過敏、妊娠、哺乳羧甲司坦禁用：消化道潰瘍慎用：消化道潰瘍病史、孕婦、哺乳期婦女以及有出血傾向患者乙酰半胱氨酸慎用：消化道潰瘍、肝功不全；避免接觸空氣、氧化劑、金屬當前第26頁\共有155頁\編于星期五\6點祛痰藥-小結(jié)祛痰藥相對安全性好，不良反應輕微使用祛痰藥后應暫緩使用強效鎮(zhèn)咳藥，避免稀釋的痰液堵塞氣道使用使應注意病因，如抗感染治療支氣管哮喘等引起的咳嗽因聯(lián)用平喘藥當前第27頁\共有155頁\編于星期五\6點平喘藥平喘藥的分類類別代表藥物β2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅M受體阻斷劑異丙托溴銨、噻托溴銨磷酸二酯酶抑制劑茶堿類白三烯受體阻斷劑孟魯司特、扎魯司特吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德、倍氯米松、氟替卡松當前第28頁\共有155頁\編于星期五\6點β2受體激動劑分類及臨床應用類別代表藥物臨床應用劑型短效沙丁胺醇、特布他林哮喘和COPD急性發(fā)作期的治療片劑、注射劑、霧化溶液、氣霧劑長效福莫特羅、沙美特羅、班布特羅哮喘和COPD的維持治療粉吸入劑；片劑（班布特羅）當前第29頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應肌肉震顫、手抖心率加快、心悸頭痛惡心、嘔吐口干低血鉀、高血糖支氣管痙攣等當前第30頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項高血壓、心血管功能不全、心律失常、糖尿病、甲亢、孕婦及哺乳期婦女慎用；與黃嘌呤衍生物、類固醇、利尿劑合用及缺氧都可能加重低血鉀，高?；颊邞O(jiān)測血鉀；伴有糖尿病的患者使用時應監(jiān)測血糖；久用易產(chǎn)生耐受性，療效降低。當前第31頁\共有155頁\編于星期五\6點白三烯受體阻斷劑代表藥物：孟魯司特作用特點：起效慢，作用較弱臨床應用：輕度、持續(xù)哮喘的治療和預防當前第32頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：嗜酸性粒細胞增多、皮疹、腹痛等。一般反應輕微，無需停藥注意事項：不宜用于哮喘急性發(fā)作；可與減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑合用以減少后者劑量。當前第33頁\共有155頁\編于星期五\6點磷酸二酯酶抑制劑代表藥物：茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿作用特點：直接松弛支氣管平滑肌，兼有利尿、抗炎作用治療窗窄或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的劑量。當前第34頁\共有155頁\編于星期五\6點臨床應用：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等緩解喘息癥狀；心源性肺水腫所致的喘息。當前第35頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：常見過度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸急促、震顫和眩暈等少見出現(xiàn)過敏反應，表現(xiàn)為接觸性皮炎、濕疹當前第36頁\共有155頁\編于星期五\6點部分患者由于胃腸道刺激，可見血性嘔吐物或黑便劑量大、血漿藥物濃度較高時可見發(fā)熱、驚厥、心動過速、嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等，嚴重者甚至呼吸、心跳驟停而致死當前第37頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌癥：對茶堿不能耐受者嚴重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血壓者活動性消化道潰瘍患者未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者妊娠、哺乳期婦女、新生兒、老年人慎用當前第38頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項：控、緩釋制劑不適用于急性支氣管痙攣發(fā)作患者應定期監(jiān)測血清藥物濃度，有效血漿濃度(5～20μg/ml)，大于20μg/ml極易出現(xiàn)毒性反應可致心律失常，使原有的心律失常惡化，使用期間應監(jiān)測心率和節(jié)律。當前第39頁\共有155頁\編于星期五\6點苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶堿的肝清除率，茶堿劑量需要適當增加。美西律、地爾硫卓、維拉帕米、西咪替丁、紅霉素、依諾沙星可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度。當前第40頁\共有155頁\編于星期五\6點M受體阻斷劑代表藥物：異丙托溴銨、噻托溴銨作用特點：舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢長期應用不易產(chǎn)生耐藥性對老年患者的療效不低于年輕患者，適宜用于有吸煙史的老年哮喘患者?；蚝嫌靡詼p少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的劑量。當前第41頁\共有155頁\編于星期五\6點臨床應用藥物作用特點劑型臨床應用異丙托溴銨速效、短效霧化溶液哮喘急性發(fā)作的治療噻托溴銨慢效、長效粉吸入劑維持治療當前第42頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：過敏反應（包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫）?？谇桓稍锱c苦味。吸入刺激也可導致支氣管痙攣，還可出現(xiàn)視物模糊、青光眼。當前第43頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌癥：阿托品或其衍生物過敏的患者禁用。青光眼傾向、有前列腺肥大或膀胱頸梗阻者、妊娠期、哺乳期婦女慎用。當前第44頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項：防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。否則易引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角性青光眼的征象。注意監(jiān)護抗膽堿藥的不良反應，如口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸。當前第45頁\共有155頁\編于星期五\6點吸入性糖皮質(zhì)激素代表藥物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松作用特點：吸入性糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強不能立即起效，需配合支氣管擴張藥物全身不良反應少嚴重哮喘發(fā)作時需先使用全身用（靜脈或口服）糖皮質(zhì)激素，后轉(zhuǎn)為吸入治療或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的劑量。當前第46頁\共有155頁\編于星期五\6點激素類型低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關系當前第47頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：口咽部念珠菌病聲嘶腎上腺抑制生長發(fā)育遲緩骨密度降低皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣當前第48頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌癥：妊娠期、哺乳期婦女、嬰幼兒、兒童慎用患有活動性肺結(jié)核者及肺部真菌、病毒感染者當前第49頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項長期接受吸入激素治療的兒童應定期測量身高；患者骨密度可能會降低，導致骨質(zhì)疏松腎上腺口服制劑改用吸入給藥時，不宜突然停用口服激素不用于緩解急性哮喘癥狀和重度哮喘患者每次用藥后應漱口掌握吸入技術當前第50頁\共有155頁\編于星期五\6點平喘藥-小結(jié)包括不同作用機制的藥物：β2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體阻斷劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素等提倡聯(lián)合應用吸入給藥局部濃度高，全身不良反應小掌握吸入技術非常重要當前第51頁\共有155頁\編于星期五\6點其他類偽麻黃堿作用特點：擬腎上腺素藥，收縮鼻粘膜血管減輕鼻塞、流涕癥狀適應癥：減輕或緩解感冒引起的流涕、鼻塞癥狀（復方感冒藥成分）。不良反應：興奮、失眠、頭痛等當前第52頁\共有155頁\編于星期五\6點禁忌：嚴重冠狀動脈疾病有精神病史者嚴重高血壓患者正在服用單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、嗎氯貝胺、異煙肼、司來吉蘭）或停藥不滿兩周時當前第53頁\共有155頁\編于星期五\6點注意事項：甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大等患者慎用；孕婦及哺乳期婦女慎用；老年患者慎用。當前第54頁\共有155頁\編于星期五\6點二、支氣管哮喘的藥物治療當前第55頁\共有155頁\編于星期五\6點哮喘的定義多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病當前第56頁\共有155頁\編于星期五\6點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解當前第57頁\共有155頁\編于星期五\6點當前第58頁\共有155頁\編于星期五\6點治療目標急性發(fā)作治療：盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。當前第59頁\共有155頁\編于星期五\6點長期維持治療：維持癥狀控制；維持正常的活動水平，包括運動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；避免哮喘死亡；防止哮喘藥物治療的不良反應。當前第60頁\共有155頁\編于星期五\6點治療藥物控制藥物（通過抑制氣道炎癥，預防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用）首選吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑(需與ICS聯(lián)合應用)緩釋茶堿當前第61頁\共有155頁\編于星期五\6點緩解藥物（能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用）速效吸入β2受體激動劑全身用糖皮質(zhì)激素吸入性短效抗膽堿藥物茶堿口服β2受體激動劑當前第62頁\共有155頁\編于星期五\6點治療原則急性發(fā)作治療：去除誘因：脫離過敏環(huán)境解痙平喘：使用緩解藥物（速效吸入β2受體激動劑或短效抗膽堿藥物）糾正缺氧：吸氧適時、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。當前第63頁\共有155頁\編于星期五\6點維持治療：以患者的病情嚴重程度為基礎根據(jù)其控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨杆幬锏寞熜Ъ捌浒踩曰颊叩慕?jīng)濟狀況當前第64頁\共有155頁\編于星期五\6點降級——治療級別——升級第一級第二級第三級第四級第五級哮喘教育，環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑控制性藥物選用一種選用一種增加一種或以上第四級基礎上1.低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)2.白三烯調(diào)節(jié)劑1.低劑量的ICS加緩釋茶堿2.低劑量的ICS加LABA(氣霧劑)3.中高劑量的ICS4.低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑1.中/高劑量ICS加長效β2-激動劑2.白三烯調(diào)節(jié)劑3.緩釋茶堿1.口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)注：聯(lián)合長效β2受體激動劑(LABA)治療，首先選擇氣霧劑；ICS：吸人性糖皮質(zhì)激素當前第65頁\共有155頁\編于星期五\6點案例分析病史介紹：劉某，男，25歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、氣喘，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，平時自服“氨茶堿”等藥物治療，病情可基本控制。1天前接觸花粉后上述癥狀再次發(fā)作并加重，夜間不能平臥，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住。有“支氣管哮喘”和“過敏史鼻炎”家族史。當前第66頁\共有155頁\編于星期五\6點查體：T：36.7℃，P：91bpm，R：22bpm，Bp：99/70mmHg。雙肺可及哮鳴音。檢查：血氣分析：中度低氧血癥、I型呼衰血常規(guī)：白細胞計數(shù)：7.56*109/L，中性粒細胞百分比：62.20%，嗜酸性粒細胞百分比：6.50%↑胸部CT：未見異常肝腎功能：未見異常當前第67頁\共有155頁\編于星期五\6點藥物治療方案時間治療藥物給藥方法d1-d35%葡萄糖注射液250ml多索茶堿注射液300mg靜滴，bid注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，bid0.9%氯化鈉注射液2ml硫酸沙丁胺醇溶液1ml霧化，bid0.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液2g維生素B6注射液200mg靜滴，bid當前第68頁\共有155頁\編于星期五\6點分析：診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作主要癥狀：咳嗽、氣喘，夜間不能平臥主要治療：抗炎：全身用激素平喘：磷酸二酯酶抑制劑、β2受體激動劑補液治療當前第69頁\共有155頁\編于星期五\6點藥學監(jiān)護：患者用藥依從性：超聲霧化器，藥物顆粒隨自然呼吸達病變部位，有無刺激？主要癥狀改善情況：咳嗽、氣喘有無緩解不良反應：多索茶堿（神經(jīng)系統(tǒng)、心律等）激素（血壓改變等）當前第70頁\共有155頁\編于星期五\6點時間治療藥物給藥方法d4-d7注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，qd0.9%氯化鈉注射液2ml硫酸沙丁胺醇溶液1ml霧化，bid0.9%氯化鈉注射液2ml吸入用布地奈德混懸液1mg霧化，bid0.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液2g維生素B6注射液200mg靜滴，bid當前第71頁\共有155頁\編于星期五\6點藥學監(jiān)護：患者用藥依從性及正確性（使用后漱口）主要癥狀：全身激素減量后癥狀有無反復不良反應：激素（血壓改變等）當前第72頁\共有155頁\編于星期五\6點出院帶藥：治療藥物給藥方法硫酸沙丁胺醇氣霧劑1吸，必要時沙美特羅替卡松粉吸入劑（50：250）1吸，bid當前第73頁\共有155頁\編于星期五\6點出院患者教育：避免接觸過敏原吸入制劑使用方法宣教病情控制程度自我評估院外出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的處理不良反應的識別與處理當前第74頁\共有155頁\編于星期五\6點避免接觸過敏原遠離支氣管哮喘發(fā)作的病因和誘因，如花粉、細菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林等。做過敏原測試了解過敏原；盡量創(chuàng)造條件避免觸發(fā)。當前第75頁\共有155頁\編于星期五\6點吸入制劑的使用硫酸沙丁胺醇氣霧劑（緩解藥物，急性發(fā)作時使用）取下保護蓋，將裝置倒置，振搖混勻輕輕呼氣；含住噴口，吸氣的同時按壓，緩慢且深深吸入；屏息10s。然后緩慢呼氣。當前第76頁\共有155頁\編于星期五\6點倒置，混勻輕輕呼氣吸氣，按壓憋氣10s當前第77頁\共有155頁\編于星期五\6點常見錯誤沒有充分混勻藥物；未倒置（噴嘴朝上）；噴藥時未吸氣，或經(jīng)鼻吸氣；吸藥太快，藥物沉積于口腔引起咽部不適吸氣后無屏氣，藥物在口腔殘留或呼出多次連續(xù)吸入致用藥過量（不超過8撳/日）。當前第78頁\共有155頁\編于星期五\6點沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（控制藥物，每天規(guī)律使用）向外推動外蓋至蓋子完全打開；向外推動滑桿至發(fā)出咔噠聲，即裝藥完畢。將肺內(nèi)氣體慢慢呼出（勿對著吸嘴）將吸嘴置于齒間，用嘴唇包住吸嘴；用力且深長的吸氣；將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣10s（至少5s）。當前第79頁\共有155頁\編于星期五\6點開蓋裝藥吸入藥物1.緩慢呼氣2.包住吸嘴3.用力吸氣4.屏氣5s吸入完畢后應漱口！當前第80頁\共有155頁\編于星期五\6點常見錯誤對著吸嘴呼氣；吸入結(jié)束后未漱口；或漱口時將漱口水咽下自覺癥狀改善不佳，增加每日給藥次數(shù)（每日不得超過2吸；控制不佳時加用短效β2受體激動劑如沙丁胺醇氣霧劑）。當前第81頁\共有155頁\編于星期五\6點病情控制程度的自我評估與管理哮喘控制測試當前第82頁\共有155頁\編于星期五\6點當前第83頁\共有155頁\編于星期五\6點哮喘日記日期123456789101112131415161718192021222324252627282930癥狀及次數(shù)喘息咳嗽活動受限夜間憋喘誘發(fā)因素用藥情況控制用藥急救用藥呼氣峰值流速PEF(L/min)附件2：癥狀及峰流速值記錄表（

年

月）當前第84頁\共有155頁\編于星期五\6點簡易峰流速測定儀當前第85頁\共有155頁\編于星期五\6點危險（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEF為個人最佳值80-100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個人最佳值的60-80%日間變異率為20-30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEF為個人最佳值為60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強治療或就診當前第86頁\共有155頁\編于星期五\6點院外急性發(fā)作的識別（早期預警征象）頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運動時感到十分疲勞或乏力運動后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低感冒樣或過敏癥狀（流涕、咳嗽）睡眠障礙當前第87頁\共有155頁\編于星期五\6點處理：吸入沙丁胺醇氣霧劑，如在先前有效的劑量下，癥狀緩解時間維持不足3小時，應及時就醫(yī)吸氧當前第88頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應的防范與處理沙美特羅：震顫、心悸、頭痛（β2-激動劑常見副作用，一般為暫時性，隨規(guī)律治療減輕）；心率失常，包括房顫、室上性心動過速和期外收縮（部分敏感患者）當前第89頁\共有155頁\編于星期五\6點罕見高血糖。高劑量β2-激動劑可致嚴重低鉀血癥，同時使用導致血鉀降低的藥物（如利尿藥）或低氧狀態(tài)時增加低血鉀風險，需監(jiān)測血鉀。當前第90頁\共有155頁\編于星期五\6點丙酸氟替卡松：聲音嘶啞和口咽部念珠菌?。ㄊ诳蓽p少發(fā)生率，有癥狀的念珠菌病可局部使用抗真菌藥物治療）。長期使用可發(fā)生激素的全身不良反應，如庫興綜合征、腎上腺功能抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼。當前第91頁\共有155頁\編于星期五\6點沙丁胺醇氣霧劑：震顫、心悸、頭痛；心動過速，心率失常，包括房顫、室上性心動過速和期外收縮。罕見低血鉀、支氣管痙攣、過敏等當前第92頁\共有155頁\編于星期五\6點支氣管哮喘的藥物治療-特殊人群肝腎功能不全：吸入給藥進入全身血液循環(huán)比例較低，全身影響較小。沙丁胺醇90%經(jīng)肝臟代謝，60-70%經(jīng)腎臟排出。肝腎功能不全者適當減量，密切監(jiān)測不良反應沙美特羅氟替卡松：無需調(diào)整劑量當前第93頁\共有155頁\編于星期五\6點兒童：白三烯受體阻斷劑：作為控制藥物，不適用于哮喘急性發(fā)作。一日1次，睡前服用。5歲以下兒童使用吸入制劑（沙丁胺醇氣霧劑、氟替卡松氣霧劑）時需配合儲物罐。吸入完畢需漱口和清潔臉部長期吸入激素時需監(jiān)測身高。當前第94頁\共有155頁\編于星期五\6點經(jīng)濟狀況較差需使用茶堿類藥物：選擇緩釋劑型。評估控制情況。注意藥物相互作用（維拉帕米、西咪替丁、紅霉素可增高其血藥濃度。肝腎功能減退時應減量。監(jiān)測血漿藥物濃度（5～20μg/ml)關注不良反應（心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)）。當前第95頁\共有155頁\編于星期五\6點孕婦：對大多數(shù)藥物為慎用。評估患者病情嚴重程度，權衡利弊后使用。運動員：慎用β2受體激動劑（屬興奮劑）。當前第96頁\共有155頁\編于星期五\6點支氣管哮喘的藥物治療-小結(jié)支氣管哮喘藥物治療的核心：抗炎（糖皮質(zhì)激素）、平喘（β2受體激動劑等）根據(jù)哮喘嚴重程度確定治療方案嚴重哮喘時可全身應用糖皮質(zhì)激素，之后優(yōu)先使用吸入制劑掌握正確的吸入技術對于保證療效和預防不良反應十分重要當前第97頁\共有155頁\編于星期五\6點三、慢性阻塞性肺疾病

（COPD）的藥物治療當前第98頁\共有155頁\編于星期五\6點定義慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。當前第99頁\共有155頁\編于星期五\6點和哮喘的異同點都是慢性氣道炎癥性疾病哮喘患者氣流受限具有顯著的可逆性，COPD患者氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展當前第100頁\共有155頁\編于星期五\6點危險因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)室內(nèi)、室外空氣污染感染當前第101頁\共有155頁\編于星期五\6點臨床表現(xiàn)呼吸困難：最重要的癥狀。氣短、氣喘和呼吸費力慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。晨起較重?？忍担汉喜⒏腥緯r痰量增多，常有膿性痰喘息和胸悶：全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁等當前第102頁\共有155頁\編于星期五\6點治療目標減輕當前癥狀：包括緩解癥狀，改善運動耐量和改善健康狀況。降低未來風險：防止疾病進展、防止和治療急性加重和減少病死率。當前第103頁\共有155頁\編于星期五\6點治療方案穩(wěn)定期COPD的分級治療方案I級（輕度）II級（中度）III級（重度）IV級（極重度）避免危險因素，接種疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復治療反復急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應長期氧療；可考慮手術治療當前第104頁\共有155頁\編于星期五\6點急性發(fā)作期的治療方案：（1）氧療：基礎治療低濃度氧療，1～2升／分。避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導致CO2潴留及呼吸性酸中毒監(jiān)測血氣分析當前第105頁\共有155頁\編于星期五\6點急性發(fā)作期的治療方案：（2）抗菌藥物呼吸道感染是引起AECOPD的最常見原因。病毒和細菌感染最為多見呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時及時抗感染治療當前第106頁\共有155頁\編于星期五\6點病情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β內(nèi)酰胺／酶抑制劑（阿莫西林／克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度AECOPD，有綠膿感染危險因素以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合應用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）當前第107頁\共有155頁\編于星期五\6點（3）支氣管舒張劑β2受體激動劑：短效β2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林長效β2受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨甲基黃嘌呤類藥物：茶堿、氨茶堿、多索茶堿當前第108頁\共有155頁\編于星期五\6點短效β2受體激動劑適用于COPD急性加重的治療若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應用以取得協(xié)同作用。當前第109頁\共有155頁\編于星期五\6點（3)糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應用糖皮質(zhì)激素治療。當前第110頁\共有155頁\編于星期五\6點COPD急性加重住院患者在應用支氣管舒張劑基礎上，糖皮質(zhì)激素可全身給藥。建議劑量口服潑尼松龍或靜脈給予甲潑尼松龍。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。當前第111頁\共有155頁\編于星期五\6點(4）祛痰藥祛痰藥：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標準桃金娘油當前第112頁\共有155頁\編于星期五\6點（5）利尿劑COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑。利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂當前第113頁\共有155頁\編于星期五\6點(6)其他治療維持液體和電解質(zhì)平衡；補充營養(yǎng)；痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊背部，體位引流等方法）處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血等）。當前第114頁\共有155頁\編于星期五\6點案例分析病史介紹：孟某，女，71歲，20余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無氣短，于當?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)，此后每遇天氣變冷，上述癥狀反復出現(xiàn)，抗感染、支持、對癥治療后可緩解。5年前受涼后出現(xiàn)氣短，活動后加重。1周前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，伴發(fā)熱，最高38.7度，咳嗽、痰多，為黃色粘痰。為進一步診治，門診以“AECOPD”收住院。當前第115頁\共有155頁\編于星期五\6點既往史：既往有“高血壓”病史5余年，血壓最高達180/90mmHg，長期服用“坎地沙坦酯片，1片/日”降壓治療，血壓基本維持在140/80mmHg，“糖尿病”史4年，長期服用格列吡嗪片，1片/次，一日1次，血糖控制可。有青霉素過敏史。當前第116頁\共有155頁\編于星期五\6點查體：T：36.5℃，P：86bpm，R：21bpm，Bp：144/84mmHg。桶狀胸，肋間隙變窄，頸動脈無怒張，雙下肢水腫。聽診雙肺呼吸音粗，右肺底可及干鳴。當前第117頁\共有155頁\編于星期五\6點檢查：血氣分析：重度低氧血癥、I型呼衰血常規(guī)：白細胞計數(shù)：12.56*109/L，中性粒細胞百分比：83.1%↑胸部CT：肺氣腫；右肺下葉炎癥肺功能：小氣道重度阻塞型肺通氣功能障礙。當前第118頁\共有155頁\編于星期五\6點藥物治療方案時間治療藥物給藥方法d1-d3莫西沙星注射液400mg靜滴，qd注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，bid0.9%氯化鈉注射液100ml注射用鹽酸氨溴索30mg靜滴，bid呋塞米片20mg口服，qd當前第119頁\共有155頁\編于星期五\6點藥物治療方案時間治療藥物給藥方法d1-d30.9%氯化鈉注射液2ml硫酸沙丁胺醇溶液1ml吸入用異丙托溴銨溶液2ml霧化，bid格列吡嗪片5mg口服，qd坎地沙坦酯片4mg口服，qd當前第120頁\共有155頁\編于星期五\6點分析：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴感染主要癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、水腫主要治療：抗炎：全身用激素平喘：β2受體激動劑、M受體阻斷劑抗感染：莫西沙星祛痰：氨溴索消腫：呋塞米當前第121頁\共有155頁\編于星期五\6點藥學監(jiān)護：用藥方法：霧化溶液：勿進入眼睛利尿劑：晨起服用，避免睡前服霧化溶液：使用后漱口降糖藥和降壓藥使用方法評估療效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、下肢水腫有無緩解當前第122頁\共有155頁\編于星期五\6點不良反應：糖皮質(zhì)激素（血壓、血糖控制情況？）；糖皮質(zhì)激素合并排鉀利尿劑（血清鉀離子濃度？）莫西沙星：有無過敏？精神系統(tǒng)不良反應，有無心臟不適？霧化溶液：眼睛不適？口干？尿潴留？當前第123頁\共有155頁\編于星期五\6點時間治療藥物給藥方法d4-d7注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，qd莫西沙星注射液400mg靜滴，qd馬來酸氨氯地平片2.5mg口服，qd坎地沙坦酯片4mg口服，qd布地奈德福莫特羅（160：4.5）2吸吸入，bid當前第124頁\共有155頁\編于星期五\6點藥學監(jiān)護：患者用藥依從性及正確性主要癥狀：全身激素減量后癥狀有無反復；利尿劑停用后下肢水腫情況不良反應：激素（同上）布地奈德福莫特羅粉吸入劑（聲音嘶啞、口腔念珠菌感染、心臟不適）當前第125頁\共有155頁\編于星期五\6點布地奈德福莫特羅使用方法吸入完畢后應漱口！當前第126頁\共有155頁\編于星期五\6點出院帶藥：治療藥物給藥方法噻托溴銨粉吸入劑18ug1吸，qd布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160：4.5）2吸，bid當前第127頁\共有155頁\編于星期五\6點出院患者教育：生活方式教育吸入制劑使用方法宣教病情控制程度自我評估院外出現(xiàn)急性發(fā)作的識別藥品不良反應監(jiān)護當前第128頁\共有155頁\編于星期五\6點生活方式教育：戒煙，保證居室內(nèi)空氣清新攝入充足的熱能避免胸、腹內(nèi)壓過高注意防寒保暖，防止呼吸道感染。一旦受涼應及時用藥控制感冒癥狀當前第129頁\共有155頁\編于星期五\6點注意觀察水腫增長、消退情況并記錄全天的尿量，作為服用利尿劑的依據(jù)。在服用利尿劑期間，應注意補充鉀慎用鎮(zhèn)靜劑有條件的病人可在家中氧療，最好在夜間進行呼吸肌鍛煉當前第130頁\共有155頁\編于星期五\6點噻托溴銨粉吸入劑使用方法：1.打開防塵帽2.打開吸嘴。3.取出一粒膠囊，放入中央室中，用力合上吸嘴。4.手持藥粉吸入器，吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，這樣可在膠囊上刺出許多小孔，藥物便可釋放出來。當前第131頁\共有155頁\編于星期五\6點5.完全呼氣(避免呼氣到吸嘴中先)。6.用嘴唇緊緊含住吸嘴，緩慢地深吸氣，其速率應足以能聽到膠囊振動。7.吸氣到肺部全充滿時，盡可能長時間地屏住呼吸，同時從嘴中取出藥粉吸入器。8.重復步驟6和7一次，膠囊中的藥物即可完全吸出。9.再次打開吸嘴，倒出用過的膠囊并棄之。當前第132頁\共有155頁\編于星期五\6點當前第133頁\共有155頁\編于星期五\6點1,2：開蓋3：裝藥4：釋藥5-7：吸入當前第134頁\共有155頁\編于星期五\6點噻托溴銨粉注意事項：一日使用一次，一次一噴，勿過量使用。使用藥物時避免講藥粉進入眼內(nèi)，可能會引起眼睛疼痛不適、視力模糊和角膜水腫等癥狀。噻托溴銨常見口干和便秘的不良反應，使用后漱口可減少。如有眼部不適及尿潴留等情況及時就醫(yī)。當前第135頁\共有155頁\編于星期五\6點COPD的藥物治療-小結(jié)急性發(fā)作治療：抗感染、祛痰、抗炎、平喘、其余對癥處理（利尿）糖皮質(zhì)激素聯(lián)用支氣管擴張劑維持治療減少急性發(fā)作次數(shù)，維持呼吸功能掌握正確的吸入技術當前第136頁\共有155頁\編于星期五\6點普通感冒的藥物治療當前第137頁\共有155頁\編于星期五\6點1.什么是感冒？臨床表現(xiàn)鼻部卡他癥狀：噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變?yōu)辄S、稠涕咽部：咽痛、聲嘶，咳嗽、咳痰眼睛：流淚全身：發(fā)熱、乏力、畏寒、四肢酸痛、頭痛138當前第138頁\共有155頁\編于星期五\6點流行病學：成人平均每年感冒2-6次；兒童6-8次發(fā)病時間：季節(jié)交替、冬春季節(jié)病因：大部分由病毒引起危險因素：季節(jié)變化、擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營養(yǎng)不良、過度疲勞、免疫力低下139當前第139頁\共有155頁\編于星期五\6點自然病程：無并發(fā)癥：5-7天可自愈老年人、兒童、伴有基礎疾病者易出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥使病程延長140當前第140頁\共有155頁\編于星期五\6點2.感冒的治療原則？一般治療適當休息多飲水保持室內(nèi)空氣流通清淡飲食戒煙保持鼻、咽部及口腔衛(wèi)生141當前第141頁\共有155頁\編于星期五\6點藥物治療（對癥治療）鼻塞、流涕、打噴嚏：偽麻黃堿打噴嚏、流涕、流淚：抗組胺藥，一般是氯苯那敏和苯海拉明咳嗽：右美沙芬咳痰：氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸發(fā)熱：對乙酰氨基酚、布洛芬142當前第142頁\共有155頁\編于星期五\6點3.如何選擇感冒藥？143當前第143頁\共有155頁\編于星期五\6點根據(jù)癥狀找成分看化學名，不看商品名麻、偽麻：偽麻黃堿→鼻塞氨、氨酚：對乙酰氨基酚→發(fā)熱美：右美沙芬→咳嗽