化療誘導(dǎo)惡性、嘔吐的全程管理

化療所致惡心嘔吐的全程規(guī)范管理-----從指南到實(shí)踐當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全程預(yù)防2（CINV）的危害與防治現(xiàn)狀1內(nèi)容當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)看護(hù)者不良影響情緒障礙工作時間喪失CINV預(yù)防不當(dāng)可造成嚴(yán)重不良影響

1.SunCCetal.SupportCareCancer.2005;13(4):219–227.2.CohenLetal.SupportCareCancer.2007;15(5):497–503.3.FeyerP,JordanK.AnnOncol.2011;22(1):30–38.

4.RoilaFetal.AnnOncol.2010;21(suppl5):v232–v243.5.Ihbe-HeffingerAetal.AnnOncol.2004;15(3):526–536.6.VanscoyGJetal.CommOncol.2005;2(2):127–132.

7.ShihY-CTetal.Cancer.2007;110(3):678–685.8.NavariRM.ExpertOpinPharmacother.2009.10(4):629–644.9.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:Antiemesis–V.1.2012./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.AccessedNovember9,2012.神經(jīng)心理不良影響恐懼1生活質(zhì)量受損2功能受限3預(yù)期性CINV420%的患者在第4治療周期出現(xiàn)，較難通過藥物控制4一旦出現(xiàn)預(yù)期性CINV，較難通過藥物控制醫(yī)學(xué)上的不良影響脫水8電解質(zhì)紊亂8軀體和精神損傷8食道撕裂9營養(yǎng)不良9停止/延遲化療3,9經(jīng)濟(jì)不良影響挽救治療5住院5護(hù)士和醫(yī)生時間曠工7當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究共納入52名乳腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，分別接受標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量和低劑量的化療藥物治療，觀察患者預(yù)期性嘔吐和化療致吐的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：19%的患者因嘔吐終止進(jìn)一步治療，其中70%的患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量治療CINV降低乳腺癌患者治療依從性WilcoxPM,etal.CancerTreatRep.1982Aug;66(8):1601-4.當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)臨床上對于止吐指南的依從性低，存在不規(guī)范用藥的情況（濫用、誤用、少用）對可治愈的腫瘤患者，與積極進(jìn)行支持性治療相比，醫(yī)生更傾向于進(jìn)行積極的抗腫瘤治療。與關(guān)注支持性治療指南相比，醫(yī)生更喜歡關(guān)注腫瘤治療指南。醫(yī)生更傾向于遵守更有效的治療指南。其他：對藥物了解少，缺乏信心遵守指南的惡心嘔吐預(yù)防方法明顯提高CINV的控制率

CINV防治指南的臨床依從性5當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)“PEER”研究-遵循指南治療的價值

遵循指南患者完全緩解率顯著高于未遵循者P=0.008

AaproM,etal.AnnOncol.2012Aug;23(8):1986-92.當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)因此需要遵守指南，

對CINV進(jìn)行全程規(guī)范管理化療前化療中化療后當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全程預(yù)防2（CINV）的危害與防治現(xiàn)狀1Outline

內(nèi)容當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)評估CINV風(fēng)險評估預(yù)期性嘔吐化療前當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療——特異性因素劑量強(qiáng)度劑量密度輸注速度給藥途徑CINV的危險因素當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)女性患者2*既往妊娠期嘔吐者年輕患者酒精攝入患者因素：女性是CINV高危因素致吐藥物的使用治療周期和用藥劑量放療或胃腸道手術(shù)治療后高風(fēng)險患者因素治療因素RaoKV.Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting:OptimizingPreventionandManagement.2012.GriffinAM,etal.AnnOncol.1996Feb;7(2):189-95.*可能與強(qiáng)烈恐懼感有關(guān)（如害怕打針等）當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)四個致吐風(fēng)險組化療藥物因素：化療藥物的致吐性分級當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)中國抗癌協(xié)會推薦聯(lián)合化療方案1以蒽環(huán)類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，如A(E)T、TAC蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC→P或AC→T其他化療方案，如PC注：A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；C：環(huán)磷酰胺；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶；P：紫杉醇；T：多西他賽我國乳腺癌常規(guī)化療方案中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志，2013,23(8)：663.當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)是指給予化療藥的日期中（是給藥1天、2天或是3天）根據(jù)不同致吐風(fēng)險給予不同止吐方案詳細(xì)記錄惡心、嘔吐情況，如嘔吐時間、24小時嘔吐次數(shù)、進(jìn)食情況在預(yù)防性止吐方案基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)嘔吐的情況下給予解救性止吐方案化療中當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)是指化療給藥結(jié)束后注意遲發(fā)性惡心嘔吐，化療后2-3天需要繼續(xù)止吐預(yù)防性止吐方案基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)嘔吐的，則給予解救性止吐方案化療后當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)規(guī)范化預(yù)防：概要5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受體拮抗劑*：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者。**：NK-1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險的部分患者。例如，卡鉑≥300mg/m2,環(huán)磷酰胺≥600-1000mg/m2,阿霉素≥50mg/m2。當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)1.BaschMGetal.JClinOncol.2011;31:4189–4198.2.1V1,2014.3.EatonLH,TiptonJM.Chemotherapy-inducednauseaandvomiting.In:PuttingEvidenceIntoPractice:ImprovingOncologyPatientOutcomes.

Pittsburgh,PA:OncologyNursingSociety;2009:63–83.4.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5.MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013目前各國指南對于意美的推薦當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全程預(yù)防2（CINV）的危害與防治現(xiàn)狀1Outline

內(nèi)容當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦方案顯著提高乳腺癌AC單周期化療

患者的總體完全緩解率WarrDG,etal.JClinOncol.2005Apr20;23(12):2822-30.患者比例（%）*完全緩解：無嘔吐，為挽救治療NS：無顯著性差異P=0.015P<0.001P=NS一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行研究納入866例乳腺癌患者，化療環(huán)磷酰胺單藥或聯(lián)合多柔吡星或表柔吡星隨機(jī)分為兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和

對照組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結(jié)果顯示：阿瑞匹坦方案的總體完全緩解率顯著高于對照組當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦治療多周期化療乳腺癌患者的完全緩解率顯著高于對照組并在多個化療周期后仍具優(yōu)勢研究結(jié)果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期即顯著增加患者總體完全緩解率，并在多個化療周期后仍具有顯著優(yōu)勢完全緩解率（%）HerrstedtJ,etal.Cancer.2005Oct1;104(7):1548-55.4個周期總體P=0.01743320715614142416911595周期（個）P=0.015當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦方案急性期的完全緩解率達(dá)90%

顯著高于兩聯(lián)治療，完全緩解率（%）NakayamaY,etal.BreastCancer.2013May8.一項(xiàng)回顧性研究共納入454例乳腺癌患者接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療止吐方案采用阿瑞匹坦+?帕洛諾司瓊+地塞米松或阿瑞匹坦+?格拉司瓊+地塞米松研究顯示：阿瑞匹坦三聯(lián)治療急性期完全緩解率顯著高于兩聯(lián)治療G：格拉司瓊；D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP<0.01完全緩解：無嘔吐，不需要挽救治療當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦方案延遲期的完全緩解率大于90%

顯著高于兩聯(lián)治療完全緩解率（%）NakayamaY,etal.BreastCancer.2013May8.研究顯示：阿瑞匹坦三聯(lián)治療延遲期完全緩解率顯著高于兩聯(lián)治療G：格拉司瓊；D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP<0.01完全緩解：無嘔吐，不需要挽救治療當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者對搶救藥物的需求具有顯著少于對照組趨勢一項(xiàng)在中國開展的單中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究納入124例乳腺癌患者，化療AC方案（多柔吡星60mg/m2，環(huán)磷酰胺600mg/m2）隨機(jī)分為兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和

對照標(biāo)準(zhǔn)組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結(jié)果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期對搶救藥物的需求顯著少于對照組搶救藥物需求患者百分比（%）YeoW,etal.BreastCancerResTreat.2009Feb;113(3):529-35.P=0.006阿瑞匹坦組

（n=62）對照組

（n=62）當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期五\4點(diǎn)阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者

具有更佳的生活質(zhì)量上述研究采用患者報告FLIE調(diào)查問卷（中國版）評估患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案較對照組在具有更佳的生活質(zhì)量生活功能指數(shù)嘔吐調(diào)查問卷

-嘔吐組項(xiàng)評分YeoW,etal.BreastCancerResTreat.2009Feb;113(3):529-3