兒童慢性咳嗽的合理診治兒科

主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽研究概述兒童慢性咳嗽的定義與分類兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽治療當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)一概述慢性咳嗽是兒童呼吸科門診就診病人最常見的癥狀之一，病因復(fù)雜、診斷易混淆，已成為兒科臨床診斷治療的難點(diǎn)。兒童的慢性咳嗽在疾病的危險(xiǎn)因素和疾病種類方面，與成人有不同的特點(diǎn)。當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)研究的總結(jié)報(bào)告《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》、《中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀》先后于2012年2月及2014年3月發(fā)表

19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)的29所醫(yī)院進(jìn)行了基于兒科門診的中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心研究，前瞻性地對4529例病人進(jìn)行了研究當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》已發(fā)表，以上研究提供了最新的、較為詳實(shí)的中國兒童慢性咳嗽的有關(guān)臨床診斷治療的資料中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)二兒童慢性咳嗽的定義與分類

當(dāng)咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者，我們稱之為慢性咳嗽按照潛在的病因?qū)⒙钥人苑譃樘禺愋钥人院头翘禺愋钥人蕴禺愋钥人允侵缚人允悄骋辉\斷明確的病因、疾病的癥狀之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)三兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比狀況(n=4529)

中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50（2）83-92.當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)。不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期、學(xué)齡前期（0～6周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期(﹥6周歲~青春期)CVA、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)

患先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形或原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙或免疫缺陷病、增殖體肥大、呼吸道異物等情況時(shí)也有慢性咳嗽的癥狀當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)中國兒童慢性咳嗽診斷順序性變化2007年《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（試行）參考：ACCP循證指南中國成人咳嗽指南中國兒童咳嗽臨床建議：診斷性治療選擇順序2012年《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》研究對象：中國兒童建議：診斷性治療選擇順序UACSCVAGERCCVAUACSPIC當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(一)咳嗽變異性哮喘

（coughvariantasthma,CVA）是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因

臨床特征和診斷線索:(1)持續(xù)咳嗽>4周,通常為干咳,常在夜間和（或）清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無感染征象或經(jīng)較長時(shí)間抗菌藥物治療無效;(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性;(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷;（5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(二)上氣道咳嗽綜合征

(upperairwaycoughsyndrome，UACS)是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要原因各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)

當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)UACS的臨床特征和診斷線索

(1)持續(xù)咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎),咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀;(2)咽后壁濾泡明顯增生,有時(shí)可見鵝卵石樣改變,或見黏液樣或膿性分泌物附著；當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周;(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(三)(呼吸道)感染后咳嗽

(post—infectioncough,PIC)引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史;(2)咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多;(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng);(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周,應(yīng)考慮其他診斷;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(四)胃食管反流性咳嗽

(gastroesophagealrefluxcough，GERC)國內(nèi)報(bào)告占兒童慢性咳嗽的4.7％.“構(gòu)成比研究”報(bào)告中GERC僅占0.62％,但在完成24小時(shí)食管下端pH值監(jiān)測的病例中,其占30.77％24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)GERC的臨床特征與診斷線索:(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間;(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加劇;(3)24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測呈陽性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽

當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(五)心因性咳嗽

(psychogeniccough)ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥,并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷,常見于學(xué)齡期和青春期的兒童臨床特征與診斷線索:(1)年長兒多見;(2)日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽;(3)常伴有焦慮癥狀,但不伴有器質(zhì)性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(六)其他原因引起的慢性咳嗽(1)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(non-asthmaeosionphilicbronchitis,NAEB)1989年年Gibson首先報(bào)道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%“構(gòu)成比研究”報(bào)告中NAEB僅占0.57%,或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)尚不普及有關(guān)當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)NAEB的臨床特征與診斷線索:①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部X線片正常；③肺通氣功能正常,且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%；⑤支氣管舒張劑治療無效,口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(2)過敏性(變應(yīng)性)咳嗽

（atopiccough，AC）具有特應(yīng)性體質(zhì),抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效,但其又非支氣管哮喘、CⅤA或NAEB等AC臨床特征與診斷線索:①咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史,變應(yīng)原皮試陽性,血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽

當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)(3)藥物誘發(fā)性咳嗽兒童不常見血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,夜間或臥位時(shí)加重,停藥3～7d咳嗽明顯減輕乃至消失當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)

(4)耳源性咳嗽人群中2%～4%具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng)),當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí),迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)（5）遷延性細(xì)菌性支氣管炎

(persistentb&cterialbronchitis,PBB)臨床特點(diǎn)和診斷線索：主要見于嬰幼兒，絕大多數(shù)在6歲以下兒童；咳嗽持續(xù)〉4周，呈濕性咳嗽（有膿痰）；HRCT可見支氣管壁增厚或支氣管擴(kuò)張；BALF中見中性粒細(xì)胞增高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；抗菌藥物應(yīng)用2周以上咳嗽明顯減輕；除外其他原因引起的慢性咳嗽。當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)

（七）多病因的慢性咳嗽當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)387例多病因慢性咳嗽的例數(shù)和構(gòu)成比當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)四兒童慢性咳嗽的診斷對于兒童慢性咳嗽的診斷及思考要遵照從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病的基本原則《2013兒童慢咳指南》再次提出了兒童慢性咳嗽診斷治療流程圖，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）的臨床治療過程

當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)

兒童咳嗽的診療流程當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)輔助檢查放射學(xué)檢查肺功能支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測、呼出氣NO測定、咳嗽感受器敏感性檢測等當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部X線檢查，如胸部X線片仍不能確定診斷，可以進(jìn)行胸部CT檢查以明確診斷胸部高分辨率CT可評估小氣道的完整性及診斷支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等鼻竇部CT、MRI不宜作為常規(guī)檢查，特別是在1歲以下的小兒當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)肺功能是5歲以上兒童的常規(guī)檢查，可根據(jù)肺功能結(jié)果判斷是否需要進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管鏡（纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等）可發(fā)現(xiàn)異物、氣道發(fā)育異常及進(jìn)行病原微生物檢查當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)五兒童慢性咳嗽治療原則兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療病因不明者,按CVA、UACS和PIC順序進(jìn)行診斷性治療;如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解,應(yīng)重新評估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)處理原則重新制定治療方案進(jìn)一步檢查對癥+抗炎病史、體查和X線明確病因

重新評估

經(jīng)驗(yàn)性對癥

明確病因

強(qiáng)調(diào)觀察、等待和隨訪當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)兒童慢性咳嗽的治療CVA治療可予以β2受體激動(dòng)劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周,也有使用透皮吸收型β2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷一但明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或可服白三烯拮抗劑或兩者聯(lián)合治療。臨床可選用BIS0.5~1.0mg次，每天2次，時(shí)間一般不少于6~8周。當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)UACS治療根據(jù)引起患兒慢性咳嗽上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1.過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組織胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)┲委?.鼻竇炎：予以抗菌藥物治療,可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服,療程至少2周,輔以鼻腔灌洗,選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委煯?dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)3.增殖體肥大:根據(jù)增殖體肥大程度,輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑,治療1～3個(gè)月并觀察等待,無效可采取手術(shù)治療

PIC治療PIC通常具有自限性,癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。臨床可選用BIS，推薦劑量為0.5~1mg/次，頻次依病情而定，療程2~3周。當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期五\17點(diǎn)GERC治療主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動(dòng)力藥