麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應(yīng)用(張俊貞)

麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴(lài)性、能形成癮癖的藥品。包括：阿片類(lèi)、可卡因類(lèi)、大麻類(lèi)、合成麻醉藥類(lèi)及衛(wèi)生部指定的其他易形成癮癖的藥品、藥用植物及其制劑。精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用可以產(chǎn)生依賴(lài)性的藥品。并依據(jù)對(duì)人體產(chǎn)生依賴(lài)性和危害人體健康的程度，分為一類(lèi)精神藥品和二類(lèi)精神藥品。2023/5/31當(dāng)前第1頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理疼痛治療藥物的合理選擇2023/5/31當(dāng)前第2頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)管理依據(jù)-相關(guān)文件《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》---2005年8月3日國(guó)務(wù)院令442號(hào)，11月1日實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》---衛(wèi)生部2005年11月14日頒布實(shí)施《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定---衛(wèi)生部2005年11月2日頒布實(shí)施《處方管理辦法》---衛(wèi)生部2007年2月14日頒布,5月1日實(shí)施《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》---衛(wèi)生部組織編寫(xiě),2007年1月發(fā)布施行一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第3頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)--《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》申請(qǐng)《印鑒卡》的條件：有相關(guān)的診療科目具有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的、專(zhuān)職從事管理的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員有獲得處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第4頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)人員資質(zhì)—執(zhí)業(yè)人員資格

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)。方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。二級(jí)以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況作出規(guī)定。---《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第5頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

藥品采購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》第2條

根據(jù)本單位醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)，保持合理庫(kù)存。購(gòu)買(mǎi)藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。

--《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》第9條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第6頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

出入庫(kù)管理麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專(zhuān)簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。

－《管理規(guī)定》第10條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第7頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢(xún)、處理。

－《管理規(guī)定》第11條對(duì)進(jìn)出專(zhuān)庫(kù)（柜）的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品建立專(zhuān)用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、領(lǐng)用部門(mén)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號(hào)相符。

－《管理規(guī)定》第12條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理出入庫(kù)管理2023/5/31當(dāng)前第8頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理

儲(chǔ)存管理

儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品實(shí)行

專(zhuān)人負(fù)責(zé)

專(zhuān)庫(kù)（柜）加鎖

雙人雙鎖2023/5/31當(dāng)前第9頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

銷(xiāo)毀醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)過(guò)期、損壞麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品進(jìn)行銷(xiāo)毀時(shí)，應(yīng)當(dāng)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督下進(jìn)行銷(xiāo)毀，并對(duì)銷(xiāo)毀情況進(jìn)行登記。

－《管理規(guī)定》第13條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第10頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)人員限定：由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負(fù)責(zé)麻醉藥品的

調(diào)配、核發(fā)。審核處方：醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權(quán)、醫(yī)師簽名與藥房備樣是否相符、處方內(nèi)容是否書(shū)寫(xiě)完整、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開(kāi)具天數(shù)、用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥：藥品數(shù)量、批號(hào)，已備案的癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑，核對(duì)其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號(hào)。注射劑使用：門(mén)(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內(nèi)注射。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理

調(diào)配管理2023/5/31當(dāng)前第11頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

安全管理-安全設(shè)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精神藥品庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門(mén)、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品庫(kù)應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置。門(mén)診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜。

－《管理規(guī)定》第23條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第12頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

安全管理－病區(qū)各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。

－《管理規(guī)定》第23條麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。

－《管理規(guī)定》第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)辦理退庫(kù)手續(xù)。

－《管理規(guī)定》第28條定期檢查病區(qū)、手術(shù)室基數(shù)藥品管理情況一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第13頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

安全管理-批號(hào)管理對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的購(gòu)入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或者追回。

－《管理規(guī)定》第25條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第14頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

安全管理-安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。－《管理規(guī)定》第27條

收回的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專(zhuān)人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷(xiāo)毀，并作記錄。－《管理規(guī)定》第29條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第15頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

安全管理-剩余藥品回收

患者不再使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品無(wú)償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院按照規(guī)定銷(xiāo)毀處理。

－《管理規(guī)定》第30條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第16頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)專(zhuān)人負(fù)責(zé)：確定麻醉、精神藥品管理負(fù)責(zé)人。專(zhuān)柜加鎖：藥品存放專(zhuān)用密碼保險(xiǎn)柜中，實(shí)行雙人雙鎖。專(zhuān)用帳冊(cè)：記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤(pán)點(diǎn)表”。專(zhuān)冊(cè)登記：消耗量登記（日期、患者姓名、用藥數(shù)量）。專(zhuān)用處方：專(zhuān)用麻精藥品處方，保存于專(zhuān)柜中加鎖保管。嚴(yán)格參照麻醉藥品管理“五專(zhuān)”標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2023/5/31當(dāng)前第17頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2023/5/31當(dāng)前第18頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)麻醉藥品、精神藥品使用專(zhuān)用處方：“麻、一精”藥品處方為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類(lèi)精神藥品處方為白色，右上角注“精二”。

麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證號(hào)，家庭住址，代辦人姓名、身份證號(hào)。

處方標(biāo)準(zhǔn)二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第19頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，建立相應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。

－《處方管理辦法》第21條二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第20頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)要求長(zhǎng)期使用麻醉和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。

－《處方管理辦法》27條除需長(zhǎng)期使用麻醉和一精藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

－《處方管理辦法》22條二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第21頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第22頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第二類(lèi)精神藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第23頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。

－《處方管理辦法》第39條麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

－《條例》第41條

－《處方管理辦法》第50條

二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2023/5/31當(dāng)前第24頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2023/5/31當(dāng)前第25頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多萬(wàn)，癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次我國(guó)——每年新發(fā)癌癥患者180多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%三、癌痛治療藥物的合理選擇EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2023/5/31當(dāng)前第26頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響三、癌痛治療藥物的合理選擇2023/5/31當(dāng)前第27頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)癌痛與生活質(zhì)量的關(guān)系生理上軀體的殘疾疼痛記憶的產(chǎn)生認(rèn)知和行為的改變心理上頹廢衰弱逃避情緒變化（抑郁、焦慮、易激惹、挫折感）2023/5/31當(dāng)前第28頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)對(duì)于腫瘤患者，我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質(zhì)量并存！2023/5/31當(dāng)前第29頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過(guò)每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國(guó)目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“2023/5/31當(dāng)前第30頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)疼痛治療的現(xiàn)代觀(guān)念慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)，常伴有內(nèi)分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)達(dá)成共識(shí)：疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制疼痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛2023/5/31當(dāng)前第31頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)理想化的癌痛治療

癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量2023/5/31當(dāng)前第32頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2023/5/31當(dāng)前第33頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

遵循三階梯止痛原則

按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物第一階梯：非阿片類(lèi)藥物，多指NSAID藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二、三階藥物的效果，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片類(lèi)藥物，有很多弱阿片類(lèi)NSAID藥物的復(fù)合劑，有封頂效應(yīng)第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)，以嗎啡為代表，無(wú)封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥物2023/5/31當(dāng)前第34頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2023/5/31當(dāng)前第35頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

遵循三階梯治療原則首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇

2023/5/31當(dāng)前第36頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2023/5/31WHO三梯階治療原則

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)

口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見(jiàn)的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線(xiàn)藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線(xiàn)用藥！2023/5/31當(dāng)前第37頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

遵循三階梯止痛原則

按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛2023/5/31當(dāng)前第38頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

遵循三階梯止痛原則

用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量2023/5/31當(dāng)前第39頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)遵循三階梯止痛原則

注意具體細(xì)節(jié)使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀(guān)察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)2023/5/31當(dāng)前第40頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)WHO階梯：事實(shí)1986年：WHO發(fā)布“緩解癌痛”，是WHO發(fā)布的第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2011年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過(guò)去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”簡(jiǎn)單清晰，應(yīng)用廣泛，具體臨床操作中的不足也在不斷完善2023/5/31當(dāng)前第41頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)三個(gè)指南：

癌痛患者強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的早期應(yīng)用2013年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實(shí)踐指南2012年EAPC阿片類(lèi)藥物癌痛治療指南2023/5/31當(dāng)前第42頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)

阿片類(lèi)藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多2023/5/31當(dāng)前第43頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥,二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)有效不換藥PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VSNCCN指南二階梯弱化2023/5/31當(dāng)前第44頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2023/5/312010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類(lèi)藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類(lèi)藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類(lèi)藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于滴定劑量。2023/5/31當(dāng)前第45頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)癌痛的治療原則：進(jìn)一步嘗試

改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則2023/5/31當(dāng)前第46頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強(qiáng)阿片類(lèi)藥物）——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

WHY2023/5/31當(dāng)前第47頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

使用NSAIDs的胃腸道副作用美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告：20％患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國(guó)COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人不良反應(yīng)!!!---12023/5/31當(dāng)前第48頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

非甾類(lèi)抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀(guān)察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,并規(guī)定對(duì)所有該類(lèi)藥物需加黑框警告不良反應(yīng)!!!---22023/5/31當(dāng)前第49頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2000年到2003年，美國(guó)的毒品控制中心收到250,000個(gè)關(guān)于對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)的電話(huà)2003年780,324例藥物相關(guān)中毒事件中66,224例（8.5%）與對(duì)乙酰氨基酚相關(guān)，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國(guó)FDA禁止“泰諾”用于小兒應(yīng)關(guān)注對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)關(guān)注警示2023/5/31當(dāng)前第50頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性作用

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：劑量限制成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時(shí)/次；4次/日,不宜超過(guò)2g/日.退熱療程一般不超過(guò)5天,鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10天。兒童常用量:口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過(guò)5次24/小時(shí)。療程不超過(guò)5天癌癥患者的肝!!!2023/5/31當(dāng)前第51頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出：對(duì)復(fù)方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsite2023/5/31當(dāng)前第52頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)“第二階梯”用藥適宜人群：輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類(lèi)藥物聯(lián)合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移2023/5/31當(dāng)前第53頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物2023/5/31當(dāng)前第54頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無(wú)控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,常需重新滴定劑量對(duì)輕中度疼痛使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果滿(mǎn)意，未見(jiàn)重要毒副作用和流弊形成2023/5/31當(dāng)前第55頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

第二階梯藥物：曲馬多的局限曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)不如嗎啡，且有“天花板效應(yīng)”。只推薦肝腎功能正常的成年患者。最大劑量400mg/日。慎用者：為避免癲癇發(fā)生，老年患者（≧75歲）或有肝腎功能障礙跡象的患者，降低每日最大用藥劑量。2023/5/31當(dāng)前第56頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)

慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時(shí)作用時(shí)間短：2.5—3.5小時(shí)。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長(zhǎng)（約13-18小時(shí)），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長(zhǎng)期使用對(duì)人危害嚴(yán)重，不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊2023/5/31當(dāng)前第57頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)EAPC第三階梯用藥“阿片類(lèi)藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效