腦卒中后吞咽困難

腦卒中后吞咽困難2021/5/91吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段2021/5/92吞咽困難的定義：

吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團(tuán)從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。2021/5/93口準(zhǔn)備階段障礙的表現(xiàn)唇（口輪匝肌）從口角漏出流涎頰肌食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留軟腭提前誤吸2021/5/94口自主階段障礙的表現(xiàn)舌肌功能障礙食團(tuán)形成障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留2021/5/95咽階段障礙的表現(xiàn)喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽會厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全誤吸音質(zhì)變化咽肌收縮食物滯留、重復(fù)吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流2021/5/96流程入院進(jìn)第一口食物/水之前主管醫(yī)師或護(hù)士篩選（篩選試驗）無有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估進(jìn)食方法＋康復(fù)治療每周再評估普食2021/5/97篩選試驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。

2021/5/98臨床評估2021/5/99病史及主訴意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果臨床檢查的三項內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查2021/5/910面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情(b)要求患者-示齒 -微笑 -噘嘴 -吹口哨 -唇歪向側(cè)面 -頰部回吸flattencheeks

2021/5/911唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

2021/5/912下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。2021/5/913舌運動

方法:(a)觀察舌休息位時的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)

用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時氣體應(yīng)從唇間漏出)2021/5/914舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動

將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌力量2021/5/915

軟腭抬高

程序:張口發(fā)//音，觀察軟腭抬高

軟腭2021/5/916

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運動模式、幅度和對稱性

2021/5/917呼吸狀態(tài)

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)

臨床提示:-呼氣力量減弱 -吸氣無力 -發(fā)音時喉控制減弱

2021/5/918口面運動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側(cè)運動給阻力舌雙側(cè)運動

軟腭發(fā)聲時抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

2021/5/919自主吞咽

方法:-將四個手指放于喉表面評估喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱2021/5/920

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗中的癥狀和體征

-安全至上:

醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應(yīng)十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)

試驗性吞咽2021/5/921食物要從易到難依次給以:

從試驗性食物開始

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進(jìn)吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽2021/5/922口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽

每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)

（正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）2021/5/923

咽征象吞咽啟動的時間/速度無咀嚼動作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作

試驗性吞咽2021/5/924洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時間。

吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備