醫(yī)學(xué)專題-第十七章-抗癲癇藥與抗驚厥藥

第十四章抗癲癇藥與抗驚厥藥第一頁，共二十九頁。編輯課件

癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙引起臨床癥狀發(fā)作的一種慢性疾病。

特點(diǎn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神等腦功能紊亂）

原發(fā)性：與遺傳因素相關(guān)（病因未明）

繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致。這種病灶通過核磁共振成像技術(shù)往往很容易發(fā)現(xiàn)

要點(diǎn)：腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型(lèixíng)及癥狀輕重。第一節(jié)抗癲癇藥第二頁，共二十九頁。編輯課件正常(zhèngcháng)腦細(xì)胞異常(yìcháng)高頻放電病灶(bìngzào)藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）第三頁，共二十九頁。編輯課件

部分性發(fā)作：是由一側(cè)皮層的某一局部病變所引起。60%（1）單純部分性發(fā)作：又稱局灶性癲癇。多無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為局部肢體的運(yùn)動(dòng)或感覺(gǎnjué)異常。運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)肢體或面部的痙攣或強(qiáng)直，痙攣僅局限于某一部位，常見有手指（拇指多見）、口角或足部；感覺障礙：幻嗅（聞到尸臭，霉變的氣味），幻聽（聽到模糊或清晰的言語聲、音樂聲或難聽的噪聲），幻覺（系運(yùn)動(dòng)性幻覺，旋轉(zhuǎn)感、搖晃感等）癲癇發(fā)作的分型十分復(fù)雜，臨床(línchuánɡ)常見的類型有：第四頁，共二十九頁。編輯課件（2）復(fù)雜部分性發(fā)作：又稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。以精神癥狀為主要表現(xiàn)，伴有意識(shí)障礙。表現(xiàn)為突然沖動(dòng)性精神失常，無意識(shí)的行為和動(dòng)作(自動(dòng)癥），如咀嚼、咂嘴、拍手、搖晃身體以及開關(guān)抽屜(chōuti)、搬動(dòng)物品等，還有短暫的情緒和知覺變化，如恐懼、幻聽、幻視、遺忘事物等。有的表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，如無目的地外出，爬墻跳樓及神游等，一次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)日,事后不能回憶。不伴有抽搐。第五頁，共二十九頁。編輯課件全身性發(fā)作：兩側(cè)大腦半球同時(shí)受累所引起，有意識(shí)障礙。40%（1）強(qiáng)直－陣攣發(fā)作：又稱大發(fā)作。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失和全身強(qiáng)直性痙攣，繼而轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，倒地，口吐白沫，伴有尖叫聲，持續(xù)數(shù)分鐘。隨后意識(shí)恢復(fù)或進(jìn)入(jìnrù)沉睡狀態(tài)。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作持續(xù)，反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷，不及時(shí)搶救危及生命。第六頁，共二十九頁。編輯課件（3）失神發(fā)作：有典型性與非典型性之分。典型性又稱小發(fā)作，多見兒童，表現(xiàn)為短暫的突然意識(shí)喪失，呆立直視，正在進(jìn)行的活動(dòng)突然停止，或繼續(xù)進(jìn)行發(fā)作前的簡單活動(dòng)。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒突然停止，清醒后對(duì)發(fā)作無記憶。不伴有抽搐。失神性發(fā)作對(duì)藥物的反應(yīng)與其它型明顯不同。（4）肌陣攣發(fā)作：突然、短暫、快速的肌肉(jīròu)陣攣性抽搐，可能遍及全身，也可能限于面部、軀干或肢體。第七頁，共二十九頁。編輯課件.

癲癇發(fā)作(fāzuò)的類型

分類主要特點(diǎn)部分性發(fā)作

單純部分性發(fā)作有運(yùn)動(dòng)，感覺及自主神經(jīng)癥狀，無意識(shí)障礙復(fù)雜部分性發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀等繼發(fā)性全身發(fā)作部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作大發(fā)作（危險(xiǎn)！）全身陣攣性抽搐，意識(shí)喪失(強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作)小發(fā)作（失神發(fā)作）典型發(fā)作/非典型發(fā)作，突然知覺喪失，動(dòng)作中斷癲癇持續(xù)狀態(tài)（兇險(xiǎn)?。┓磸?fù)或持續(xù)發(fā)作３０分鐘以上，意識(shí)喪失其他肌陣攣發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作，失張力發(fā)作不能分類的發(fā)作第八頁，共二十九頁。編輯課件抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發(fā)展較慢1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥1938年發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉近20余年(yúnián)，合成了很多新的藥物，停留在對(duì)癥治療水平。

抗癲癇藥的發(fā)展(fāzhǎn)第九頁，共二十九頁。編輯課件抗癲癇藥的作用(zuòyòng)機(jī)制抑制病灶神經(jīng)元過度(guòdù)放電作用于病灶周圍正常神經(jīng)組織，以遏制異常放電向周圍組織的擴(kuò)散。上述效應(yīng)的基礎(chǔ)可能與增強(qiáng)腦內(nèi)GABA介導(dǎo)的抑制作用有關(guān)，如苯二氮類和苯巴比妥，也可能與干擾Na+、Ca2+等陽離子通道有關(guān)，如苯妥英鈉。第十頁，共二十九頁。編輯課件苯妥英納(phenytoinsodium，PHT；）又名大侖丁，（dilantin)體內(nèi)過程1.口服吸收：緩慢、不規(guī)則，6~10天才能達(dá)到有效血藥濃度（10~20μg/ml），注意(zhùyì)更換藥物時(shí)要有一個(gè)交替期

2.個(gè)體差異大，t1/2可延長至20~60小時(shí)，且血藥濃度與劑量不成比例地迅速升高，容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始，最好做臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到劑量個(gè)體化。第十一頁，共二十九頁。編輯課件1、膜穩(wěn)定作用主要降低細(xì)胞膜對(duì)鈉和鈣離子的通透性，產(chǎn)生細(xì)胞膜穩(wěn)定作用。阻止病灶放電向正常(zhèngcháng)組織擴(kuò)散。對(duì)持續(xù)高頻放電↓，對(duì)正常低頻放電影響不大2、間接增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）的抑制作用：神經(jīng)未梢對(duì)GABA的攝取↓，GABA受體數(shù)目↑，使Cl-內(nèi)流↑→超極化【作用(zuòyòng)機(jī)理】第十二頁，共二十九頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1、癲癇大發(fā)作、單純部分性發(fā)作效好（首選）①強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：由于口服起效緩慢，常用苯巴比妥等作用較快的藥物控制病情，然后改用本藥，并逐漸撤除前用藥物，不宜長期(chángqī)合用；②也可用于部分性發(fā)作。③對(duì)失神發(fā)作無效。第十三頁，共二十九頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛。其神經(jīng)元放電與癲癇有相似的發(fā)作機(jī)制(jīzhì)，感覺神經(jīng)元在輕微刺激下即產(chǎn)生強(qiáng)烈放電，引起劇烈疼痛。苯妥英鈉能使疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少。常用苯妥英鈉100mg，維生素B110mg及去痛片三種藥合用。3、抗心律失常對(duì)快速型心律失常的室性心動(dòng)過速效果好。特別是強(qiáng)心苷中毒引起的室顫（首選）。第十四頁，共二十九頁。編輯課件1、局部刺激：胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎（少用）。2、齒齦增生：常見于青年和小兒，因藥物由唾液腺排出，膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生所致。也可見出血(chūxiě)和潰瘍。應(yīng)注意口腔衛(wèi)生及按摩牙齦。特有【不良反應(yīng)及注意(zhùyì)】第十五頁，共二十九頁。編輯課件3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等），大劑量有昏迷等中毒表現(xiàn)。TDM有效血濃度：10~20μg/ml大于20μg/ml：出現(xiàn)(chūxiàn)輕度反應(yīng)如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫；大于40μg/ml：致精神錯(cuò)亂；大于50μg/ml：可出現(xiàn)嚴(yán)重昏睡以至昏迷。第十六頁，共二十九頁。編輯課件4、造血系統(tǒng)反應(yīng)：巨幼紅細(xì)胞性貧血。補(bǔ)充葉酸預(yù)防5、過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。定期查血象、肝功6、妊娠禁用（致畸）7、骨骼系統(tǒng)：佝僂病、骨軟化病。VD預(yù)防8、其他：男性(nánxìng)乳房增大，女性多毛、淋巴結(jié)腫大等。第十七頁，共二十九頁。編輯課件

苯巴比妥

對(duì)大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，單純部分發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長期維持(wéichí)用藥。

撲米酮（primidone）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無效。

第十八頁，共二十九頁。編輯課件

卡馬西平（Carbamazepine）又名酰胺咪嗉作用特點(diǎn)：30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛，其療效優(yōu)于苯妥英納臨床應(yīng)用證明，是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作效果好：首選。對(duì)大發(fā)作、單純部分性發(fā)作都有效。小發(fā)作（失神性發(fā)作）效果差。對(duì)鋰鹽無效的躁狂癥有效。促進(jìn)抗利尿激素(jīsù)分泌（ADH），用于神經(jīng)性尿崩癥第十九頁，共二十九頁。編輯課件作用機(jī)制：與苯妥英鈉相似，穩(wěn)定細(xì)胞膜（阻滯鈉通道）。

不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制(yìzhì)、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測(cè)血濃，調(diào)整劑量。第二十頁，共二十九頁。編輯課件乙琥胺（ethosuximide）

小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選藥，對(duì)其他癲癇無效(wúxiào)，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉（SodiumValproate）

屬廣譜類抗癲癇藥，尤對(duì)小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。苯二氮卓類

地西泮癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮(nitrazepam)氯硝西泮（clonazepam）艸主要用于小發(fā)作(fāzuò)，但引起嗜睡，不作首選第二十一頁，共二十九頁。編輯課件抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原則

一、正確選藥正確選藥來源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）

大發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮首選（iv）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉等小發(fā)作乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等二、長期、規(guī)律用藥仍是一種對(duì)癥治療(zhìliáo)，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說，大發(fā)作減藥過程至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥。要長期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。第二十二頁，共二十九頁。編輯課件三、劑量個(gè)體化有效劑量個(gè)體差異很大，一般小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開始可用負(fù)荷量。許多藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。四、關(guān)于停藥換藥不宜隨便更換藥物，如因毒副作用需更換時(shí)，采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關(guān)于毒副作用大多數(shù)藥物在長期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意(zhùyì)定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認(rèn)真觀察，及時(shí)處理。第二十三頁，共二十九頁。編輯課件思考題1．苯妥英鈉有哪些主要臨床用途？

2．癲癇大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、癲癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)各選用什么藥物？第二十四頁，共二十九頁。編輯課件第二節(jié)抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的中樞(zhōngshū)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮（小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、藥物中毒等）。

常用藥物：巴比妥類、水合氯醛地西泮、硫酸鎂等。第二十五頁，共二十九頁。編輯課件硫酸鎂（magnesiumsulfate）特點(diǎn)：給藥途徑(tújìng)不同，作用性質(zhì)、用途不同。應(yīng)用：1．口服：下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒），十二指腸膽汁引流2．注射：抗驚厥、降壓主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥，高血壓危象（平穩(wěn)降壓）3．局部外用：50%高滲溶液濕敷消炎消腫。第二十六頁，共二十九頁。編輯課件①拮抗Ca2+：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢在Ca2+的參與下釋放Ach，從而完成神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮。Mg2+與Ca2+競爭，拮抗Ca2+的作用，減少Ach的釋放，從而達(dá)到骨骼肌松弛(sōnɡchí)。此作用于可被Ca2+所拮抗。②抑制CNS，引起感覺和意識(shí)消失?？贵@厥機(jī)理(jīlǐ)第二十七頁，共二十九頁。編輯課件不良反應(yīng)：血鎂過高可致呼吸抑制、Bp↓、甚至死亡。呼吸抑制先兆：鍵反射消失。中毒解救：維持呼吸、緩慢靜注氯化鈣或葡萄糖酸鈣以拮抗。不能與氨基糖苷類合用，因可加重呼吸抑制。注意：①嚴(yán)格掌握劑量（滴注速度）②嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)（呼吸、循環(huán)、肌張力(zhānglì)、中樞反應(yīng)等）③備用Ca2+