常見心律失常診療(下)

房顫治療對策1.陣發(fā)性房顫發(fā)作期減慢心室率藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物預(yù)防發(fā)作藥物間歇期預(yù)防復(fù)發(fā)藥物當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策1.陣發(fā)性房顫孤立性房顫,高血壓,左室肥厚:首選普羅帕酮,莫雷西嗪次選索他洛爾后選胺碘酮冠心病,心梗后房顫:年齡輕,心功好:索他洛爾年齡大,心功差:胺碘酮慢性心衰合并房顫:胺碘酮后兩類房顫不用Ic類藥物當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策2.持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā)減慢心室率抗凝選藥原則同陣發(fā)房顫當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策持續(xù)性房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：需電復(fù)律，復(fù)律前可靜脈用肝素，后用華法令4周，選用下列藥物維持竇律：無器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策3.永久性房顫減慢心室率洋地黃類藥物阻滯劑鈣離子拮抗劑抗凝當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策3.永久性房顫洋地黃類藥物減慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房顫病人作用機(jī)制:興奮迷走神經(jīng),間接作用于房室結(jié),延長不應(yīng)期,可滿意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫治療對策3.永久性房顫阻滯劑拮抗交感神經(jīng)活性鈣拮抗劑阻斷鈣離子通道減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率特別對交感神經(jīng)占優(yōu)勢或肺心病,哮喘,圍手術(shù)危重急癥,洋地黃類藥物療效有限,可選用靜脈地爾硫卓.當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫的治療方案總之：久性房顫，已無復(fù)律指證者控制心室率有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）；無心衰者選用-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定、倍他洛克）抗凝治療：華法令，維持INR2.0~3.0當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)抗凝治療：房顫危害

臨床癥狀心功能（心動過速性心肌?。┧ㄈㄗ渲姓?0％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)卒中1年死亡率：有房顫者>無房顫者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)卒中致殘率：有房顫者>非房顫者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者嚴(yán)重致殘率（％）當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)無癥狀腦栓塞(潛在危害?)無腦栓塞癥狀房顫患者26％CT檢查有梗死灶年齡>65歲且左房直徑>5cm者>50%年齡>65歲或左房直徑>5cm者24％年齡<65歲且左房直徑<5cm者11％慢性房顫34％陣發(fā)房顫22%

ArchInternMed1990;150:2340當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫卒中預(yù)防

抗栓治療左心耳堵閉（PLAATO，WATCHMAN）外科結(jié)扎LAA恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年

卒中減少:62%絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:

2.7%每年(一級預(yù)防)8.4%每年(二級預(yù)防)顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年結(jié)論監(jiān)測調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中華發(fā)林較阿斯匹林更有效抗栓治療的益處不會因增加出血而減小當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(yàn)(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.華法林主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)抗血小板藥物＋華發(fā)林

---增加出血并發(fā)癥率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.華法林＋阿司匹林100mg/d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%研究僅進(jìn)行了0.84年提前結(jié)束Thérapie2000;55:681-9當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫合并冠心病多見華法林足以預(yù)防冠脈事件華法林＋阿司匹林—IIb類適應(yīng)證（房顫指南）同時(shí)應(yīng)用中等強(qiáng)度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)抗凝治療溶解血栓31例合并左心房血栓患者小劑量華發(fā)林（2mg/d）左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動圖證實(shí)和隨訪體積最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失訪，28例隨訪到血栓消失血栓消失的時(shí)間在2～12個(gè)月，85.7%血栓消失的時(shí)間<６個(gè)月當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)抗凝治療溶解血栓123例待復(fù)律房顫TEE，11例有左房血栓（9％）華發(fā)林抗凝(INR>2)治療平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~143當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)充血性心力衰竭/左室功能障礙CHF高血壓病HP年齡≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke血管疾?。╒）年齡65-74歲（A）性別（女性）（Sc）卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2

-VASc計(jì)分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011212111危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：卒中史或一過性腦缺血發(fā)作年齡≥75歲非主要危險(xiǎn)因素：心力衰竭高血壓病糖尿病女性年齡65-74歲血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、復(fù)合型主動脈斑塊以及外周動脈疾?。┊?dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)2010歐洲心臟病學(xué)會房顫抗凝指南存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHADS2-VASc積分≥2分者需服用口服抗凝藥物；存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素即CHADS2-VASc積分為1分，服用口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；無危險(xiǎn)因素，即CHADS2-VASc積分為0分，可服用阿司匹林或不用抗凝治療，不抗栓治療優(yōu)先。當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)華法林的起始劑量美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療我國患者？

53例NVAF患者，隨機(jī)分為以5mg和3mg起始治療

連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍,3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo)當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)華法林過量時(shí)的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險(xiǎn)性高，停用一次同時(shí)口服維生素K1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用維生素K110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)華法林應(yīng)用注意事項(xiàng)可空腹也可和食物混食盡可能晚上用劑量差異大INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應(yīng)監(jiān)測忌易傷運(yùn)動食物相對固定,忌中草藥及茶大手術(shù)5-7天前停,拔牙提前3天停房顫有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者肝素替代廠家區(qū)別當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)

室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需處理當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)

室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)

室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療室性心律失常的危險(xiǎn)分層:根據(jù)其預(yù)后和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動力學(xué)障礙良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常惡性或致命性室性心律失常當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(一)良性室性心律失常:無器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速無心律失常直接相關(guān)癥狀,不用藥確有與心律失常相關(guān)癥狀首選阻滯劑可用普羅帕酮,美西律,莫雷西嗪不宜使用奎尼丁,索他洛爾,胺碘酮評價(jià)治療效果:癥狀減輕當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(二)有預(yù)后意義的室性心律失常指器質(zhì)性心臟病患者的室早和非持續(xù)性室速對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療(心肌病,心衰)對可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂,洋地黃中毒)不用Ic類抗心律失常藥物當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(三)有預(yù)后意義的室性心律失常慢性心衰:先用ACEI,利尿劑,洋地黃類,阻滯劑急性心肌梗死:盡快實(shí)施再灌注治療,溶栓,PTCA再灌注心律失常:一過性不必用抗心律失常藥早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率血液動力學(xué)不穩(wěn)定室早,非持續(xù)性室速:臨時(shí)用利多卡因陳舊性心梗:阿司匹林,阻滯劑,他汀類降脂藥,ACEI類對LVEF明顯降低,嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非持續(xù)性室速:可選胺碘酮

當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(四)惡性室性心律失常

有血液動力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫,明確器質(zhì)性心臟病一級預(yù)防:評價(jià)危險(xiǎn)度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)應(yīng)用阻滯劑二級預(yù)防:發(fā)生于無急性冠心病事件的室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定性室速的生存者ICD,胺碘酮當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(五)惡性室性心律失常首選ICDI類藥物:不改善病人預(yù)后,顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)II類藥物:減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率,為一級預(yù)防預(yù)藥物III類藥物:胺碘酮可減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn),但對總死亡率降低不顯著IV類藥物:可終止QT間期正常,短配對間期室早誘發(fā)的多形性室速,以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速

當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的治療對策(六)惡性室性心律失常先天性長QT綜合征:尖端扭轉(zhuǎn)性室速,室顫足夠劑量的阻滯劑或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用交感神經(jīng)節(jié)切/阻斷Brugada綜合征:多形性室速,室顫

無可靠藥物,ICD治療

當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期五\19點(diǎn)多形性室速Q(mào)T延長誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp)后天性：消除病因，補(bǔ)K+,補(bǔ)Mg++,起搏或異丙腎上腺素提升心率先天性：(特發(fā)性LQTs)-阻滯劑(B),以心得安和Nadolol最有效