徐永革腦積水診治之我見

徐永革北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院·內(nèi)鏡神經(jīng)外科2011-09-21當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)徐如祥院長三層：內(nèi)鏡神經(jīng)外科八層：ICU九層：手術(shù)室南樓當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)導(dǎo)師教誨1994.062001.062009.122009.12碩士導(dǎo)師劉宗惠教授博士導(dǎo)師周定標(biāo)教授當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)何謂交通性腦積水、非交通性腦積水？何謂梗阻性腦積水、非梗阻性腦積水？3.治療腦積水的神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式有哪些？4.你做過哪幾種腦積水分流手術(shù)？

腦室-腹腔分流，腦室-心房分流，腦室-頸靜脈分流，腦室-靜脈竇分流，腦室-胸膜腔分流，……5.如何取舍腦積水術(shù)式？當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)提綱

科學(xué)定義腦積水腦積水產(chǎn)生機(jī)理與病因?qū)W復(fù)習(xí)腦積水診斷與分類新建議腦積水治療考量治療現(xiàn)狀簡評治療策略建議當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)HydrocephalusGr.Hydrokephalon:waterinthehead.頭里的水Aconditioncharacterizedbyanabnormalincreaseintheamountoffluidincranium,causingenlargementofthehead,wastingawayofthebrain,andlossofmentalpowers.--[WEBSTER`SDICTIONARY]

液體的量在顱內(nèi)異常增多的一種狀態(tài)，引起頭增大，腦受壓，腦功能損害HydrocephalusisexcessiveaccumulationofCSFwithintheventricles.Often,thisventricularenlargementisaccompaniedbyelevationinintracranialpressure(ICP).----OperativeNeurosurgicalTechniques,FourthEdition,BySchmidek&Sweet.P595.

腦積水是腦脊液在腦室內(nèi)的過度積聚，引起腦室擴(kuò)張，常伴顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水腦室外顱內(nèi)各部位腦脊液樣囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水有治療意義的腦積水不需要治療的腦積水更狹義腦積水：有治療意義的腦積水當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)單憑影像學(xué)有時(shí)很難辨別腦室擴(kuò)張病人腦室壓力的高低；很難辨別NPH和腦萎縮腦室擴(kuò)張將各種影像學(xué)所見的“腦室擴(kuò)張”均稱作腦積水，據(jù)此進(jìn)一步檢查（如腰穿、MRI等）和評價(jià)，做出準(zhǔn)確的診斷，從而保證不遺漏那些能從外科手術(shù)中獲益的所謂NPH病人有外科治療意義的腦積水高顱壓腦積水能從外科手術(shù)中獲益的所謂NPH不需外科治療的腦積水低顱壓腦積水有證據(jù)證實(shí)其為不能從手術(shù)中獲益的所謂NPH當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)正常成年人

CSF生成速度為0.3ml/min

50%~80%的CSF分泌來源于脈絡(luò)叢腦脊液（CSF）的產(chǎn)生與循環(huán)當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)CSF產(chǎn)生過多（CSFOverproduction）（極少見）原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌特殊表現(xiàn)：影像學(xué)可見脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)明顯占位脈絡(luò)叢增生者，腦脊液產(chǎn)量>900~2000ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛的上皮細(xì)胞（50%~80%的產(chǎn)量），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流CSF循環(huán)受阻(CSFPathwayObstructions)（最常見）原因：畸形性，壓迫性，粘連性（炎癥或出血后）解剖：CSF自腦室系統(tǒng)→顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒→顱腔靜脈竇CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開放壓）：5~7mmHg(約80mmH2O）腦組織體積減少

局限性或廣泛性腦萎縮（挫裂傷后、出血后、腦炎后、老年性）當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)先天性原因先天性畸形（足月兒腦積水的最常見原因）X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞蛛網(wǎng)膜顆?；騇onro孔發(fā)育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血炎癥后粘連：各種腦膜炎/腦室炎占位性病變壓迫：囊腫/腫瘤等當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)245893幕上蛛網(wǎng)膜下腔后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔第四腦室流出道1腦室內(nèi)6腳間池7當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腰椎穿刺腰穿TAP試驗(yàn)腰大池引流（ELD）試驗(yàn)?zāi)X室穿刺囟門穿刺腦室壓監(jiān)測頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴(yán)重程度腰穿TAP試驗(yàn)對NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗(yàn)陽性率94％，靈敏度42％當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腰穿置管CSF持續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專門的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價(jià)病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達(dá)100％是繼腰穿TAP試驗(yàn)之后預(yù)測NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗(yàn)。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益。但前提是腰大池通暢當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式有一定風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血和感染目的：側(cè)腦室置管實(shí)施CSF外引流，了解腦脊液性狀、暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓或改善CSF性狀、控制顱內(nèi)感染囟門穿刺意義同腦室穿刺；有一定風(fēng)險(xiǎn)是對囟門未閉的嬰幼兒實(shí)施的簡便的腦室穿刺腦室壓監(jiān)測多采用腦室穿刺置管監(jiān)測當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影CT各腦室的大小、形態(tài)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開放或閉塞的可能性有無占位病變有無室周水腫MRI進(jìn)一步確認(rèn)上述狀況，較CT更可靠必要時(shí)MRI增強(qiáng)掃描能提供更多有用信息CSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞，有一定意義當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)“交通性腦積水”的確切含義是什么？“梗阻性腦積水”和“非交通性腦積水”同一概念？否！“非梗阻性腦積水”和“交通性腦積水”同一概念？否！全腦室積水一定是交通性腦積水嗎？否！ETV治療交通性腦積水可能有效嗎？可能！到底哪些（哪類，哪幾類）腦積水適合ETV？既往腦積水分類法的局限性梗阻性當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)對影像所示“腦室擴(kuò)張”，應(yīng)盡力搞清如下八大問題：

1.對腦功能狀態(tài)影響如何？無癥狀性？代償性？進(jìn)展性？2.顱內(nèi)壓高低如何？高、低、正常壓力？

3.CSF循環(huán)有無阻塞？部位和性質(zhì)如何？

4.病因如何？炎癥？出血后？占位壓迫？…5.腦室擴(kuò)張嚴(yán)重程度如何？輕、中、重？6.年齡狀況如何？嬰幼兒、小兒、非小兒？7.病情進(jìn)展如何？急性、亞急性、慢性？8.CSF性狀如何?感染？出血？當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)(一)依據(jù)2種屬性分類，確定腦積水手術(shù)適應(yīng)癥：1.按腦積水對腦功能影響的狀況分為3種：無癥狀性、代償性與進(jìn)展性2.按腦積水病人顱內(nèi)壓的高低分為3種：高顱壓、低顱壓與正常顱壓（二）依據(jù)另外4種屬性分類，確定腦積水手術(shù)方式：3.按腦脊液循環(huán)通路有無阻塞、阻塞的部位和性質(zhì)分為12+1種：A.局限性腦積水：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞（A1）或非膜性阻塞（A2）；B.單側(cè)側(cè)腦室積水：單側(cè)室間孔膜性閉塞（B1）或非膜性閉塞（B2）；C.雙側(cè)側(cè)腦室積水：雙側(cè)室間孔膜性閉塞（C1）或非膜性閉塞（C2）；D.幕上三個(gè)腦室積水：中腦導(dǎo)水管膜性狹窄（D1）或非膜性狹窄（D2）；E.全四個(gè)腦室積水：腦室外阻塞，腳間池開放（E1）或腳間池閉塞（E2）；F.CSF通路無阻塞性腦積水：CSF分泌過多（F1）或腦組織體積減少（F2）；G.混合性腦積水：（如孤立性第四腦室性腦積水）

4.按腦積水病因病理學(xué)分為8種：先天畸形性、腦膜炎后、蛛網(wǎng)膜下腔積血后、顱內(nèi)占位壓迫、CSF分泌過多、腦組織體積減少、混合性、特發(fā)性5.按腦室擴(kuò)張的嚴(yán)重程度分為3種：輕度，中度與重度

6.按發(fā)病的年齡分為3種：嬰幼兒、小兒與非小兒當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)（三）依據(jù)另外2種屬性分類，確定腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)：7.按病情的進(jìn)展速度分為3種：急性、亞急性與慢性8.按病人CSF化驗(yàn)指標(biāo)分為3種：CSF正常（細(xì)胞數(shù)0~10/mm3，蛋白0.15~0.45g/L，糖1.5~2.5mmol/L）；輕度異常（細(xì)胞數(shù)11~50/mm3，蛋白0..46~2.0g/L，糖1.5~2.4mmol/L）；重度異常（細(xì)胞數(shù)>50/mm3，蛋白>2.0g/L，糖<1.5mmol/L

當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)245893幕上蛛網(wǎng)膜下腔后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔第四腦室流出道1腦室內(nèi)6腳間池7腦室-矢狀竇分流ETV內(nèi)鏡隔膜穿通內(nèi)鏡原孔道成形當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)A1型：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞：ESA2型：側(cè)腦室內(nèi)非膜性阻塞：EE，或ME，或V-VSB1型：單側(cè)室間孔膜性閉塞：ES，或EMPB2型：單側(cè)室間孔非膜性閉塞：ES，或EE，或MEC1型：雙側(cè)室間孔膜性閉塞：ES+EMP，或ES+rV-SSC2型：雙側(cè)室間孔非膜性閉塞：EE，或ME，或ES+rV-SSD1型：中腦導(dǎo)水管膜性狹窄：ETV，或EAPD2型：中腦導(dǎo)水管非膜性狹窄：ETVE1型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池開放：ETVE2型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池閉塞：rV-SSF1型：CSF循環(huán)無阻塞，CSF產(chǎn)生過多：EC，或EE，或MEF2型：CSF循環(huán)無阻塞，腦組織體積減少：NG型：混合性腦積水：組合術(shù)式當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)1965年，Adams首先提出“正常壓力腦積水，NPH”這一概念是指腦脊液壓力正常（≤180mmH2O）的隱匿性腦積水，其臨床表現(xiàn)有步態(tài)失調(diào)、癡呆和尿失禁，而非典型的高顱壓性腦積水表現(xiàn)。分流術(shù)或可使其臨床癥狀改善NPH的顱內(nèi)壓常為正常，但長期持續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)A波或B波NPH和腦萎縮老年性癡呆常難鑒別部分NPH患者可從腦積水手術(shù)中獲益NPH，仍有許多問題值得研究

當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)早產(chǎn)嬰兒腦積水：早產(chǎn)兒原始胚基毛細(xì)血管發(fā)育不全易出血，常見腦室內(nèi)出血，約30%最終出現(xiàn)腦積水嬰兒出血后腦積水：infantileposthemorrhagichydrocephalus，IPHH，與上述名詞指同一類病兒。早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（germinalmatrix-intraventricularhemorrhage，GM-IVH）造成。一般預(yù)后較差積水性無腦畸形：是指一種嚴(yán)重腦積水狀態(tài)，以側(cè)腦室為主腦室重度擴(kuò)張，大腦半球受到嚴(yán)重推擠，完全或幾乎完全看不到大腦半球的容積，皮層菲薄如紙。多見于兒童先天性進(jìn)展性腦積水未及時(shí)診治者。多預(yù)后不良嬰兒良性交通性腦積水：嬰兒頭部增大，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，或伴腦室輕度擴(kuò)大，腦體積正常，無癥狀。不需處理腦體積減少后腦積水：多見于成人。因各種原因腦萎縮、外傷后腦軟化或手術(shù)切除腦組織致腦室旁腦組織局部或廣泛性體積縮小，腦室被動擴(kuò)張。當(dāng)然不需處理當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腦積水是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的最常見、最頭痛的問題之一其根本治療在于外科手術(shù)，藥物治療多為臨時(shí)措施腦積水的手術(shù)治療各級醫(yī)院的醫(yī)生都在做腦室-腹腔分流手術(shù)可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，長期效果差強(qiáng)人意臨床正在應(yīng)用的手術(shù)方式：三大類內(nèi)鏡腦室內(nèi)隔膜穿通或腦室壁造口手術(shù)（ES，EAP，EMP，ETV）腦室分流手術(shù)（RVSShunting，V-PShunting，V-AShunting，…）腰池分流手術(shù)（L-PShunting）腦積水的治療還遠(yuǎn)不完美！有太多問題等待解決！當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)目的：重建CSF生理循環(huán)----5種術(shù)式

內(nèi)鏡腦室內(nèi)隔膜穿通或腦室壁造口手術(shù)：1.內(nèi)鏡腦室內(nèi)隔膜穿通術(shù)(EndoscopicSeptostomy,ES)2.內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)（EndoscopicMonroplasty,EMP）3.內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（EndoscopicAqueductoplasty,EAP）4.內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)矢狀竇分流手術(shù)：5.腦室-反向矢狀竇分流術(shù)（retrogradeVentriculo-SinusShunting，RV-SS）當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV歷史1923年，Mixter最早介紹ETV60年代，組織相容性較好的分流管問世，shunt漸成主流上世紀(jì)80年代以前，ETV報(bào)告多為個(gè)案上世紀(jì)90年代以來，ETV大宗報(bào)告增多1994年~2000年，ETV12～125例，文獻(xiàn)20篇作者1999.12～2011.07，ETV>500例當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)技術(shù)麻醉與體位切口設(shè)計(jì)、消毒鋪單鉆孔入顱試穿側(cè)腦室擴(kuò)張皮層隧道送鏡鞘入側(cè)腦室進(jìn)入第三腦室第三腦室底部造口探查腳間池撤鏡封閉硬膜、關(guān)顱當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)技術(shù)當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)效果：病因?qū)κ中g(shù)效果的影響松果體/中腦被蓋腫瘤：84%非腫瘤性導(dǎo)水管狹窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%腦室內(nèi)出血（成人）：62.5%正常壓力腦積水：57.1%當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)效果：年齡對手術(shù)效果的影響大于2歲：78.8%不足2歲：54.2%不足1歲：26.7%手術(shù)成功率與與年齡無關(guān)，而與積水的病因密切相關(guān)當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)效果：與分流手術(shù)比較分流失敗的病人ETV成功率：71%～79%過去接受分流手術(shù)的病人中，有3/4應(yīng)首選ETV；剩下的1/4病人應(yīng)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施分流ETV手術(shù)效果的評價(jià)方法臨床表現(xiàn)：相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為最重要的評價(jià)指標(biāo)影像學(xué)：術(shù)后30%擴(kuò)張的腦室無明顯縮小當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)技巧頭位與體位，頭皮切口的位置與形狀永遠(yuǎn)不需擴(kuò)大顱骨鉆孔（8~10mm足矣）術(shù)者左手穩(wěn)穩(wěn)把持內(nèi)鏡，眼睛不離屏幕術(shù)野，右手操作內(nèi)鏡手術(shù)器械助手一只手緊靠頭皮輔助把持內(nèi)鏡，輔助控制內(nèi)鏡深度于第三腦室底，嚴(yán)格沿解剖中線、在漏斗隱窩和兩側(cè)乳頭體之間造口本人認(rèn)為，雙極電凝電凝后，繼續(xù)以電凝前端牽開擴(kuò)大切口造口直徑6mm以上，不應(yīng)超過菲薄區(qū)域，尤其向兩側(cè)擴(kuò)大要小心一定探查腳間池，若發(fā)現(xiàn)Liliquist膜不透水，一定打開在撤出內(nèi)鏡過程中，注意發(fā)現(xiàn)小出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝封閉切口技術(shù)術(shù)中體溫林格氏液持續(xù)沖洗，避免進(jìn)氣術(shù)中嚴(yán)重出血，在視野清楚的前提底下電凝止血，否則持續(xù)沖洗或引流強(qiáng)調(diào)無菌觀念當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV適應(yīng)證CSF阻塞部位在中腦導(dǎo)水管或第四腦室流出道或后顱窩，由腳間池到蛛網(wǎng)膜顆粒以及靜脈竇CSF循環(huán)無障礙ETV禁忌證由腳間池到靜脈竇CSF循環(huán)有阻塞，常見為結(jié)核性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱底和/或幕上蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連新近腦室系統(tǒng)出血，現(xiàn)CSF性狀異常者；或顱內(nèi)感染尚未得到控制者頭皮感染；凝血障礙；嚴(yán)重臟器功能障礙當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：4.4%～34.4%嚴(yán)重并發(fā)癥：～9.4%（近年，666例，5.8%～7.7%，平均6.8%）感染：3%出血：2.3%永久神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：1.3%手術(shù)死亡：0.1%其他并發(fā)癥：癲癇，腦脊液漏，硬膜下積液、積氣，記憶力下降，下丘腦損傷新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，小于1歲：15%，最常見的是感染當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)ETV評價(jià)因該手術(shù)不需要體內(nèi)永久置放異物，感染或阻塞的機(jī)會要少于分流管手術(shù)，因此，該手術(shù)應(yīng)是腦積水病人首先考慮的術(shù)式腳間池開放病人ETV有效，臨床上60%以上的腦積水病人可從該手術(shù)中獲益如何術(shù)前確認(rèn)腳間池開放，目前難以做到準(zhǔn)確評估，是臨床上有些ETV手術(shù)無效的主要原因ETV雖不能解決所有腦積水，但的確，它可使眾多腦積水患者不帶分流管健康生存當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)點(diǎn)評EAP手術(shù)，要認(rèn)真設(shè)計(jì)內(nèi)鏡入顱點(diǎn)和入顱軌跡，保護(hù)好繞過室間孔處的脈絡(luò)叢，以安全完成手術(shù)EAP之后的支架植入，風(fēng)險(xiǎn)更大，沒有文獻(xiàn)支持不要總想以EAP代替ETV，從而達(dá)到CSF循環(huán)通路的完全生理學(xué)重建只是在影像學(xué)顯示阻塞為膜性時(shí)，方可考慮嘗試EAPEAP的特別意義在于對孤立性第四腦室病人，若順利完成EAP操作，則第四腦室與幕上三個(gè)腦室交通，再通過ETV或單管分流即可完成該種復(fù)雜腦積水的而處理當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)點(diǎn)評EMP術(shù)后不留異物于顱內(nèi)，病人易于接受，且長期效果好EMP是室間孔阻塞致單側(cè)側(cè)腦室積水患者可選的手術(shù)方式對室間孔解剖結(jié)構(gòu)欠清晰者，不要勉強(qiáng)為之，防止室間孔處靜脈損傷造成不可收拾的惡果；此時(shí)應(yīng)改行透明隔穿通雙側(cè)室間孔阻塞性腦積水，若通過EMP打開同側(cè)室間孔，同時(shí)行透明隔穿通，使雙側(cè)側(cè)腦室交通，即可在不置分流管的前提下治療該類復(fù)雜腦積水透明隔穿通比EMP更安全當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)點(diǎn)評是腦室內(nèi)隔膜形成致局限性腦積水和室間孔阻塞致單側(cè)側(cè)腦室積水（行透明隔穿通）的首選手術(shù)方式雙側(cè)室間孔阻塞性腦積水，該術(shù)式打開透明隔，使雙側(cè)側(cè)腦室交通，具有重要意義術(shù)后不留異物于顱內(nèi)，病人易于接受，且長期效果好有時(shí)借助于定向技術(shù)，能使該手術(shù)更安全、快捷對于室間孔阻塞性腦積水，透明隔穿通比室間孔成形更安全當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)腦室-反向矢狀竇分流1985年，埃及開羅神經(jīng)外科專家EL-Shafei報(bào)告。

至2010年，40年，119例rV-SS中6例（5%）遇到了問題。3例嬰兒因感染拔除分流管。另1例嬰兒，竇內(nèi)段分流管在3個(gè)月后后退脫出矢狀竇。2例年輕成年人，經(jīng)前額入路治療急性腦膜炎后腦積水，分別在分流術(shù)后第2和第3周因高顱壓癥狀復(fù)發(fā)返回醫(yī)院，其中1例昏迷分流管整復(fù)前死亡，另1例是因?yàn)榉至餍g(shù)后增大的腦室回縮，分流管的腦室端縮回腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，分流管前端的CSF流入孔堵塞，在整復(fù)術(shù)后改善。119例rV-SS中114例（95.78%）從分流手術(shù)中獲益

當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)

rV-SS理論基礎(chǔ)

Gartner在1896年指出，“最符合生理學(xué)的治療腦積水的方法就是在腦室和頭頸部靜脈循環(huán)之間建立連接”。Portnoy指出“腦積水的治療，最理想的方法就是努力模仿CSF的自然引流”。

人體自然狀態(tài)下借助兩種力量：硬膜竇內(nèi)的血流沖擊壓（

IP，即腦脊液由顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入矢狀竇的阻力）

和直立位置時(shí)為保護(hù)顱內(nèi)壓不受重力影響的頸內(nèi)靜脈塌陷現(xiàn)象（自然的抗虹吸作用）來保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。

我們不能越過人體自然的方式做事情，我們能做的最好的就是模仿人體自然狀況。當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)CSF本來就應(yīng)該在腦凸面的蛛網(wǎng)膜顆粒流入矢狀竇，這是CSF的生理學(xué)去路。CSF的腦室-矢狀竇分流正是從生理學(xué)水平重建CSF循環(huán)。人體自身原有的抗虹吸機(jī)制繼續(xù)自然發(fā)揮作用，人工的抗虹吸套件和可調(diào)壓套件均不需要。

而反向矢狀竇分流，避免了分流管竇內(nèi)端形成血栓的可能。

我們的初步臨床實(shí)踐證明，該分流方式是可取的腦積水分流方式。尤其對于小兒腦積水患者該技術(shù)很有優(yōu)勢，避免了體格發(fā)育、身材長高可能引起的分流管的問題。該類分流會使小兒復(fù)雜腦積水患者受益。當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)VPS評價(jià)相對于1990年代之前，VPS在降溫不是CSF生理循環(huán)的重建并發(fā)癥多，發(fā)生率高，遠(yuǎn)期效果差強(qiáng)人意針對VPS，需要研究和探討的問題有許多相對于內(nèi)鏡手術(shù)、竇分流手術(shù)和腰池分流手術(shù)，VPS不是首選術(shù)式當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)LPS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率20%~25%（其中1/4為機(jī)械性原因）；而VPS為52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%~5%，感染死亡0.5%特殊并發(fā)癥：兒童ArnordChiari綜合征2%，神經(jīng)根癥狀1%~5%很少發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，無腦內(nèi)和腦室內(nèi)并發(fā)癥LPS效果及評價(jià)有效率24%~90%，多50%~65%術(shù)后長期效果不佳與手術(shù)技術(shù)無關(guān)，而與INH的復(fù)雜性有關(guān)技術(shù)簡單，比VPS并發(fā)癥發(fā)生率低，很少累及顱內(nèi)選擇合適病人（交通性腦積水），有臨床應(yīng)用價(jià)值當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期三\22點(diǎn)重建生理循環(huán)，重視長期效果降低感染風(fēng)險(xiǎn)，力求手術(shù)安全分清輕重緩急，關(guān)注病因治療一個(gè)手術(shù)有效，不用兩個(gè)手術(shù)一次手術(shù)有效，不用兩次手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)有效，不用分流手術(shù)矢竇分流有效，不用其它分流一管分流有效，