急性心肌梗死概念新進展

急性心肌梗死診斷新模式冠心病心肌梗死的診斷發(fā)生了革命性變遷：1.從“3：2模式”發(fā)展為“1+1模式”2.從Q波與非Q波心梗發(fā)展到ST段抬高和非ST段抬高3.急性期診斷的分期更加細化4.心電圖對罪犯血管定位的能力已大大提高（一級分支）5.預防心梗的心電圖表現(xiàn)與特征正在開發(fā)和研究當前第1頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死罪犯血管診斷進展更加重視等位性Q波及應用主要內(nèi)容當前第2頁\共有84頁\編于星期五\8點從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷新模式當前第3頁\共有84頁\編于星期五\8點1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷新模式當前第4頁\共有84頁\編于星期五\8點第一個1：有典型的心肌壞死標記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1：下述4條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式急性心肌梗死診斷新模式當前第5頁\共有84頁\編于星期五\8點3:21+13:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立1+1診斷模式第一個1：有典型的心肌壞死標記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個1：下述4條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波急性心肌梗死診斷新模式當前第6頁\共有84頁\編于星期五\8點心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時期，心肌酶和生化標志物只在AMI時升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復期時均正常，只能作為AMI的標志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式當前第7頁\共有84頁\編于星期五\8點1+1診斷新模式的出現(xiàn)與心肌壞死后新的生化標記物TnI、TnT在心梗后出現(xiàn)的更迅速，更敏感，更特異有關(guān)心臟肌鈣蛋白（I或T）是較新的心肌壞死的生化標記物1.敏感性高：可以反映顯微鏡下才能見到的小灶性心肌壞死2.特異性強：心臟幾乎100%3.心梗后2-3小時增高，維持7-10天以上4.增高2倍有意義急性心肌梗死診斷新模式當前第8頁\共有84頁\編于星期五\8點1+1診斷模式使急性心肌梗死的診斷模式從三足鼎立變?yōu)橐孕募∶笇W升高為診斷的主要依據(jù)的模式急性心肌梗死診斷新模式當前第9頁\共有84頁\編于星期五\8點新模式的優(yōu)勢:心梗的臨床診斷敏感增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：顯微鏡下梗死心肌<1g（微梗，局灶性壞死）梗死心肌<10%(小面積心梗)梗死心肌<30%(中面積心梗)梗死心肌>30%（大面積心梗）急性心肌梗死診斷新模式當前第10頁\共有84頁\編于星期五\8點新模式的優(yōu)勢心肌梗死新定義：由于缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死過去被診斷嚴重、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的病人，凡心肌酶學升高者均應診斷為小灶性心梗，使心肌梗死臨床診斷的敏感性增高。有利于再梗的診斷急性心肌梗死診斷新模式當前第11頁\共有84頁\編于星期五\8點帶來的結(jié)果PCI術(shù)的PTCA或支架植入術(shù)中，容易使冠脈內(nèi)膜撕裂，斑塊脫落造成微栓塞，進而引起微梗死，其常見，表現(xiàn)為生化標記物增加（>3倍）心臟外科搭橋術(shù)（>5-10倍時），以及心肌消融后，TnI和TnT的升高時不診斷為相關(guān)的微梗死急性心肌梗死診斷新模式當前第12頁\共有84頁\編于星期五\8點心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應當充分認識到，心肌壞死生化標記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（2-3小時至7-14天）。但心電圖與其相反。除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達到心梗的早期診斷及干預2.不僅定性，而且定位3.不僅診斷，還能分期4.尚有判斷預后價值

急性心肌梗死診斷新模式當前第13頁\共有84頁\編于星期五\8點2.對心肌梗死有顯著的時間依賴性慢性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛急性心梗后2-3小時7-10天心肌酶學CBA急性心梗2天～2周后酶學回降

急性心肌梗死診斷新模式當前第14頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死罪犯血管診斷進展更加重視等位性Q波及應用主要內(nèi)容當前第15頁\共有84頁\編于星期五\8點心梗急性期的傳統(tǒng)分期急性期缺血性T波損傷性ST段壞死性Q波）亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波急性心肌梗死心電圖再分期當前第16頁\共有84頁\編于星期五\8點心梗急性期的傳統(tǒng)分期急性期缺血性T波損傷性ST段壞死性Q波）亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波急性心肌梗死心電圖再分期當前第17頁\共有84頁\編于星期五\8點心梗急性期的再分期急性期缺血性T波—1.超急期損傷性ST段—2.進展期壞死性Q波—3.確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波急性心肌梗死心電圖再分期當前第18頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期的再分期急性期缺血性T波損傷性ST段壞死性Q波）亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波急性期：A超急期

——T波

B進展期

——ST段

C心梗確定期

——Q波急性心肌梗死心電圖再分期當前第19頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死心電圖的再分期急性心肌梗死心電圖再分期當前第20頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期再分期的重要意義人類對任何事物的認識總在不斷深化，急性期再分期符合這一規(guī)律，并有重要的臨床意義1、急性心梗的分型已從Q波或非Q波型變化為ST段抬高或非抬高型，實質(zhì)，是從急性期的心梗確定期提前到急性進展期主要原因：Q波出現(xiàn)較晚（平均9小時，6-14小時）為了減少梗死面積，診斷要提前，治療檢出要提前

急性心肌梗死心電圖再分期當前第21頁\共有84頁\編于星期五\8點ST段抬高或非抬高分型的臨床意義1.診斷提前，治療提前（藥物或介入）2.不僅定性，而且定量（1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞3.為治療提供指導意見：紅色血栓：積極溶栓白色血栓：不溶栓大大減少梗死面積急性心肌梗死心電圖再分期當前第22頁\共有84頁\編于星期五\8點減少心肌梗死死亡率的舉措：1.心電監(jiān)測的應用（減少心梗后心律失常性猝死）2.溶栓（冠脈再通）3.去負荷治療（減少心梗、心衰與休克死亡）4.ST段抬高與非抬高的診斷模式急性心肌梗死心電圖再分期當前第23頁\共有84頁\編于星期五\8點醫(yī)學的進步永久不會停留在一個水平就心肌梗死而言：從確定期提前到進展期，已經(jīng)把減少心肌梗死死亡率的被動做法提高到減少梗死面積的主動做法

進一步：將從減少梗死面積提高到ACS發(fā)生后預防梗死預防梗死的意義有兩方面：

①慢性缺血-不穩(wěn)定心絞痛時期，預防

②急性缺血事件發(fā)生后，迫使其流產(chǎn)，降級到心絞痛急性心肌梗死心電圖再分期當前第24頁\共有84頁\編于星期五\8點因此，心電圖的診斷應當從進展期提前到超急性期，這才能將診斷和治療更加提前。為達到該目的需要尋找和發(fā)現(xiàn)心電圖更敏感的表現(xiàn)，如:超急性期T波、J波、癥狀+QTc延長（閉塞20s則可出現(xiàn)）

總之，急性心梗的再分期十分重要急性心肌梗死心電圖再分期當前第25頁\共有84頁\編于星期五\8點心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應為超急性期的高尖T波

急性心肌梗死心電圖再分期當前第26頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期當前第27頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABCT波高尖急性心肌梗死心電圖再分期當前第28頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABCT波高尖ST段抬高急性心肌梗死心電圖再分期當前第29頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABCT波高尖ST段抬高穩(wěn)定Q波急性心肌梗死心電圖再分期當前第30頁\共有84頁\編于星期五\8點急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABCQ波T波高尖ST段抬高穩(wěn)定Q波穩(wěn)定Q波+T波衍變急性心肌梗死心電圖再分期當前第31頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期當前第32頁\共有84頁\編于星期五\8點T波改變1、超急性期的T波改變⑴出現(xiàn)的時間：心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時急性心肌梗死心電圖再分期當前第33頁\共有84頁\編于星期五\8點⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期當前第34頁\共有84頁\編于星期五\8點⑶超急性期T波改變的機制機制不清，可能與動作電位時間縮短，復極電位增大有關(guān)⑷T波改變與Q波的關(guān)系超急性期T波改變后出現(xiàn)Q波時，出現(xiàn)Q波的導聯(lián)與T波超急性期改變的導聯(lián)一致⑸無超急性期T波改變的原因T波改變持續(xù)的時間短，未能捕捉到超急性期T波的改變微細而疏漏同時出現(xiàn)ST段抬高掩蓋了T波改變急性心肌梗死心電圖再分期當前第35頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心梗超急期的其他心電圖改變

1-J點抬高-J波形成（＞0.1mV;＞20ms，與ST段起始部抬高融合）

2-J波，與抬高的ST段和T波的上升支融合；急性心肌梗死心電圖再分期當前第36頁\共有84頁\編于星期五\8點⑹鑒別診斷超急性期T波改變可以是急性心梗心電圖的早期改變，也見于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脈痙攣引起的變異性心絞痛者急性心肌梗死心電圖再分期當前第37頁\共有84頁\編于星期五\8點2、急性早期（進展期）和確定期T波改變及演變

超急性期后，少數(shù)病例T波恢復正常保持直立而不演變大多數(shù)T波逐漸降低，同時升高的ST段成為突出表現(xiàn)，凸面向上抬高的ST段與T波融合形成單向曲線2周左右ST段逐漸恢復到等位線，T波將進一步演變，先演變?yōu)橄日筘摰碾p向T波，后逐漸倒置。急性心肌梗死心電圖再分期當前第38頁\共有84頁\編于星期五\8點3、亞急性期T波改變亞急性期倒置的T波逐漸加深，T波呈雙肢對稱，波峰尖銳，稱為“冠狀T波”倒置的冠狀T波1~2周逐漸變淺，一直變成直立急性心梗一年時，T波可變?yōu)橹绷ⅲs55%）一年后部分變?yōu)橹绷⒉糠植±腡波將終身低平或倒置T波演變這種差異的機制不清，對患者預后評估的意義也無統(tǒng)一解釋急性心肌梗死心電圖再分期當前第39頁\共有84頁\編于星期五\8點ST段的改變

⑴ST段抬高出現(xiàn)的時間：

ST段抬高出現(xiàn)在超急性期T波改變出現(xiàn)后，壞死性Q波出前，損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)，心電圖顯著的ST段抬高是急性心梗最具有臨床意義的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗。

急性心肌梗死心電圖再分期當前第40頁\共有84頁\編于星期五\8點⑵ST段抬高的形態(tài)改變：

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期當前第41頁\共有84頁\編于星期五\8點ST段抬高的形態(tài)十分重要，當ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小急性心肌梗死心電圖再分期當前第42頁\共有84頁\編于星期五\8點⑶ST段抬高的范圍與程度：

范圍：ST段抬高的導聯(lián)數(shù)一般比壞死性Q波記錄的范圍大。

程度：ST段抬高的程度變化大，部分病例可能升高<1~2mm，不仔細比較可誤為正常。大多數(shù)抬高≥5mm以上，此時可掩蓋T波的超急性期改變，可掩蓋R波振幅降低的改變。急性心肌梗死心電圖再分期當前第43頁\共有84頁\編于星期五\8點⑷ST段抬高的持續(xù)時間與演變：ST段抬高的總時間多數(shù)病例將持續(xù)幾天或十幾天，少數(shù)僅抬高幾小時。ST段演變可在病理性Q波出現(xiàn)后開始，或在胸痛后7-12h，就醫(yī)較晚的病例，ST段抬高期可能誤漏。急性下壁梗死時的ST段抬高的持續(xù)時間較長。90％患者ST段的抬高在2周內(nèi)逐漸恢復，前壁心梗ST段演變早，但僅部分病例的ST段能完全恢復正常。有效的再灌注治療（融栓與PCI）能使ST段迅速或完全恢復。抬高的ST段2周后仍不恢復，經(jīng)1-6個月隨訪還不恢復者，應考慮發(fā)生了室壁瘤，可經(jīng)超聲心動圖及造影證實。急性心肌梗死心電圖再分期當前第44頁\共有84頁\編于星期五\8點⑸ST段改變的臨床意義：①ST段抬高除急性心梗，還可在很多臨床情況時出現(xiàn)，例如變異性心絞痛、早復極綜合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的ST段抬高僅能高度提示發(fā)生了心肌梗死，但仍不足以確定心梗的診斷，此期心梗的最終診斷有賴于心肌生化標記物的升高。②抬高的ST段可以自然演變性回落，也可經(jīng)再灌注治療后回落，及早有效的再灌注治療可使抬高的ST段迅速回落，并且部分病人可能不發(fā)生心肌壞死。③有意義的ST段抬高是指兩個以上相鄰導聯(lián)J點后的ST段抬高，抬高的幅度需≥0.2mv（胸導）或>0.1mv。④胸痛伴ST段抬高能高度提示發(fā)生了心梗，為了及早開始再灌注治療，挽救存活心肌，可以不等心肌生化標志物結(jié)果證實心肌梗死則可開始治療，由于有這種心電圖表現(xiàn)的心梗病人多數(shù)是紅色血栓形成的冠脈完全閉塞，故適合做急診溶栓或冠脈介入治療。急性心肌梗死心電圖再分期當前第45頁\共有84頁\編于星期五\8點⑹ST段抬高時對應性ST段改變：①發(fā)生率：心梗ST段抬高時，ST段對應性下降的發(fā)生率50％-80％。②對應性ST段壓低的幅度與ST段抬高的幅度相關(guān)，多數(shù)24h內(nèi)消退。③對應性ST段改變出現(xiàn)的導聯(lián)與梗死部位相關(guān)。④臨床意義：⑴對應性ST段壓低改變多數(shù)出現(xiàn)在梗死面積較大時，其病死率及各種合并癥的發(fā)生率更高，尤其對應性改變出現(xiàn)在下壁導聯(lián)。⑵前壁導聯(lián)出現(xiàn)對應改變時，可能代表前壁存在一定程度的缺血與壞死。⑶ST段持續(xù)壓低>1~2d，振幅>0.45mv者，常是多支病變引起的多部位梗死和缺血。急性心肌梗死心電圖再分期當前第46頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死心電圖再分期當前第47頁\共有84頁\編于星期五\8點

3、Q波改變⑴病理性Q波

心肌血流完全中斷15~20min后可發(fā)生心肌壞死，6h后，尸檢及顯微鏡下的檢查才能做出壞死的診斷。試驗性心梗的資料表明，冠脈血流完全阻斷2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波出現(xiàn)，這些資料提示心肌細胞形態(tài)學的壞死與電功能的喪失時間并非完全一致急性心肌梗死心電圖再分期當前第48頁\共有84頁\編于星期五\8點病理性Q波傳統(tǒng)標準時限≥40ms振幅≥同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限≥30ms振幅≥1mm需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標準不適合用在Ⅲ和AVR導聯(lián)，因為正常時這兩個導聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”急性心肌梗死心電圖再分期當前第49頁\共有84頁\編于星期五\8點⑵病理性Q波的形成條件①心肌梗死的直徑>2.5cm，臨床約20％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm；③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。急性心肌梗死心電圖再分期當前第50頁\共有84頁\編于星期五\8點⑶Q波及演變急性心梗后幾小時（6-12h）心電圖可出現(xiàn)病理性Q波（此時R波振幅已經(jīng)降低），并在幾天內(nèi)充分發(fā)展，在1-2d形成病理性Q波，在3-4d內(nèi)由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定。

70％-80％者Q波終生存在。6％的病理性Q波可以完全消失，10％-15％的病理性Q波部分恢復，由病理性Q波轉(zhuǎn)變?yōu)樾波。Q波較快消失或部分恢復的機制常用心肌頓抑解釋，而晚期消失者則用壞死心肌的解剖學愈合解釋，或是對側(cè)部位發(fā)生再梗，使原Q波消失。急性心肌梗死心電圖再分期當前第51頁\共有84頁\編于星期五\8點⑷Q波的臨床意義

新出現(xiàn)的病理性Q波再結(jié)合臨床胸痛等表現(xiàn)，有確定心梗的診斷意義。陳舊性心梗時，心肌生化標記物的檢查對心梗的診斷已完全失去意義，病理性Q波則有決定性診斷價值。除此診斷價值之外，病理性Q波還能為梗死部位定位，以及確定相關(guān)動脈等作用。病理性Q波在心梗的診斷中也有局限性，例如對無Q波性心梗、微灶或小灶性心梗的診斷價值低。急性心肌梗死心電圖再分期當前第52頁\共有84頁\編于星期五\8點心電圖分期與分類的演變與臨床治療密切相關(guān)1、透壁性與非透壁性壞死的分類是病理診斷，因而80年代后被Q波與非Q波性梗死的分類所替代。2、Q波與非Q波性分類實際是心梗急性確定期的分類，為了減少梗死面積，需更早的開始有效治療，2000年ACC／ESC提出了ST段抬高與非ST段抬高的分類，是在急性早期或進展期的分類，但不能替代Q波與非Q波性分類。3、目前的口號是心梗后更早的干預與治療，預防梗死的發(fā)生。預計將有更新的分類或分期方法出現(xiàn)。急性心肌梗死心電圖再分期當前第53頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死罪犯血管診斷進展更加重視等位性Q波及應用主要內(nèi)容當前第54頁\共有84頁\編于星期五\8點心肌梗死罪犯血管診斷進展

ECG與AMI的預后1.STavR↑或↓→梗塞面積大，預后差；STavR↑伴前壁心?！笾鞲苫騆AD近端堵塞；STavR↑伴ⅠⅡV5V6ST↓→左主干或三支血管病變STavR↓伴前壁心?！Ｋ烂娣e大，住院心衰發(fā)生率高，預后不良；STavR↓伴下壁心?！Ｈ娣e大，預后差。當前第55頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI預后STavR↑女性79歲AMI冠造：左主干次全閉塞EF10%當前第56頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI預后STavR↑女84歲無ST抬高型心梗冠造：嚴重的三支血管病變當前第57頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI預后AVRST↓男性82歲下壁+側(cè)壁AMI冠脈：優(yōu)勢型回旋支95%閉塞、右冠脈中段95%閉塞。EF20%當前第58頁\共有84頁\編于星期五\8點

男性47歲胸痛8小時急性下壁+前側(cè)壁+后壁+右室梗塞STavR↓冠脈造影右優(yōu)勢型右冠脈近端堵塞第二天出現(xiàn)左心衰當前第59頁\共有84頁\編于星期五\8點右冠狀動脈近端閉塞當前第60頁\共有84頁\編于星期五\8點左冠狀動脈造影當前第61頁\共有84頁\編于星期五\8點右冠狀動脈支架植入后當前第62頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI的預后2.ST抬高與ST段壓低并存前壁心梗出現(xiàn)STavL↑伴下壁ST↓→LAD近端閉塞，前壁嚴重缺血及梗塞面積大，預后差；下壁心梗并左胸導ST壓低明顯→

與后壁或側(cè)壁缺血有關(guān)，多見于三支血管病變或右冠近端堵塞提示梗死面積大，臨床預后差。當前第63頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI預后女性61歲下壁+右室梗塞左胸導ST↓當日心源性休克死亡當前第64頁\共有84頁\編于星期五\8點男性76歲胸痛7小時急性下壁心梗

V3-6ST↓提示梗塞面積大臨床反復出現(xiàn)左心衰心絞痛

冠造：RCA近端90%狹窄、LAD70%狹窄、LCX50%狹窄ECG與AMI預后當前第65頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI的預后3、Q波多個導聯(lián)上有異常Q波、寬而深的Q波及R波振幅明顯降低的病例常常伴有左室射血分數(shù)的明顯降低。

有Q波型心梗梗塞面積通常>無Q波型心梗，梗死后早期死亡率較高。而無Q波型心梗，梗死后復發(fā)再梗的發(fā)生率較高，兩型的遠期預后相似。

當前第66頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI的預后4、梗塞部位前壁心梗比下壁心梗的預后差。

下壁心梗合并右室梗塞的預后與無合并右室梗塞的相比死亡率相差約5倍（6%-30%），心源性休克、心室顫動及Ⅲ度AVB的發(fā)生率高。當前第67頁\共有84頁\編于星期五\8點ECG與AMI的預后5.超急性期，梗死區(qū)相應導聯(lián)R波升支延緩即VAT≥0.045”越嚴重，病死率越高。6.AMI伴束支阻滯，自主心律或心室肥厚的病人預后差。當前第68頁\共有84頁\編于星期五\8點STEAMI罪犯冠脈的確定由于冠脈成形術(shù)的廣泛開展，體表心電圖不但應確定梗死部位，還應大致確定梗死相關(guān)冠脈．以便在術(shù)前對治療方案的選擇有所指導原來的研究重視Q波變化,現(xiàn)在更應重視ST改變心肌梗死罪犯血管診斷進展當前第69頁\共有84頁\編于星期五\8點右室梗死---右冠近端阻塞右室梗死總是由于右冠近端阻塞右室梗死最敏感的標志：STV4R↑≧1mm，伴直立T波（AMI后12h內(nèi)）右室梗死的重要指標：STV1↑常有STII,III,aVF↑(III>II)心肌梗死罪犯血管診斷進展當前第70頁\共有84頁\編于星期五\8點

STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm+-右冠閉塞敏感性91%特異性70%還伴STV1

或STV4R↑右冠近端閉塞及右室梗塞敏感性79%特異性100%STI,avL,V5，V6↑及STV1，V2，V3

↓左廻旋支閉塞敏感性83%特異性96%Zimetbaumetal.,1Herzetal.,2Baireyetal.,3Hasdaietal.,4andLopez-Sendonetal.5心肌梗死罪犯血管診斷進展當前第71頁\共有84頁\編于星期五\8點急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死罪犯血管診斷進展更加重視等位性Q波及應用主要內(nèi)容當前第72頁\共有84頁\編于星期五\8點等位性Q波

1、定義：等位性Q波是指心肌梗死發(fā)生時，因種種原因體表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q波，而形成與病理性Q波意義相同的各種特征性心電圖QRS波群改變。當前第73頁\共有84頁\編于星期五\8點更加重視等位性Q波及應用2.等位性Q波的分類（1）胚胎R波（2）R波部分丟失（3）胸導R波遞增異常（遞增不良或反向遞增）（4）進展性Q波（5）q波區(qū)（6）新出現(xiàn)的QRS波群的切跡、頓挫（7）心電圖一過性偽正常化

當前第74頁\共有84頁\編于星期五\8點胚胎性r波1、定義：胚胎性r（