急性重癥胰腺炎護理查房演示文稿

急性重癥胰腺炎護理查房演示文稿當前第1頁\共有45頁\編于星期五\8點（優(yōu)選）急性重癥胰腺炎護理查房當前第2頁\共有45頁\編于星期五\8點2023/6/2基本情況

入院時間：2014-02-0504：30

姓名：韓某性別：男年齡：35歲職業(yè)：務農

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：江蘇省宿遷市病歷匯報

轉入時間：2014-02-0511：05當前第3頁\共有45頁\編于星期五\8點2023/6/2

病歷匯報

主訴：腹痛不適兩天現病史：患者兩天前于飲酒（約2兩）后出現臍周疼痛不適，呈隱痛，至當地醫(yī)院輸液治療（效果差），伴腹脹、惡心、嘔吐胃內容物，無腹瀉，至工人醫(yī)院就診，擬診為“急性胰腺炎”予輸液治療（具體不詳），后至我院就診，行腹部CT檢查示：胰腺周圍滲液明顯。為進一步治療于04：30收住我院普外科，病程中患者無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣急，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，納差、睡眠差，已保留導尿，胃腸減壓。經普外科對癥處理，患者腹脹等癥狀無明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，全身濕冷，心率170次／分，考慮存在休克表現，為進一步監(jiān)護搶救，轉入我科。

當前第4頁\共有45頁\編于星期五\8點2023/6/2病歷匯報既往史：自訴既往有腎結石（單側）病史。過敏史：無個人史：飲酒史十年余，每天約半斤白酒婚育史：適齡結婚，育有2女兒家族史：否認家族性遺傳病史當前第5頁\共有45頁\編于星期五\8點

病歷匯報：

入ICU時體格檢查：

T:36.7℃R:36次/分P:170次/分BP:104/71mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，自動體位，查體欠合作，全身皮膚濕冷明顯，口唇輕度紫紺，自主經鼻導管吸氧4L／min，監(jiān)測SPO293%左右，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律尚齊，腹膨隆，腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音未聞及，四肢肌張力不高，4級，雙側下肢周徑無明顯差異。當前第6頁\共有45頁\編于星期五\8點臨床表現及并發(fā)癥★癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要表現和首發(fā)癥狀發(fā)熱

水電解質及酸堿平衡紊亂低血壓、休克★體征：(signs)

上腹部明顯壓痛；腹膜刺激征顯著移動性濁音；腸鳴音減弱或消失臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下全身并發(fā)癥★循環(huán)系統紊亂★急性呼吸衰竭（ARDS）☆突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；★急性腎功能衰竭☆少尿、進行性血尿素氮、肌酐升高；★腹內高壓★高血糖☆多為暫時性當前第7頁\共有45頁\編于星期五\8點實驗室及器械檢查實驗室檢查：日期項目5／26／27／28／29／210／211／212／213／214／215／216／217／2血淀粉酶(U／L)0－1301296640.7211.8108.352.317.0胸水45.948.3540.0腹水尿淀粉酶(U／L)0－45014582668.482.6APTT（s）3668.348.534.260.569.176.260.235.667.465.456.351.947.840.035.158.958.548.451.641.147.141.360.444.749.958.949.945.161.4PLT×109269167163162190227342313369457475RBC×10127.214.844.192.963.103.113.063.041.672.452.00WBC×10917.015.514.316.020.121.921.622.226.525.626.3當前第8頁\共有45頁\編于星期五\8點實驗室及器械檢查日期項目5／26／27／28／29／210／211／212／213／214／215／216／217／2白蛋白(g／l)35—5530.121.227.127.927.828.734.028.729.231.3尿素umol／L2.86－7.1413.17.395.396.026.6812.5619.6524.8511.074.10肌酐umol／L30－106301.4125.0110.0149.0165.0290.0428.0533.0263.0150.0CRPmg／L0－8352.9251.2200.5166.0116PCTng／ml＜0.1＜0.12.63.790.19肌鈣蛋白Ⅰng／ml0－0.081.170.01D—2聚體ug／L0－550179052709380當前第9頁\共有45頁\編于星期五\8點實驗室及器械檢查（血氣分析）日期項目02—0521：5402—06（晨）02—07（晨）02—08（晨）02—09（晨）02—10（晨）02—11（晨）02—12（晨）02—13（晨）PH7.3737.3727.4477.3557.3467.4117.4027.4327.407PO2mmHg140.495.061.893.2108.7123.6128.4111.984.3PCO2mmHg27.728.630.743.444.737.435.735.037.1K+Mmol／L3.793.643.213.453.353.213.563.743.64Ca+Mmol／L1.041.071.131.171.181.201.181.141.15LacMmol／L4.84.23.11.41.01.51.41.72.5BEMmol／L－6.96.7－1.2－0.5－0.50.1－1.40.1－0.3氧合指數379.4287.7159.4233.0271.9309.0321.0360.3210.7用無創(chuàng)2h后停用半小時間斷使用無創(chuàng)間斷使用無創(chuàng)人工氣道建立，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣當前第10頁\共有45頁\編于星期五\8點實驗室及器械檢查（血氣分析）日期項目02—14(晨）02—15（晨）02—16（晨）02—17（晨）02—18（晨）02—19（晨）02—20（晨）02—21（晨）02—22（晨）PH7.4227.4067.4247.4477.445PO2mmHg126.7128.895.092.8124.1PCO2mmHg38.840.135.734.634.6K+Mmol／L3.533.524.054.064.21Ca+Mmol／L1.131.150.991.171.15LacMmol／L1.81.41.81.91.7BEMmol／L1.71.200.91.3氧合指數316.7322.0256.8232.0310.3人工氣道建立，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣間斷脫機當前第11頁\共有45頁\編于星期五\8點實驗室及器械檢查CT02—05：胰腺周圍滲液明顯

02—09：胰腺體積明顯增大，胰周及肝周見積液影，雙側胸腔積液并兩下肺局限性肺不張.02—12：腹水，雙側胸腔積液并兩下肺膨脹不全

X片

02—05：雙肺紋理增多、增粗、紊亂

02—10：上腹部腸管積氣較少，未見明顯液平現象，雙側膈下未見明顯游離氣體影

02—11：兩肺紋理增多，右下肺見斑片樣高密度影

02—15：右側肋膈角變鈍，考慮積液超聲：

02—08：輕度脂肪肝，左側胸腔積液，腹腔積液當前第12頁\共有45頁\編于星期五\8點其他體溫及心率變化曲線當前第13頁\共有45頁\編于星期五\8點注明：2-5速尿10mgiv;2-6速尿20mgiv;2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-8速尿20mgiv;2-9速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mg／h靜脈泵入；2-11速尿50mg／h靜脈泵入2-12速尿70mg／h靜脈泵入2-18速尿10mgiv1次，20mgiv1次當前第14頁\共有45頁\編于星期五\8點入科后：1、積極液體復蘇行右鎖骨下深靜脈置管術測CVP1mmHg,全身皮膚濕冷明顯，雙下肢見花斑，尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進炎性介質排出。3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時經口行氣管插管、10日14：30行經皮氣管切開）呼吸機輔助通氣。4、CT檢查提示雙側胸腔積液、腹腔積液，予9日12時放置左右胸腔引流管各一根，13日17：40放置中上腹腹腔引流管一根、17日17：00放置右腹腔引流管一根。5、病程中患者腹脹明顯，測腹腔壓（膀胱內壓）最高33cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。6、放置鼻空腸管積極營養(yǎng)支持治療，補充白蛋白。7、病程持續(xù)發(fā)熱，最高39.3℃，積極留取血培養(yǎng)、導管培養(yǎng)，予積極抗感染治療。8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。病情及治療簡要回顧當前第15頁\共有45頁\編于星期五\8點入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應用、CRRT治療、胸管、腹腔引流管置入營養(yǎng)支持：TPN、白普力、白蛋白腹內壓監(jiān)測循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應用、呼吸機輔助通氣、胸管置入中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進胰周滲出液的吸收）其他：營養(yǎng)心肌如力素等，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；防深靜脈血栓如氣壓泵治療當前第16頁\共有45頁\編于星期五\8點主要護理診斷

體液不足與炎性滲出、出血等有關氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機輔助通氣、營養(yǎng)差咳嗽無力有關水電解質酸堿平衡紊亂與SAP導致的SIRS、多臟器功能障礙有關疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關體液過多與SIRS導致的組織水腫、腎功能障礙有關有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床、活動少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關有深靜脈血栓形成的危險與血液高凝狀態(tài)，長時間臥床制動有關語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開有關恐懼/緊張與病情進展急驟擔心愈后有關當前第17頁\共有45頁\編于星期五\8點活動無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關睡眠形態(tài)紊亂與長時間輸液、CRRT治療、呼吸機輔助通氣有關舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關引流效能降低有意外拔管、誤吸的危險有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識缺乏:缺乏相關疾病防治及康復的知識

次要護理診斷當前第18頁\共有45頁\編于星期五\8點

護理措施：

（一）一般護理1、加強基礎護理三短六潔定時翻身扣背，做好皮膚護理2、休息及體位絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓當前第19頁\共有45頁\編于星期五\8點

護理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機相關參數的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓、胸管、腹腔引流管引流的性質和量3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準確記錄24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血氣等的動態(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。當前第20頁\共有45頁\編于星期五\8點

護理措施：

（三）癥狀護理1、疼痛①絕對臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物

b止痛藥2、體溫過高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應用③加強營養(yǎng)支持當前第21頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施（四）并發(fā)癥護理（五）用藥護理a嚴格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應

c觀察藥物療效（六）心理護理當前第22頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施（七）管道護理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、動脈置管4、胸管5、腹腔引流管6、尿管7、鼻腸管、胃管當前第23頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施人工氣道護理要點：A嚴格交接班，妥善固定B口腔護理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強氣道濕化F呼吸器設備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時留取痰培養(yǎng)送檢H每日評估，盡早脫機拔管當前第24頁\共有45頁\編于星期五\8點人工氣道當前第25頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施中心靜脈置管護理要點：A嚴格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術原則D三通延長管的更換E輸液管道24h更換F每日評估當前第26頁\共有45頁\編于星期五\8點中心靜脈置管當前第27頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施（八）特殊治療的護理1、腹內壓監(jiān)測

分級：正常人腹內壓在0—5mmHg,腹內高壓根據腹腔內壓力分為四級：方法：膀胱內壓法患者取平臥位，測量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內灌入無菌生理鹽水50ml，以恥骨聯合為水平點準確測量腹內壓。當腹內壓持續(xù)>27cmH2O時，應考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應及時通知醫(yī)生做好相關處理。2、CRRT治療Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg當前第28頁\共有45頁\編于星期五\8點護理措施腹腔間隔綜合征定義：4－6h內3次準確測量腹內壓，其最小值大于20mmHg和（或）6小時內兩次測量腹腔灌注壓（平均動脈壓－腹內壓）小于50mmHg,或腹腔內出現新的臟器功能障礙。危害：胃腸道和肝臟血流減少、功能障礙，胸腔容積和肺順應性下降，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，腎臟灌注不足，腎功能不全等。治理措施：a手術治療

b非手術治療：積極控制原發(fā)病半臥位體位，胃腸減壓使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水應用胃腸動力藥物，保持腸道通暢

CRRT當前第29頁\共有45頁\編于星期五\8點知識拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質平衡和酸堿度平衡等，使病人的內環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復創(chuàng)造有利條件和保護器官已免受進一步的損害.

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內。清除體內溶質及水分的技術總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流當前第30頁\共有45頁\編于星期五\8點分子/溶質轉運機理彌散作用Diffusion（小中分子）對流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液體/溶液轉運機理超濾作用Ultrafiltration當前第31頁\共有45頁\編于星期五\8點擴散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側溶液的濃度差，溶質從高濃度一側跨膜移動到低濃度一側，逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。用于清除小分子溶質或電解質擴散/彌散轉為CRRT模式——透析當前第32頁\共有45頁\編于星期五\8點對流(convection)

：溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚鹊乃畨翰睿ㄟ^該壓差，溶質隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質。對流當前第33頁\共有45頁\編于星期五\8點吸附（Adsorption）：通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物(如補體/炎癥介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質后可使溶質的擴散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有機化學毒物

當前第34頁\共有45頁\編于星期五\8點超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對流。利用膜兩側的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質會產生膠體滲透壓。超濾正壓負壓當前第35頁\共有45頁\編于星期五\8點溶質清除主要機制彌散對流吸附500

500050000調節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離狀態(tài)的溶質等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器當前第36頁\共有45頁\編于星期五\8點CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質濾出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質等內分泌功能：不能模仿，可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進行CVVH

置換液動脈靜脈廢液當前第37頁\共有45頁\編于星期五\8點置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對流機制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）前稀釋：在濾器前稀釋優(yōu)點：減少濾器凝血，延長濾器使用壽命；肝素使用劑量少，出血發(fā)生率低缺點：有效清除率降低；需要更多的置換液；增加QB以克服清除率的減少后稀釋：在濾器后稀釋優(yōu)點：不會因為血液稀釋而降低清除率；需要的置換液少缺點：抗凝劑的需要量增加；由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋：結合前后稀釋的各自的優(yōu)點保留了前稀釋保護濾器的功能，減少患者的經濟負擔，減少護士的工作強度保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少患者的經濟負擔，保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則：無致熱源；電解質濃度應保持在生理水平，可根據治療目標進行個體化調節(jié)；緩沖系統可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；滲透壓保持在生理范圍內配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產生反應具體劑量的調節(jié)依據血氣分析結果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑，最符合機體的生理狀態(tài)當前第38頁\共有45頁\編于星期五\8點連續(xù)性床旁血濾機結構當前第39頁\共有45頁\編于星期五\8點CVVH治療護理要點1、心理護理2、操作前準備①機器準備②病人準備3、維持血管通路通暢4、抗凝治療的護理5、維持循環(huán)穩(wěn)定6、加強液體管理7、預防感染8、正確處理報警

壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警當前第40頁\共有45頁\編于星期五\8點

疾病相關知識：

胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副