急性缺血性卒中治療策略(提高篇)

列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語障礙視力障礙感覺障礙認(rèn)知障礙意識障礙時(shí)間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動脈粥樣硬化性小動脈性心源性其他時(shí)間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：腦血管病：發(fā)病急驟的慢性病當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)缺血性卒中不是一個病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征4當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)一般處理當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)不同時(shí)間窗內(nèi)每100個病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009獲益有害當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)不同溶栓治療人群3個月的結(jié)局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個月12400.500.330.760.0012卒中后3個月10430.470.320.690.0002卒中后6個月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對房顫的抗凝治療卒中后1個月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)指南（ACCP-9、ASA)當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)靜脈溶栓當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時(shí)間影像學(xué)檢測至溶栓時(shí)間當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學(xué)或更低高中VS學(xué)校或更低月平均收入NiHSS評分發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間未校準(zhǔn)校準(zhǔn)后當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長于發(fā)達(dá)國家，減少院內(nèi)延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)缺血半暗帶

當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)多模式影像學(xué)當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)MERCI當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)Penumbra當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測Trevo?系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以內(nèi)患者基線特征當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)NIHSS臨床改善當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上91.7%患者TICI分級達(dá)到2a級以上78.3%達(dá)到2b級以上當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)mRS預(yù)后當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)SolitaireFR

當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.Sacco當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)SWIFT結(jié)果當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)中國缺血性卒中分型(CISS)當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)中國缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制當(dāng)前第49頁\共有53頁\編于星期五\8點(diǎn)基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不