神經(jīng)癥和分離障礙

神經(jīng)癥和分離障礙2023/6/3第一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述神經(jīng)癥(neurosis)的描述性定義神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺(jué)察到或體驗(yàn)到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒(méi)有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。許又新，《神經(jīng)癥2》，21頁(yè)3.作為一種精神障礙，神經(jīng)癥妨礙著病人的心理功能或社會(huì)功能1.意識(shí)的心理沖突2.持久性4.沒(méi)有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)5.精神痛苦2023/6/3第二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、流行病學(xué)各類(lèi)神經(jīng)癥患病率（‰）城市農(nóng)村總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55焦慮癥1.491.471.48恐懼癥0.600.590.59強(qiáng)迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.152023/6/3第三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、神經(jīng)癥的共同特征（一）起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)（二）患者病前常有一定的易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)（三）癥狀沒(méi)有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)（四）一般自知力完整，有求治要求（五）一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀（六）社會(huì)功能相對(duì)完好與神經(jīng)癥相關(guān)的應(yīng)激因素特點(diǎn)強(qiáng)度不大，但數(shù)量多，反復(fù)發(fā)生主要是引起內(nèi)心沖突的應(yīng)激事件理念上知道怎樣處理，不能付諸行動(dòng)更多的應(yīng)激來(lái)源于內(nèi)在的心理欲求不滿足2023/6/3第四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、神經(jīng)癥的分類(lèi)ICD－10F40－F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙：恐怖性焦慮障礙其它焦慮障礙強(qiáng)迫性障礙嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)障礙分離[轉(zhuǎn)換］性障礙軀體形式障礙其它神經(jīng)癥性障礙2023/6/3第五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一DSM－Ⅳ焦慮障礙軀體型精神障礙人為性精神障礙分離性精神障礙他們?nèi)∠松窠?jīng)衰弱，但有一大批此類(lèi)患者的診斷歸屬立即成了問(wèn)題，于是另取一個(gè)“慢性疲勞綜合癥”的病名。2023/6/3第六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一CCMD-3將神經(jīng)癥分為（1）恐懼癥（2）焦慮癥（3）強(qiáng)迫癥（4）軀體形式障礙（5）神經(jīng)衰弱（6）其他或待分類(lèi)的神經(jīng)癥現(xiàn)已將抑郁性神經(jīng)癥合并在心境障礙之中。還有人主張把“癔癥”也劃分出來(lái)，至于劃到哪里，暫無(wú)歸宿。2023/6/3第七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列一項(xiàng)：（1）恐懼（2）強(qiáng)迫癥狀（3）驚恐發(fā)作（4）焦慮2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：3、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定4、排除標(biāo)準(zhǔn)：（5）軀體形式癥狀（6）軀體化癥狀（7）疑病癥狀（8）神經(jīng)衰弱癥狀2023/6/3第八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、神經(jīng)癥的治療藥物治療心理治療簡(jiǎn)易心理自我調(diào)節(jié)經(jīng)典心理治療物理治療2023/6/3第九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙2023/6/3第十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述分離（轉(zhuǎn)換）性障礙：又稱(chēng)癔癥、歇斯底里癥分離：是指過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)識(shí)完全或部分不相符。轉(zhuǎn)換：是指相對(duì)重大的精神刺激引起的情緒反應(yīng)，緊接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)后情緒反應(yīng)便消失或褪色，這時(shí)的軀體癥狀。由于明顯的精神（心理）因素誘發(fā)，如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起的一組病癥。2023/6/3第十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述分離（轉(zhuǎn)換）性障礙：一般發(fā)病較急，缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。癥狀具有做作、夸大或富有情感色彩等特點(diǎn)，有時(shí)可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復(fù)發(fā)作的傾向。2023/6/3第十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一暗示性：個(gè)體所具備的接受暗示的能力，受到年齡、性別和個(gè)性特征等因素的影響。暗示和自我暗示：在一定的環(huán)境下，處在一定的情感氣氛中,個(gè)體對(duì)外來(lái)的影響無(wú)條件接受的情況稱(chēng)為“暗示”而對(duì)于來(lái)自自己的影響無(wú)條件接受的情況稱(chēng)為“自我暗示”。2023/6/3第十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一本癥多于青壯年期發(fā)病，首發(fā)年齡以20～30歲最多，起病突然，可有多次發(fā)作，尤多見(jiàn)于女性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為文化落后地區(qū)發(fā)病率高。國(guó)外報(bào)道一般人口中患病率女性為3-6‰，國(guó)內(nèi)流行學(xué)調(diào)查資料中，各地報(bào)道的差異很大，約占神經(jīng)精神科門(mén)、急診總數(shù)5%～10%。近年來(lái)，癔癥發(fā)病率有減少趨勢(shì)。一、流行病學(xué)2023/6/3第十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因?qū)W正常狀態(tài)的分離是一種用于處理重大精神創(chuàng)傷的適應(yīng)性防御。目的是減緩或防止精神功能被創(chuàng)傷壓垮。在分離性障礙中，這種實(shí)施有意識(shí)的、有選擇性控制的能力被認(rèn)為是受到損害。一般認(rèn)為童年的創(chuàng)傷性體驗(yàn)是成年后發(fā)生分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的重要原因。精神因素是否引起發(fā)病，引發(fā)何種類(lèi)型發(fā)作，與患者的生理心理素質(zhì)有關(guān)（人格素質(zhì)）。2023/6/3第十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、病因及發(fā)病機(jī)制病理性分離的病因基礎(chǔ)有以下說(shuō)法1.心理學(xué)理論Janet推斷具有素質(zhì)性的“心理性不足”，致使他們面臨恐懼性經(jīng)歷時(shí)有分離的傾向。分離（Janet1889年提出）：意識(shí)中的部分觀念和認(rèn)知過(guò)程從意識(shí)的主流分離出去，轉(zhuǎn)變?yōu)榫癜Y狀，如遺忘、意識(shí)障礙、神游等。弗氏認(rèn)為分離的作用在于把令人痛苦的情感和思想從意識(shí)中排除掉。2023/6/3第十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.心理學(xué)理論轉(zhuǎn)換（弗洛伊德1894年提出）：壓抑的精神能量轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，原發(fā)和繼發(fā)雙重獲益（回避內(nèi)心沖突和現(xiàn)實(shí)）。病人的特點(diǎn)是通常對(duì)軀體功能障礙持漠不關(guān)心的態(tài)度。

“原發(fā)性獲益”：患者無(wú)意識(shí)地以疾病的方式來(lái)尋求得到精神上的補(bǔ)償?shù)那闆r“繼發(fā)性獲益”：無(wú)意識(shí)地以疾病的方式尋求獲得實(shí)際利益的情況2023/6/3第十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.心理社會(huì)因素一般多由急性精神創(chuàng)傷性刺激引起，亦可由持久的難以解決的人際矛盾或內(nèi)心痛苦引起。尤其是氣憤與悲哀不能發(fā)泄時(shí)，常導(dǎo)致疾病的突然發(fā)生。一般說(shuō)來(lái)，精神癥狀常常由明顯而強(qiáng)烈的情感因素引起，軀體癥狀多由暗示或自我暗示引起，首次發(fā)病的精神因素常決定以后發(fā)病形式、癥狀特點(diǎn)、病程和轉(zhuǎn)歸。2023/6/3第十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.生物學(xué)因素（1）遺傳因素國(guó)外資料表明癔癥患者的近親中本癥發(fā)生率為1.7%～7.3%，較一般居民高。女患一極親屬中發(fā)生率為20%。我國(guó)福建地區(qū)報(bào)導(dǎo)患者具有陽(yáng)性家族史者占24%。提示遺傳因素對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)比精神因素更為重要。2023/6/3第十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（2）人格類(lèi)型：癔癥人格的特征：1）情感性：情感容易走向極端；以自身的感受作為判斷是非的重要標(biāo)準(zhǔn)2）暗示性：容易接受外界和自身的影響3）自我中心性：在群體中總是希望成為注意的中心；在群體中總希望以自己的意志為意志4）表演性：善于或“渴望”顯示自己，在患者中表現(xiàn)為對(duì)自己主觀痛苦和癥狀的夸大。5）幻想性：富于幻想，有時(shí)可以將幻想的內(nèi)容與顯示混淆2023/6/3第二十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）發(fā)病機(jī)制巴甫洛夫?qū)W派從高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)病理生理學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為癔癥患者的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（特別是第二信號(hào)系統(tǒng)）的弱化，使受其調(diào)節(jié)和控制的第一信號(hào)系統(tǒng)與皮質(zhì)部位的活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)或脫抑制，是癔癥癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)?！胺瓷洹闭f(shuō)學(xué)派認(rèn)為癔癥癥狀本質(zhì)是一類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)原始的、本能的反應(yīng)、這種反應(yīng)可因繼發(fā)性得益而強(qiáng)化，或因條件反射性聯(lián)系而習(xí)慣化，成為主動(dòng)化反應(yīng)。2023/6/3第二十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）發(fā)病機(jī)制1.分離（轉(zhuǎn)換）性障礙是一種原始的應(yīng)激現(xiàn)象2.分離（轉(zhuǎn)換）性障礙是一種有目的的反應(yīng)3.神經(jīng)認(rèn)知理論4.分離與創(chuàng)傷的關(guān)系2023/6/3第二十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙：又稱(chēng)分離性障礙1、☆意識(shí)障礙：周?chē)h(huán)境和自我意識(shí)障礙朦朧狀態(tài)：突然出現(xiàn)意識(shí)范圍縮小，與外界能作部份接觸和對(duì)答，說(shuō)話內(nèi)容簡(jiǎn)單，常反映與病因有關(guān)的內(nèi)心體驗(yàn)。雙重人格或鬼神附體，可有明顯生動(dòng)的幻視、幻覺(jué)，情感豐富而逼真。2023/6/3第二十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一恐懼癥2023/6/3第二十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一CarlWestphal

（1871年）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐懼癥成為神經(jīng)癥的一個(gè)亞型卡爾2023/6/3第二十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)恐懼癥恐懼癥(phobia)：是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人際交往為主要特征的神經(jīng)癥?；颊呙髦獩](méi)有必要，明知是過(guò)分的、不合理的，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。患者極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒?dòng)。2023/6/3第二十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本特征1.恐懼的對(duì)象存在于客觀環(huán)境中2.焦慮、恐懼情緒是指向特定的對(duì)象的（與焦慮鑒別點(diǎn)）3.焦慮、恐懼的程度與現(xiàn)實(shí)威脅不相符合4.回避是緩解焦慮、恐懼的主要方式5.患者能夠認(rèn)識(shí)到恐懼的不合理性，但又不能控制2023/6/3第二十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）心理社會(huì)因素1.心理素質(zhì)因素（性格特征）病前性格偏向于幼稚、膽小、害羞、依賴(lài)性強(qiáng)和內(nèi)向。在發(fā)病中常起著更為重要的作用。例如某人遇到車(chē)禍，就對(duì)乘車(chē)產(chǎn)生恐懼。可能是在焦慮的背景上恰巧出現(xiàn)了某一情境，或在某一情景中發(fā)生急性焦慮而對(duì)之發(fā)生恐懼，并固定下來(lái)成為恐怖對(duì)象。一、病因與發(fā)病機(jī)制2023/6/3第二十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)特殊物體的恐怖可能與父母的教育、環(huán)境的影響及親身經(jīng)歷（如被狗咬過(guò)而怕狗）等有關(guān)。2023/6/3第二十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一行為主義理論條件反射和學(xué)習(xí)機(jī)理在本癥發(fā)生中的作用是較有說(shuō)服力的解釋。

條件反射：Watson的恐懼癥試驗(yàn)（小孩鑼和動(dòng)物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽(yáng)性強(qiáng)化法等J.B.Watson2023/6/3第三十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）生物學(xué)因素1.遺傳因素：2.生化研究血漿NE水平升高NE功能失調(diào)3.神經(jīng)影像2023/6/3第三十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一場(chǎng)所恐懼癥Agoraphobia廣場(chǎng)恐懼癥曠野恐懼癥幽室恐懼癥聚會(huì)恐懼癥表現(xiàn)為不敢進(jìn)入商店、公共汽車(chē)、劇院、教室等公共場(chǎng)所和人群聚集的地方，擔(dān)心在這些場(chǎng)合出現(xiàn)極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門(mén)，對(duì)親人的依賴(lài)突出?？謶职l(fā)作時(shí)常伴有抑郁、強(qiáng)迫、人格解體等癥狀2023/6/3第三十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一單一恐懼癥對(duì)某一具體的物體、動(dòng)物產(chǎn)生不合理的恐懼（多局限于某一特殊對(duì)象）常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長(zhǎng)消失。有報(bào)道兒童起病者5年以后100%痊愈或明顯緩解特定恐懼癥

specificphobia2023/6/3第三十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥（社交焦慮）主要表現(xiàn)為在社交場(chǎng)合感到害怕、局促不安、尷尬，怕成為人們恥笑的對(duì)象，因而回避社交活動(dòng)又稱(chēng)為紅臉恐懼、對(duì)視恐懼被迫進(jìn)入社交場(chǎng)合，即產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力存在發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近2023/6/3第三十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥的本質(zhì)普通人群中接近2%～5%的人一生中的某段時(shí)間可能會(huì)患此癥常見(jiàn)社會(huì)功能損害、慢性疾病終生患病率為10%～13%，12個(gè)月的現(xiàn)患率為5%～8%（US、Canada、German流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)）終生患病率為14.4%（Frenchprimarycarestudy）2023/6/3第三十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥的典型恐懼情境=被介紹給別人=在被人注視的情況=與上級(jí)見(jiàn)面下寫(xiě)字或吃東西=與異性開(kāi)始交談時(shí)=公開(kāi)場(chǎng)合講話=約會(huì)=上公廁=接電話=在商店談價(jià)或試穿衣服=接待來(lái)訪者2023/6/3第三十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥的特點(diǎn)=年齡小=受教育少=就業(yè)成功率低=社交回避和痛苦分高=害怕批評(píng)分高=被動(dòng)社交分高=焦慮特質(zhì)分高，抑郁分高

2023/6/3第三十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥的負(fù)擔(dān)慢性疾病，平均病程20年自發(fā)緩解的可能性小，只有1/4的患者緩解高教育水平、起病年齡大且不合并其他精神疾病的緩解可能性大一些起病于青少年期，在社交、教育與職業(yè)發(fā)展階段受到影響。由于害怕和回避社交，學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)與社會(huì)技能鍛煉的機(jī)會(huì)減少，工作/學(xué)習(xí)能力與社交生活能力下降2023/6/3第三十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一社交恐懼癥的負(fù)擔(dān)未婚獨(dú)身文化程度低社會(huì)階層低，失業(yè)者居多失業(yè)率高功能損害80%合并酒精濫用和抑郁（？）2023/6/3第三十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷CCMD－3【診斷標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng)；②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過(guò)分、不合理或不必要，但無(wú)法控制(3)對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。2023/6/3第四十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷：1.正常人的恐懼2.與其他類(lèi)型神經(jīng)癥的鑒別焦慮癥（驚恐障礙、廣泛性焦慮癥）強(qiáng)迫癥精神分裂癥疑病癥2023/6/3第四十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一【治療】1.行為療法

行為療法是治療恐懼癥的首選方法。系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法對(duì)恐懼癥的治療，已取得了相當(dāng)好的治療效果。其基本原則不外乎兩個(gè)方面：1）是消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件性聯(lián)系2）是對(duì)抗回避反應(yīng)但行為療法只強(qiáng)調(diào)可觀察到的行為動(dòng)作，是治表未治本，療效是否持久，結(jié)論不一。2023/6/3第四十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.藥物治療三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑米帕明和氯米帕明對(duì)恐懼癥有一定的療效，并能減輕焦慮和抑郁癥狀。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）類(lèi)，如嗎氯貝胺等對(duì)社交恐懼有一定效果。SSRIs類(lèi)的氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分緩解恐懼癥狀。苯二氮卓類(lèi)與心得安也因可緩解病人的焦慮而有效，尤其是可增強(qiáng)病人接受行為治療的信心。2023/6/3第四十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一某女，23歲，未婚，與人交往時(shí)緊張、局促不安已3年，羞見(jiàn)生人，回避社交1年?；颊邚男∨e止謹(jǐn)慎，善于自制，常常因某次考試未得第一或未受表?yè)P(yáng)而怨人或自責(zé)。19歲進(jìn)入某中專(zhuān)，嫉妒他人，常常暗中注意同學(xué)們對(duì)自己的態(tài)度。某日上課，發(fā)現(xiàn)青年教師似乎老是注意自己，不禁浮想聯(lián)翩，心慌臉紅，師生見(jiàn)面教師若無(wú)其事，患者卻面紅耳赤，言行失措，后來(lái)發(fā)展到與同學(xué)相處也不自然。工作后從不參與同事交談，辦公桌面壁而放，上下班避免與人同行。2023/6/3第四十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一后經(jīng)人介紹結(jié)識(shí)一男友，雖在同一城市，卻少往來(lái)；向往花前月下相互依偎，每次下定決心后又馬上心慌、臉紅，以至勇氣全消，偶應(yīng)赴約，總是故意姍姍來(lái)遲。一次上男方家赴宴，幾天前就忐忑不安，惶惶不可終日，到男方家中見(jiàn)到公婆后，頓覺(jué)頭昏目眩，滿身大汗，語(yǔ)無(wú)倫次，家人以為中暑送來(lái)醫(yī)院就診。此后，羞見(jiàn)一切外人，常常托辭病休在家，避免交往。檢查中患者無(wú)特殊表現(xiàn)，自知害怕毫無(wú)必要，但事到告頭又緊張不已，對(duì)此百思不解，苦惱不安，迫切求治。根據(jù)上述表現(xiàn)，可診斷為:恐懼癥2023/6/3第四十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見(jiàn)人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交半年。10年前因母親病危住院，日夜伺候操勞數(shù)日，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺(jué)得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺(jué)臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，妻子人工流產(chǎn)（因上環(huán)避孕失?。┖蟾挠帽茉刑祝撕蟾哂谝?jiàn)人?？謶謱?duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見(jiàn)熟人，多次因恐懼見(jiàn)人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知毫無(wú)道理，也知推辭有失交情，但無(wú)勇氣應(yīng)邀。2023/6/3第四十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話時(shí)總是眼望別處，以免眼睛對(duì)視，與異性相處更覺(jué)心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑為“黃花閨女”。家中來(lái)客，就要托詞走開(kāi)，自知無(wú)禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來(lái)因不敢去見(jiàn)岳父母，不敢面對(duì)妻子，以至于與妻子講話要熄燈，自覺(jué)問(wèn)題嚴(yán)重，擔(dān)心患了精神病，而來(lái)就診。體查無(wú)特殊。精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。說(shuō)自覺(jué)苦惱，上課注意力不集中，又不敢問(wèn)同學(xué)。一再聲明自己是結(jié)了婚的人，以前并不膽小，思想亦不封建，還曾做過(guò)共青團(tuán)的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見(jiàn)人，尤其是年輕女性。未查獲精神病性癥狀。診斷：恐懼癥（社交恐懼）2023/6/3第四十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一恐怖的惡性循環(huán)原因（刺激）緊張害怕臉紅恐怖：口吃言不達(dá)意手足無(wú)措心慌太不好了負(fù)性評(píng)價(jià)：真丟面子太影響生活了不消除癥狀我就完了害怕癥狀“我千萬(wàn)別緊張！”注意力過(guò)分集中于對(duì)癥狀的體驗(yàn)及腦中癥狀的興奮灶上2023/6/3第四十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例某男，34歲，部門(mén)經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作性出現(xiàn)胸悶、心悸、大汗、瀕死感而來(lái)急診。病程半年，第一次發(fā)作于與同事唱卡拉OK時(shí)，表現(xiàn)突感胸部憋悶，馬上就要死去的恐懼，大口喘息，抓住同事叫救命。20分鐘后到急診室，發(fā)作已漸平息，僅見(jiàn)大汗淋漓，虛弱狀，心電圖檢查無(wú)異常。此后多次在各大醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)心臟及其他器官病變。先后又有數(shù)次發(fā)作，每次均無(wú)特殊事件影響，也無(wú)法預(yù)測(cè)什么情況下發(fā)作，致使惴惴不安，整日擔(dān)心再發(fā)。2023/6/3第四十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一驚恐發(fā)作或急性焦慮障礙基本特征：發(fā)作的不可預(yù)測(cè)性和突然性反應(yīng)程度強(qiáng)烈，焦慮緊張十分明顯常體驗(yàn)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼發(fā)作后迅速終止第三節(jié)驚恐障礙(panicdisorder)2023/6/3第五十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）心理社會(huì)因素1.人格特質(zhì)發(fā)病前沒(méi)有特殊的人格特點(diǎn)依賴(lài)與回避型人格特征與PD治療的波動(dòng)有關(guān)2.認(rèn)知行為理論P(yáng)D的發(fā)生是焦慮恐懼反應(yīng)與某種中性刺激結(jié)合，通過(guò)學(xué)習(xí)而獲得的結(jié)果。3.精神動(dòng)力學(xué)派幼年壓抑在潛意識(shí)中的創(chuàng)傷2023/6/3第五十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因和發(fā)病機(jī)制（二）生物學(xué)因素1.遺傳因素單卵雙生明顯高于雙卵雙生，遺傳度為30-40％。（明顯遺傳傾向）驚恐障礙先證者其一級(jí)親屬本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率24.7%，而正常對(duì)照組一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率則為2.3%。（家族聚集性）

2.神經(jīng)生化NE能系統(tǒng)、GABA能系統(tǒng)、5-HT系統(tǒng)2023/6/3第五十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因和發(fā)病機(jī)制（二）生物學(xué)因素3.CO2高度敏感假說(shuō)Peskind(1998)機(jī)理：鈉負(fù)荷參與驚恐發(fā)作0.5乳酸鈉與3％氯化鈉均引起驚恐發(fā)作Volenca（2002）

機(jī)理：CO2氣體引起PD，支持腦干藍(lán)斑核沖動(dòng)發(fā)放增加有人在雙盲條件下給14名焦慮癥病人和16名正常人靜滴0.5mol/L乳酸鈉，結(jié)果13名病人在靜滴過(guò)程中出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而正常組僅2名出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。2023/6/3第五十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一CCK：腦內(nèi)含量最豐富的神經(jīng)肽之一CCK受體：CCKA：外周

CCKB：大腦皮層（關(guān)注）激動(dòng)劑引起PD發(fā)作。膽囊收縮素2023/6/3第五十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)（一）精神癥狀1.突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)2.窒息感3.瀕死感4.失控感5.現(xiàn)實(shí)解體或人格解體2023/6/3第五十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)（二）軀體癥狀嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)心臟癥狀：胸悶、心動(dòng)過(guò)速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過(guò)度換氣等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺(jué)異常、出汗、發(fā)抖、全身無(wú)力等2023/6/3第五十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一驚恐障礙常在日常生活中無(wú)特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時(shí)5-20分鐘，很少超過(guò)1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識(shí)清晰，高度警覺(jué)，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者害怕發(fā)作時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，漸發(fā)展為廣場(chǎng)恐懼癥。2023/6/3第五十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一驚恐發(fā)作：【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點(diǎn)(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。三、診斷與鑒別診斷2023/6/3第五十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦【病程標(biāo)準(zhǔn)】在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。2023/6/3第五十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷1.軀體疾病所致精神障礙：心臟疾病：驚恐發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的胸痛、心悸、出汗等易誤診為急性心肌梗死，通過(guò)查體、發(fā)作時(shí)間、誘發(fā)因素及心電圖檢查可以鑒別。注意的是二尖瓣脫垂時(shí)可伴驚恐發(fā)作。甲狀腺功能亢進(jìn)：甲亢伴發(fā)的焦慮癥狀，經(jīng)過(guò)治療，焦慮癥狀隨甲狀腺功能的恢復(fù)而改善。持續(xù)存在的焦慮，應(yīng)考慮為慢性焦慮癥。2023/6/3第六十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷2.驚恐障礙可能出現(xiàn)在其他恐懼癥中廣場(chǎng)恐懼、社交焦慮障礙、特定的恐懼3.驚恐障礙可繼發(fā)于抑郁障礙如同時(shí)合并抑郁障礙，不應(yīng)把驚恐障礙作為主要診斷。2023/6/3第六十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）心理治療1.支持性心理治療2.認(rèn)知行為治療(CBT)1）讓患者了解驚恐發(fā)作和發(fā)作的間歇性及回避過(guò)程2）內(nèi)感受性暴露3）認(rèn)知重組四、治療2023/6/3第六十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療（二）藥物治療1）苯二氮卓類(lèi)（阿普唑侖）基本藥理作用是緩解焦慮、松弛肌肉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠，并對(duì)抗抑郁藥有增效作用。2）抗抑郁劑：SSRIs類(lèi)（帕羅西?。㏒NRIs類(lèi)三環(huán)類(lèi)（氯米帕明）2023/6/3第六十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病程發(fā)展自發(fā)驚恐發(fā)作反復(fù)驚恐發(fā)作預(yù)期性焦慮回避行為場(chǎng)所恐怖2023/6/3第六十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一驚恐發(fā)作的預(yù)后19％美國(guó)4年隨診結(jié)果2023/6/3第六十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四節(jié)廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙（GAD）泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于特定的外部環(huán)境。癥狀高度變異；病程不定，但趨于波動(dòng)并成為慢性基本特征焦慮無(wú)明確的指向漂浮焦慮（與恐懼鑒別點(diǎn)）與處境不相稱(chēng)的痛苦情緒體驗(yàn)伴精神運(yùn)動(dòng)性不安伴植物神經(jīng)癥狀2023/6/3第六十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）心理社會(huì)因素1.人格因素自卑、自信心不足，膽小怕事，謹(jǐn)小慎微，對(duì)輕微挫折或身體不適容易緊張，焦慮或情緒波動(dòng)。2.應(yīng)激因素生活事件（威脅性）3.精神分析觀點(diǎn)認(rèn)為焦慮癥是由于童年或少年期被壓抑在潛意識(shí)中的沖突在成年后被激活。焦慮是一種保護(hù)性反應(yīng)一、病因與發(fā)病機(jī)制2023/6/3第六十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）心理社會(huì)因素4.認(rèn)知行為理論行為主義理論認(rèn)為，焦慮恐懼反應(yīng)與某種中性刺激結(jié)合，通過(guò)學(xué)習(xí)的結(jié)果，形成的一種條件反射?！皩W(xué)習(xí)理論”的學(xué)者認(rèn)為焦慮是一種習(xí)慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯(lián)系使條件刺激泛化，形成廣泛的焦慮。Lader（拉德）提出：遺傳素質(zhì)是本病的重要心理和生理基礎(chǔ)，一旦產(chǎn)生較強(qiáng)的焦慮反應(yīng)，通過(guò)環(huán)境的強(qiáng)化或自我強(qiáng)化，形成焦慮癥。一、病因與發(fā)病機(jī)制2023/6/3第六十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.認(rèn)知行為理論GAD患者的自動(dòng)化思維：對(duì)內(nèi)外信息的危險(xiǎn)性進(jìn)行過(guò)度評(píng)價(jià)，激發(fā)病理性焦慮程序所致。機(jī)制可能有：焦慮擔(dān)心是逃避更強(qiáng)烈的負(fù)性情感的一種策略對(duì)于未來(lái)不可能威脅的擔(dān)心焦慮排除了解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的緊迫性，限制了解決沖突的能力GAD患者采取某種程度的想象性思維，相信他們的擔(dān)憂可以阻止更糟糕的結(jié)局，從而對(duì)焦慮過(guò)程進(jìn)行了負(fù)強(qiáng)化。2023/6/3第六十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）生物學(xué)因素1.遺傳因素：廣泛性焦慮先證者的一級(jí)親屬中本病的患病率為19.5%，遠(yuǎn)高于一般人群的患病率。（家族聚集性）

2023/6/3第七十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2神經(jīng)生化5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素多巴胺能

γ－GABA

2023/6/3第七十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一5－HT作用：保持警覺(jué)、控制焦慮

5－HT起源：中縫背核，有纖維投射到皮層、

皮層下結(jié)構(gòu)。

SSRI成為一線抗焦慮藥物

SSRI作用途徑：

1.抑制神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。

SSRI降低下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)

2.抑制自主反應(yīng)。降低NE的繼發(fā)作用。

3.抑制杏仁核對(duì)皮層、丘腦的興奮性輸入。5－羥色胺能系統(tǒng)2023/6/3第七十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)1.精神性焦慮主觀的緊張、不安，莫名的恐懼覺(jué)醒度提高2.軀體性焦慮自主神經(jīng)紊亂的癥狀運(yùn)動(dòng)性不安、肌肉緊張3.其他癥狀2023/6/3第七十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點(diǎn)(2)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。2023/6/3第七十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷1.軀體疾病所致焦慮2.藥源性焦慮3.精神疾病所致焦慮2023/6/3第七十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療（一）心理治療1.健康教育2.認(rèn)知治療3.行為治療認(rèn)知方式常為：①過(guò)高地估計(jì)負(fù)性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關(guān)的事件(杞人憂天)②過(guò)分戲劇化或?yàn)?zāi)難化地想象事件的結(jié)果2023/6/3第七十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）藥物治療1.苯二氮卓類(lèi)：2.抗抑郁劑：SSRIs類(lèi)SNRIs類(lèi)三環(huán)類(lèi)3.β－腎上腺素能受體阻滯劑：4.其他藥物：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；因無(wú)依賴(lài)性，也常用于焦慮癥的治療。缺點(diǎn)是起效慢，治療初期一般合用苯二氮卓類(lèi)藥物。2023/6/3第七十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一楊某，女，38歲，高中文化．已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年、陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作登作１年余首次發(fā)病年月不清，患者只記得素來(lái)性急氣躁，易于激惹。常常心煩息亂、頭痛頭昏．很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車(chē)時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即便沒(méi)有急事也難做到像旁人那樣悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無(wú)耐性，恨不得砸爛機(jī)器。熱心工作，愛(ài)護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后海，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見(jiàn)?；颊呓?jīng)常擔(dān)心有什么不幸將要來(lái)臨，上課時(shí)擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)回家．擔(dān)心途中出車(chē)禍；學(xué)校評(píng)比擔(dān)心自己落后（實(shí)際上經(jīng)常是先進(jìn)）。失眠、多夢(mèng)，月經(jīng)也不規(guī)則，一遇事便要上廁所小便。2023/6/3第七十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一兩年前為了文憑上函授中專(zhuān)。家中反映患者脾氣更大，整日雙眉緊鎖，坐立不安，常訴胸痛，在某醫(yī)院檢查不見(jiàn)特殊異常，診斷為神經(jīng)衰弱，給服腦樂(lè)靜、天麻丸及ATP等藥，患者服用幾次，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)便不再服用。一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心悸心慌、呼吸困難，患者極度恐懼．好像“周?chē)鷽](méi)有空氣”，“天要塌下來(lái)”，大聲尖叫，抱頭鼠竄，最后死死抱住一根電桿．渾身戰(zhàn)栗、大汗淋漓，癱軟下來(lái)，持續(xù)約半小時(shí)。患者事后回憶起來(lái)也莫名其妙，不知為何如此驚惶和恐懼。此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心悸，胸悶，出現(xiàn)頻死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了！”。發(fā)作后疲乏無(wú)力、臉色蒼白。否認(rèn)即往重大軀體疾病史。2023/6/3第七十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病前性格耽直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系一般，一兒一女均健康。家族病史不詳，自稱(chēng)一家都是急性子。體檢：體溫37.1℃、脈搏90次/分、呼吸20次/分、血壓120/84mmHg。心肺聽(tīng)診陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)特殊異常。精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢(xún)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)瘋，”“會(huì)不會(huì)死”。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓拳頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。診斷：1.廣泛性焦慮；2.驚恐發(fā)作。2023/6/3第八十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一[病例]某女，35歲，保育員，緊張、煩躁、坐立不安、心悸、怕瘋和怕死10個(gè)月?；颊呋楹蠖嗄瓴辉?，曾做診斷刮宮，術(shù)后出現(xiàn)陰道流血，聽(tīng)同事說(shuō)有癌癥可能，更加恐慌，氣促，恐懼患有不治之癥，又怕不能生育被丈夫拋棄，出現(xiàn)失眠、煩躁、易激怒表現(xiàn)，3個(gè)月后癥狀加重,出現(xiàn)發(fā)作性極端煩躁、坐臥不寧、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木，自覺(jué)會(huì)發(fā)瘋、變傻，有瀕死感。每次發(fā)作半小時(shí)至一小時(shí)不等，后來(lái)癥狀加重，間歇期不明顯，整日惶恐不安，有明顯自殺企圖，同時(shí)又怕死，不愿就診，不讓愛(ài)人安睡，怕聽(tīng)收音機(jī)和看電視，嚴(yán)重時(shí)撕扯頭發(fā)，捶胸頓足，在地上打滾，完全喪失工作和操持家務(wù)的能力，生活難以自理?；颊卟∏靶愿窦痹?，易激惹，好強(qiáng)固執(zhí)，好攻擊，心胸狹窄，多疑多慮，做事猶豫不決。檢查中患者呈恐慌貌態(tài)，不能安靜，動(dòng)作多，搓手頓足，來(lái)回走動(dòng)，自知力充分，求治心切。診斷：驚恐障礙和廣泛焦慮癥2023/6/3第八十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一焦慮的惡性循環(huán)原因（刺激）不安緊張預(yù)感不好結(jié)局焦慮：擔(dān)憂失控感瀕死感各種心理生理癥狀負(fù)性評(píng)價(jià)：不接受現(xiàn)實(shí)害怕癥狀注意力過(guò)度集中在焦慮的體驗(yàn)和癥狀上2023/6/3第八十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五節(jié)強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙（OCD）基本特征強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為特點(diǎn)：以有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使患者感到焦慮和痛苦；患者感到觀念和沖動(dòng)來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，卻無(wú)法控制；患者也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但其社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。2023/6/3第八十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一強(qiáng)迫癥沒(méi)有意義反復(fù)出現(xiàn)欲罷不能2023/6/3第八十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）心理社會(huì)因素1.性格特征：

1/3強(qiáng)迫癥患者病前具有一定程度的強(qiáng)迫人格。其特征為拘謹(jǐn)、猶豫、節(jié)儉、謹(jǐn)慎細(xì)心、過(guò)份注意細(xì)節(jié)、好思索、要求十全十美，但又過(guò)于刻板和缺乏靈活性等。不確定感不完美感不安全感精神因素：上海調(diào)查資料中35%患者病前有精神因素。凡能造成長(zhǎng)期思想緊張、焦慮不安的社會(huì)心理因素或帶來(lái)沉重精神打擊的意外事故均是強(qiáng)迫癥的誘發(fā)因素。一、病因與發(fā)病機(jī)制2023/6/3第八十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.強(qiáng)迫癥的精神動(dòng)力學(xué)說(shuō)由于患者的性驅(qū)動(dòng)退行至肛欲期，故他們的癥狀常常表現(xiàn)為對(duì)排泄系統(tǒng)特別關(guān)注或懼怕被污染。精神動(dòng)力學(xué)派相信，強(qiáng)迫行為來(lái)源于被壓抑的攻擊性沖動(dòng)和性欲望?；颊叩陌Y狀內(nèi)容，也常常涉及攻擊和性。2023/6/3第八十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.強(qiáng)迫癥的行為主義理論從行為主義理論看，個(gè)體在某些特殊情境下引起的焦慮和不適，會(huì)表現(xiàn)出某些強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作，如果患者發(fā)現(xiàn)某一行為能緩解焦慮，該行為被強(qiáng)化，從而反復(fù)出現(xiàn)，形成了強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫性動(dòng)作。2023/6/3第八十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一巴甫洛夫?qū)W派認(rèn)為在強(qiáng)烈情感體驗(yàn)影響下，大腦皮質(zhì)興奮或抑制過(guò)程過(guò)度緊張或相互沖突形成孤立的病理惰性興奮灶，是強(qiáng)迫觀念的病理生理基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫觀念是激發(fā)焦慮的刺激和該觀念間建立條件聯(lián)系的結(jié)果。關(guān)于扣帶回活動(dòng)過(guò)度可能與強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)的說(shuō)法，尚缺少扣帶回的結(jié)構(gòu)或功能改變的直接證據(jù)。2023/6/3第八十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.認(rèn)知心理理論強(qiáng)迫癥患者對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的闖入性想法與他自己的自身信念系統(tǒng)相互作用出現(xiàn)負(fù)性自動(dòng)想法，引起負(fù)性情緒，為了防御和排除這種威脅或危險(xiǎn)，患者采取中和行為，降低焦慮，使得強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)和維持。2023/6/3第八十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）生物學(xué)因素1.遺傳因素：患者近親中的同病患率高于一般居民如患者父母中本癥的患病率為5～7%雙生子調(diào)查結(jié)果也支持強(qiáng)迫癥與遺傳有關(guān)2023/6/3第九十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)?（一）強(qiáng)迫思維（觀念）1、強(qiáng)迫思想：患者腦中常反復(fù)地想一些詞和短句，而這些詞和句子常是病人所厭惡的。2、強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無(wú)意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北?！?/p>

為什么2023/6/3第九十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、強(qiáng)迫懷疑：對(duì)自己的行動(dòng)是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實(shí)。如出門(mén)后疑慮門(mén)窗是否確實(shí)關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。4、強(qiáng)迫聯(lián)想：反復(fù)回憶一系列不幸事件會(huì)發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。強(qiáng)迫對(duì)立思維：兩種對(duì)立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護(hù)”，立即出現(xiàn)“反對(duì)”；說(shuō)到“好人”時(shí)即想到“壞蛋”等。2023/6/3第九十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一強(qiáng)迫聯(lián)想白色塑料袋黑色的凳子貓黃色的水2023/6/3第九十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一5、強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過(guò)的無(wú)關(guān)緊要的事，雖明知無(wú)任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。6、強(qiáng)迫意向：在某種場(chǎng)合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時(shí)情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時(shí)，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動(dòng)，但患者卻十分緊張、恐懼。2023/6/3第九十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為：1、強(qiáng)迫檢查：通常與強(qiáng)迫疑慮同時(shí)出現(xiàn)?；颊邔?duì)明知已做好的事情不放心，反復(fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門(mén)窗，反復(fù)核對(duì)已寫(xiě)好的賬單，信件或文稿等。?2、強(qiáng)迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。

2023/6/3第九十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為：3、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：不可控制地?cái)?shù)臺(tái)階、電線桿，做一定次數(shù)的某個(gè)動(dòng)作，否則感到不安,若漏掉了要重新數(shù)起。4、強(qiáng)迫儀式動(dòng)作：在日?；顒?dòng)之前，先要做一套有一定程序的動(dòng)作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。2023/6/3第九十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為5、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)：患者常常懷疑自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給自己帶來(lái)的焦慮，常反復(fù)詢(xún)問(wèn)他人，以獲得解釋和保證。6、強(qiáng)迫緩慢：動(dòng)機(jī)是努力使自己所做的一切都非常完美。2023/6/3第九十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）繼發(fā)癥狀1.情緒癥狀苦惱、焦慮、恐懼、抑郁2.回避行為3.病態(tài)的人際關(guān)系2023/6/3第九十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢(xún)問(wèn)等；③上述的混合形式；(2)病人稱(chēng)強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。2023/6/3第九十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷：1、恐懼癥和焦慮癥：強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。2、抑郁癥：強(qiáng)迫癥患者因疾病纏身、久治不愈、可產(chǎn)生抑郁情緒，甚至出現(xiàn)消極觀念，但從無(wú)自殺行為，與抑郁癥的對(duì)外界缺乏興趣、思維遲鈍、行為緩慢及情緒低落有別。3、精神分裂癥：早期可有強(qiáng)迫癥表現(xiàn)，但內(nèi)容逐漸變得荒謬不可理解、無(wú)焦慮、痛苦等相應(yīng)的情緒反應(yīng)；自知力差，不積極要求治療或否認(rèn)有病而拒絕治療；隨著病程發(fā)展，精神分裂癥的特征性癥狀逐漸顯露。4、腦器質(zhì)性疾病2023/6/3第一百頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療藥物治療和心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生良好的效果。1.心理治療目的：使患者對(duì)自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正確客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)周?chē)h(huán)境、現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)激方法，增強(qiáng)自信，以減輕其不確定感；不好高騖遠(yuǎn)，不過(guò)分精益求精，以減輕其不完美感。同時(shí)動(dòng)員其親屬同事，對(duì)患者既不姑息遷就，也不矯枉過(guò)正，幫助患者積極從事體育、文娛、社交活動(dòng)，使其逐漸從沉湎于窮思竭慮的境地中解脫出來(lái)。強(qiáng)迫癥＝正常的心理現(xiàn)象＋反復(fù)出現(xiàn)＋擺脫強(qiáng)迫癥的治愈＝放棄“擺脫”＝接納正常的心理現(xiàn)象＝為所當(dāng)然2023/6/3第一百零一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一行為治療、認(rèn)知治療、精神分析治療均可用于強(qiáng)迫癥。系統(tǒng)脫敏療法可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間。如在治療一名強(qiáng)迫性洗手患者時(shí)，規(guī)定第一周每次洗手不超過(guò)60分鐘，每天不超過(guò)15次；第二周每次不超過(guò)45分鐘，每天不超過(guò)12次；以后依次遞減。若有焦慮不安時(shí)，便全身放松，入靜。2023/6/3第一百零二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一每次遞減洗手時(shí)間，起初患者有焦慮不安表現(xiàn)，除了教會(huì)患者放松肌肉外，還可配用地西泮和心得安以減輕焦慮。以彈擊手臂的厭惡療法治療強(qiáng)迫觀念，對(duì)藥物治療無(wú)效者可試用，當(dāng)患者呈現(xiàn)某種無(wú)法克制的觀念時(shí)，即以手繃開(kāi)橡皮圈彈擊自己的手臂，數(shù)十次乃至數(shù)百次，直至可抑制觀念。放松放松你放松2023/6/3第一百零三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．藥物治療

三環(huán)類(lèi)藥物：以氯米帕明最為常用。每日用量為150mg-250mg，分2次服。一般2-3周開(kāi)始顯效，一定要從小劑量開(kāi)始，4-6周左右無(wú)效者可考慮改用或合用其他藥物，一般治療時(shí)間不宜短于3-6個(gè)月。SSRIs類(lèi)：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等也可用于治療強(qiáng)迫癥，效果與三環(huán)類(lèi)相似，但副作用較少。2023/6/3第一百零四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一某男，19歲，高中生，做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必要的事反復(fù)想，不該做的事想去做，因而自覺(jué)痛苦緊張已3年?；颊邚男《率匾?guī)矩，15歲后頻繁手淫，暗中自責(zé)；對(duì)擔(dān)任學(xué)生干部十分矛盾，既怕耽誤學(xué)習(xí)，又怕辜負(fù)老師，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4點(diǎn)起床，夜12點(diǎn)就寢，常常手捧書(shū)本，思想?yún)s云游四方，自稱(chēng)“該記的記不住，該忘的忘不了”，自己覺(jué)得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無(wú)主。2023/6/3第一百零五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一日去郵局取家中匯款，共300元，對(duì)方遞出六張50元的，患者一目了然，故未點(diǎn)數(shù)便放入衣袋。出郵局后便懷疑錢(qián)數(shù)是否有錯(cuò)，想拿出來(lái)清數(shù)一下。但是又想：似乎沒(méi)錯(cuò)，何必多此一舉？如此轉(zhuǎn)念數(shù)次，終于從袋中拿出錢(qián)來(lái)仔細(xì)點(diǎn)數(shù)，確是300元。正當(dāng)如釋重負(fù)之際，突然又想到是否袋中原來(lái)就有錢(qián)呢？于是又逐一回想上月的開(kāi)支。2023/6/3第一百零六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一此后做事便十分小心和仔細(xì)，鎖門(mén)后要反復(fù)開(kāi)關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)瞻前顧后、左右巡視，待周?chē)鸁o(wú)人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過(guò)之后還要審視良久，確信判斷無(wú)誤方才寬心。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠?。”事后一想，此話不?zhǔn)確，應(yīng)該說(shuō)“謝謝您了?！北阆朐倩厝ジ环?，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐，終究未去更正。但此事一直耿耿于懷，常常困擾患者，每每碰見(jiàn)那位當(dāng)事人，患者便想迎面上去慎重說(shuō)明：“我上次說(shuō)錯(cuò)了，應(yīng)該說(shuō)謝謝您，而不是麻煩您?！?023/6/3第一百零七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一與別人交談，偶有幾句話未聽(tīng)清楚，事后便于心不安，唯恐這兒句話至關(guān)重要，事后只想去要?jiǎng)e人重新述說(shuō)一遍。實(shí)際上別人已記不起了。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別．患者想去按死者的人中穴（因患者聽(tīng)說(shuō)按壓此穴可以起死回生）?；颊咧酪呀?jīng)在醫(yī)院槍救，病人已死去幾天，此法肯定無(wú)效，但按穴的沖動(dòng)不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開(kāi)黃土、掀開(kāi)棺蓋、按一下死者人中，才能一了心愿?；颊咴谕纯嗟淖晕铱刂浦?，才未有具體行為。2023/6/3第一百零八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一患者在日記中記載：“今天不小心踩了一塊曬在操場(chǎng)上的水泥預(yù)制板，碰壞一角，長(zhǎng)10cm、寬18cm、厚4cm，我不是有意的，打聽(tīng)一中午，還未找到主人是誰(shuí)......一個(gè)半月后，臨近考試，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已經(jīng)被抬走了，不說(shuō)聲對(duì)不起，我心里總不能平靜......最好在校門(mén)口貼張紙條，打聽(tīng)誰(shuí)是水泥板的主人......”精神檢查：患者神清、合作、情感反應(yīng)適度。自稱(chēng)頭腦中思緒甚多，盡是些日常瑣事，本無(wú)需多慮卻欲罷不能。稱(chēng)天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中。求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥伏。實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。強(qiáng)迫癥2023/6/3第一百零九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一強(qiáng)迫的惡性循環(huán)原因（刺激）強(qiáng)迫癥狀是不應(yīng)該的不好的負(fù)性評(píng)價(jià)：糟糕的痛苦的必須要控制的害怕癥狀注意力過(guò)分集中在癥狀的興奮灶上2023/6/3第一百一十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六節(jié)軀體形式障礙定義：擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，反復(fù)敘述各種軀體癥狀、多次就醫(yī)，檢查的陰性結(jié)果也不能打消顧慮，常伴有焦慮和抑郁。基本特征：對(duì)健康的過(guò)慮、對(duì)自身感覺(jué)的過(guò)敏和疑病觀念反復(fù)求醫(yī)，希望證實(shí)存在軀體疾病否認(rèn)社會(huì)心理因素影響2023/6/3第一百一十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）心理、社會(huì)文化因素1.人格與應(yīng)激個(gè)性特征：具有敏感多疑、固執(zhí)、對(duì)健康過(guò)度關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個(gè)性特點(diǎn)。注意力增強(qiáng)，集中于自身軀體及相關(guān)事件上。述情障礙：包括描述感覺(jué)有困難,不管是自己的感覺(jué)還是他人的感覺(jué)，而且關(guān)于情緒的詞匯極其有限。此外，他們很難將各種情緒、情緒與身體感覺(jué)區(qū)分開(kāi)，所以他們描述忐忑不安的感覺(jué)時(shí)可能會(huì)說(shuō)：心跳加速、出汗、頭暈，他們不知道他們其實(shí)是感到了緊張。

2.文化因素2023/6/3第一百一十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）心理、社會(huì)文化因素3.心理動(dòng)力學(xué)派：觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體癥狀是個(gè)體對(duì)自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的代替，是一種變相的情緒發(fā)泄。通過(guò)軀體癥狀來(lái)表達(dá)心理痛苦的病理心理過(guò)程，即軀體化軀體癥狀和軀體痛苦是對(duì)憤怒、愿望等無(wú)意識(shí)滿足的結(jié)果軀體主訴是患者對(duì)需要照料、關(guān)心、同情或注意的愿望的無(wú)意識(shí)表達(dá)。4.學(xué)習(xí)理論：父母對(duì)疾病的態(tài)度、早年與慢性疾病患者生活在一起時(shí)發(fā)生軀體化障礙的易感因素。5.認(rèn)知理論：進(jìn)行歪曲解釋、錯(cuò)誤歸因2023/6/3第一百一十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）生物學(xué)因素

1.遺傳：

2.神經(jīng)生物學(xué)因素：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過(guò)濾功能障礙。2023/6/3第一百一十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)（一）軀體化障礙：是一種以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。特征1.不同器官、系統(tǒng)的不適或癥狀2.軀體的不適或癥狀不能完全由軀體病理發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋3.將軀體不適或癥狀歸咎于軀體疾病的優(yōu)勢(shì)觀念4.反復(fù)尋求醫(yī)學(xué)檢查或幫助5.一般認(rèn)為這些癥狀或不適是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)(但當(dāng)事人常否認(rèn))2023/6/3第一百一十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）軀體化障礙臨床表現(xiàn)特征1.軀體不適或癥狀多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化2.長(zhǎng)期而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)求助史3.心理痛苦和人際關(guān)系問(wèn)題1.疼痛2.胃腸道癥狀3.泌尿生殖系統(tǒng)4.呼吸、循環(huán)系統(tǒng)5.假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2023/6/3第一百一十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）未分化軀體形式障礙一種過(guò)渡性的診斷概念；臨床表現(xiàn)類(lèi)似軀體化障礙，但癥狀不典型，涉及部位不廣泛和豐富；病程短，持續(xù)半年以上，但不足2年是否獨(dú)立存在該診斷需進(jìn)一步研究2023/6/3第一百一十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）疑病癥又稱(chēng)疑病障礙，在神經(jīng)癥中相對(duì)少見(jiàn)主要臨床表現(xiàn)特征疑病先占觀念；不適的軀體主訴；心理痛苦或社會(huì)功能障礙；2023/6/3第一百一十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一疑病者在下述某一個(gè)或幾個(gè)方面表現(xiàn)很突出：（1）信守養(yǎng)身之道。（2）過(guò)分注意來(lái)自?xún)?nèi)臟和肢體的各種感覺(jué)。（3）對(duì)醫(yī)藥知識(shí)特別感興趣，容易受醫(yī)生和醫(yī)書(shū)的影響，聽(tīng)說(shuō)或看見(jiàn)別人患病容易感到自己也有類(lèi)似癥狀。（4）自認(rèn)先天不足，后天失調(diào)，自幼體弱多病，卻虛而不受補(bǔ)。這種信念根深蒂固。（5）對(duì)生物性危險(xiǎn)十分膽小害伯：飲食有節(jié)，起居有時(shí)，不妄作勞，節(jié)制性欲，重視營(yíng)養(yǎng)，崇尚各種民間健身方術(shù)和秘訣，愛(ài)吃補(bǔ)藥，輕信秘方。常有異常感覺(jué)體驗(yàn)，也十分關(guān)心臉色、舌苔、脈搏、體重，大小便等。對(duì)改變生活方式以及大氣變化十分敏感，容易“水土不服”?；疾r(shí)過(guò)分耽心害怕，“扉子當(dāng)做楊梅瘡”。癥狀往往比同病者嚴(yán)重而持久。服藥不是副作用大，就是容易產(chǎn)生耐藥性，總之，治療困難，療效不佳。怕蛇傷狗咬，怕水火無(wú)情，怕交通事故，怕黑暗，怕病人死人等，但對(duì)造謠誹謗、打擊報(bào)復(fù)等社會(huì)性危險(xiǎn)往往并不怎么害怕，甚至能泰然處之。2023/6/3第一百一十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一不少疑病者依賴(lài)性突出，對(duì)父母的依賴(lài)很容易轉(zhuǎn)移到醫(yī)生。易激惹、易緊張和易煩惱等氣質(zhì)特點(diǎn)也常見(jiàn)。一部分人確有體質(zhì)上的弱點(diǎn)，如植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，容易傷風(fēng)感冒等。還有些人固執(zhí)己見(jiàn)，從不甘心失敗，不肯認(rèn)錯(cuò)服輸，有野心但受著壓抑而不外露。疑病者中有相當(dāng)可觀的一部分人的父母之一有人格障礙（但不一定是疑病者）或神經(jīng)癥。父母對(duì)子女的健康過(guò)分耽心焦急容易在子女身上種下疑病的種子。有些父母對(duì)子女很苛刻，但只要子女有病，就實(shí)行“特赦”，格外優(yōu)待，這似乎是在把子女往疑病的道路驅(qū)趕。2023/6/3第一百二十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一疑病癥的病程與預(yù)后較少有系統(tǒng)的觀察報(bào)告起病可緩可急，常呈波動(dòng)性病程，病期數(shù)年到數(shù)月不等約1/3～1/2最終有明顯改善一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素，急性起病，無(wú)人格障礙，無(wú)合并的軀體疾病，對(duì)抗焦慮藥和抗抑郁藥有效者預(yù)后良好若起病緩慢，病程持續(xù)2年以上，呈慢性遷延者，預(yù)后較差2023/6/3第一百二十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一疑病癥（hypochondriasis）各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本癥2023/6/3第一百二十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（四）軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂是一種主要以自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）出現(xiàn)自主神經(jīng)功能興奮的軀體癥狀為特征的軀體形式障礙。特征：1.明確的受自主神經(jīng)支配器官系統(tǒng)的軀體癥狀2.非特異性癥狀3.優(yōu)勢(shì)觀念2023/6/3第一百二十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（五）持續(xù)的軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)性的嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過(guò)檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上，并使社會(huì)功能受損。發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見(jiàn)是男性的2倍，以體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。2023/6/3第一百二十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷（一）診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以軀體癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①對(duì)軀體癥狀過(guò)分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱(chēng)），但不是妄想；②對(duì)身體健康過(guò)分關(guān)心，如對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)過(guò)分關(guān)心，但不是妄想；(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋?zhuān)荒艽蛳湟蓱]?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。2023/6/3第一百二十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷

1.軀體疾病有些軀體疾病早期難以找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，各類(lèi)軀體形式障礙的診斷要求病程至少要三個(gè)月以上，有的甚至要求兩年以上。臨床上，對(duì)年齡超過(guò)40歲而首次表現(xiàn)軀體不適的主要癥狀者，一定要謹(jǐn)慎。

2.抑郁癥此癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒障礙。

3.焦慮障礙

4.精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見(jiàn)的幻覺(jué)妄想等癥狀，患者不積極治療。2023/6/3第一百二十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療（一）治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1.重視醫(yī)患關(guān)系2.重視早期的醫(yī)學(xué)評(píng)估3.盡早引入心理社會(huì)因素致病的話題4.給予適當(dāng)?shù)慕忉尅⒈ＷC5.適當(dāng)控制病人的要求和處理措施。2023/6/3第一百二十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）心理治療：認(rèn)知行為治療支持性心理治療，在耐心傾聽(tīng)患者陳述與仔細(xì)檢查之后，以事實(shí)說(shuō)明所疑疾病缺乏根據(jù)，切忌潦草檢查與簡(jiǎn)單解釋。對(duì)暗示性較高的患者，在支持性心理治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行催眠暗示可能獲良效。（三）藥物治療：抗焦慮與抗抑郁藥可消除患者焦慮、抑郁情緒。（四）其他：針灸、理療、氣功等對(duì)部分病人有效，可以試用。

2023/6/3第一百二十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因感覺(jué)左側(cè)頭頸痛．左半身不適，伴心慌．失眠、煩惱7個(gè)月入院。7個(gè)月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到精神壓力很大，也極勞累，一日晚，突熱感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部”。時(shí)而頭痛、心慌，又覺(jué)得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻、左側(cè)睪丸牽扯樣痛。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能“腦沖血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判?，回家后查閱醫(yī)學(xué)書(shū)籍，但一無(wú)所獲。2023/6/3第一百二十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視．心電圖、腦超聲波位查，仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?；颊邔?duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總為左胸與頭頸部痛而煩惱．工作效率陣低。時(shí)感不安、緊張，且因“檢查不出病”而心緒不佳，幾個(gè)月來(lái)奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，反復(fù)作超聲波、心電圖、纖維胃鏡、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、肝功能等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝表面抗原為陽(yáng)性外無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2023/6/3第一百三十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神檢查：意識(shí)清，定向好．年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。明顯的疑病觀念，交談一開(kāi)始就講自己可能患了“腦沖血”或“心臟病”。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺(jué)．又拿出厚厚的一沓裝訂整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，從中引經(jīng)據(jù)點(diǎn)．對(duì)號(hào)入座。然后反復(fù)詢(xún)問(wèn)為什么多次的心電圖的查結(jié)果不完全一樣？為什么有的百生不下診斷？為什么不同醫(yī)生開(kāi)的處方不完全相同？雖然醫(yī)生耐心解釋?zhuān)噪y釋疑?；颊吲伦约夯疾。畵?dān)心自己患?。畢s又不相信醫(yī)生下的“無(wú)大病”的結(jié)論。因而呈明顯煩惱、苦悶、緊張的心情。診斷：疑病癥2023/6/3第一百三十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第七節(jié)神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱：是指精神容易興奮和腦力容易疲勞為特征，并表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀的神經(jīng)癥。

青壯年期發(fā)病較多，腦力工作者較常見(jiàn)。2023/6/3第一百三十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一神經(jīng)衰弱的病因是由素質(zhì)、軀體、心理、社會(huì)和環(huán)境等諸多因素引起的一種整體性疾病。長(zhǎng)期的心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負(fù)性情感體驗(yàn)生活忙亂無(wú)序、作息規(guī)律和睡眠習(xí)慣的破壞，缺乏充分的休息，使緊張和疲勞得不到恢復(fù)個(gè)性素質(zhì)：自卑、敏感、膽怯、多疑、缺乏自信、依賴(lài)性強(qiáng)、自制力差等，容易患神經(jīng)衰弱。軀體因素：各種軀體疾病或能削弱軀體功能的各種因素，均能助長(zhǎng)本病的發(fā)生。2023/6/3第一百三十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞易興奮：聯(lián)想和回憶增多而且雜亂注意力不集中感覺(jué)過(guò)敏（畏光、聲音過(guò)敏、皮膚感覺(jué)過(guò)敏）易疲勞：彌散性情緒性無(wú)欲望和動(dòng)機(jī)的減退2023/6/3第一百三十四頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)作為神經(jīng)衰弱的癥狀，情緒必須具備以下三個(gè)特點(diǎn)，缺一不可：①病人感到痛苦，傾向于見(jiàn)人就訴苦或求助求治；②病人感到控制不住或擺脫不了；③情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱(chēng)。情緒癥狀易煩惱：易激惹：三部曲（急躁發(fā)怒—后悔—加強(qiáng)壓抑）變形（好傷感、好打抱不平、彌散性敵意）心情緊張：緊迫感、負(fù)擔(dān)感、自控感、精神過(guò)敏、效率下降感2023/6/3第一百三十五頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)心理生理癥狀緊張性疼痛睡眠障礙（以入睡困難為主）性功能障礙消化系統(tǒng)癥狀前兩項(xiàng)是診斷所必需，后一項(xiàng)可缺如2023/6/3第一百三十六頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、診斷與鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，并至少有下列2項(xiàng)：

①情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付?？捎薪箲]或抑郁，但不占主導(dǎo)地位；2023/6/3第一百三十七頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一②興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對(duì)指向性思維感到費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無(wú)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多。有時(shí)對(duì)聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等。2023/6/3第一百三十八頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會(huì)功能，為此感到痛苦或主動(dòng)求治?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】

(1)排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；

(2)排除分裂癥、抑郁癥。2023/6/3第一百三十九頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷1.神經(jīng)衰弱綜合征由腦部疾患（如腦外傷后遺癥、腦膜瘤、腦血管硬化癥、腦變性疾病等）或軀體疾?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)或低下，潰瘍病、高血壓、結(jié)核等）引起的神經(jīng)衰弱癥狀，通常稱(chēng)神經(jīng)衰弱綜合征，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，病程經(jīng)過(guò)、身體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相應(yīng)的輔助檢查加以排除。2023/6/3第一百四十頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.焦慮癥和輕抑郁癥：神經(jīng)衰弱癥患者常由于對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生顧慮重重，恐懼不安、焦慮情緒、悲觀失望、疑病觀念，甚至呈輕抑郁狀態(tài)。焦慮癥是以突然出現(xiàn)的，對(duì)未來(lái)的莫明恐慌為特點(diǎn)，沒(méi)有明確的對(duì)象與內(nèi)容，并呈發(fā)作性。輕抑郁癥雖也有軀體癥狀，但以情緒消極悲觀、興趣索然、思維遲鈍、主動(dòng)性減退及性格改變癥狀較突出。3、精神分裂癥：特別是單純型的早期，常以類(lèi)似神經(jīng)衰弱的癥狀出現(xiàn)，但其行為退縮、生活懶散、缺乏主動(dòng)性、自知力不良、不要求治療等可作鑒別。隨訪病情演變過(guò)程才能作出最后診斷。2023/6/3第一百四十一頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、治療1.心理治療認(rèn)知療法神經(jīng)衰弱大多可找到一些心理沖突的原因，而心理沖突的產(chǎn)生除與外界因素有關(guān)外，也與患者的易感素質(zhì)有關(guān)。因此，促進(jìn)患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)變，尤其是幫助患者調(diào)整對(duì)生活的期望，減輕現(xiàn)實(shí)生活中的精神壓力，往往有事半功倍的效果。2023/6/3第一百四十二頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一放松療法：神經(jīng)衰弱的患者大多有緊張的情緒，也可伴有緊張性頭痛，失眠等。各種放松方法，包括氣功、瑜咖術(shù)、生物反饋訓(xùn)練，均可使患者放松、緩解緊張，有一定的效果。森田療法：神經(jīng)衰弱的患者，部分具有疑病素質(zhì)，但求生欲望強(qiáng)烈。森田療法建設(shè)性地利用這一精神活力，把注意點(diǎn)從自身引向外界，以消除患者對(duì)自身感覺(jué)的過(guò)分關(guān)注，往往對(duì)消除癥狀有一定效果。2023/6/3第一百四十三頁(yè)，共一百八十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.藥物治療藥物治療一般根據(jù)患者癥狀的特點(diǎn)選擇抗焦慮劑為主；如果疲勞癥狀明顯，則以振奮劑和促腦