病歷的格式與內(nèi)容最終講稿張尤歷

病歷的格式與內(nèi)容最終講稿張尤歷第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)門（急）診病歷1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號(hào)及門診病歷編號(hào)等項(xiàng)目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。（刪：急危重24小時(shí)計(jì)）2.使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。3.兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日4.患者在其他醫(yī)院所作檢查或檢驗(yàn)，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、日期和結(jié)果。5.初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。6.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。7.門診患者住院須填寫住院證。8.門診病歷、住院證可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日9.門（急）診初診、復(fù)診病歷，書寫要求如下：【門診初診】

（1）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（2）病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、體征、他院診治情況及療效），并簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史（不需列題）。（3）體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。

（5）初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項(xiàng)。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日（6）處理措施：①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進(jìn)一步檢查措施或建議；③

法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況;④休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。（7）醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日【門診復(fù)診】（1）主訴：可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴；（2）現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史；（3）體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征；（4）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；（5）三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名；第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日（6）診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫出；（7）處理措施：要求同初診；（8）持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。注：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)?？埔?guī)范執(zhí)行。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日【急診初診和復(fù)診病歷】

急診患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)間按24小時(shí)制記錄。其余內(nèi)容同門診初診、復(fù)診病歷。急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。【急診觀察病歷】對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷，并書寫出醫(yī)院觀察室小結(jié)。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日【門診搶救登記本】門診的急診搶救應(yīng)有完整、專用的搶救登記本。由經(jīng)治醫(yī)師填寫，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、聯(lián)系人和聯(lián)系電話、危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救結(jié)果、患者去向和參加搶救的人員及其職稱(職務(wù))。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日附一：門診病歷封面式樣

醫(yī)院

門診病歷

門診病歷編號(hào)/卡號(hào)：

姓名

性別

出生年月

身份證號(hào)

民族

婚姻

職業(yè)

藥物過敏史

工作單位

住址

第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日附二：門診病歷格式

××醫(yī)院××?？疲ㄊ謱懟蛏w章）×年×月×日（1）主訴（2）病史（﹡含既往史等）

（3）體格檢查

（4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（5）初步診斷（靠右側(cè)書寫）（6）處理（靠左側(cè)書寫）（7）醫(yī)師簽名：（靠右側(cè)書寫）第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

第二節(jié)

住院病歷一般項(xiàng)目

姓名，性別，年齡（填寫實(shí)足年齡或出生年、月，不可以“兒”、“成”代替），婚姻，出生地（寫明省、市、縣），民族，職業(yè)，工作單位，住址(城市應(yīng)寫明市、區(qū)、街道、樓、單元，農(nóng)村應(yīng)具體到村、組)，供史者（注明與患者的關(guān)系），入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄日期、時(shí)間。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

主訴

患者就診最主要的原因，包括癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。原則上不得超過20個(gè)字。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)病史6.診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。9.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（原：分段或綜合記錄）第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日【既往史】既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往：1.一般健康狀況及疾病史；2.傳染病史；3.手術(shù)、外傷史；4.輸血史；5.食物或藥物及其他過敏史。6.預(yù)防接種史。7.過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。（略）第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日【個(gè)人史】【婚育史、月經(jīng)史】結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。

初潮年齡行經(jīng)期天月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)，以及月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨?足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。計(jì)劃生育措施。

體格檢查（略）第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

?？魄闆r（在居中位置另立專行）

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（原為：外科、眼科、精神科等……有關(guān)體征，前面體檢相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫見xx?？魄闆r。其概念不明確）

第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

摘要

簡(jiǎn)明扼要綜述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)，提示診斷和鑒別診斷的依據(jù)。用字以不超過300字為宜。

診斷

診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病并列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日初步診斷

住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)，并簽名。入院診斷

住院后主治及以上醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。(刪：住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍(lán)筆)

住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日附三：住院病歷格式

住院病歷姓名：

職業(yè)：性別：

工作單位：年齡：

住址：婚姻：

供史者（注明與患者關(guān)系）：出生地：

入院日期：民族：

記錄日期：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（系統(tǒng)回顧）(略)第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日個(gè)人史：婚育史、月經(jīng)史：（四版缺）家族史：

體格檢查（略）第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

專科情況（在居中位置另立專行）

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（四版無）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

摘

要修正診斷：

初步診斷：

醫(yī)師簽名：

醫(yī)師簽名：x年x月x日

入院診斷：

主治醫(yī)師簽名：x年x月x日第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)

入院記錄

入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫，其內(nèi)容要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。格式及內(nèi)容如下：

附四：入院記錄格式入院記錄姓名：

職業(yè)：性別：

工作單位：年齡：

住址：婚姻：

供史者（注明與患者關(guān)系）：出生地：

入院日期：民族：

記錄日期：第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：系指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫）。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

與本次患病雖無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個(gè)人史：婚育史、月經(jīng)史：家族史：第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg(kPa)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：一般情況，皮膚，粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、行、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。

專科情況（在居中位置另立專行）

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。

初步診斷：

醫(yī)師簽名：*入院記錄初步診斷、入院診斷、修正診斷同住院病歷。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)

再次住院病歷（再入院記錄）1.患者再次住院時(shí)，由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫“第x次住院病歷”，住院醫(yī)師書寫“第x次入院記錄”。2.如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。（現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的病史。）3.如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1.入院不足24小時(shí)出院的患者，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄。仍需如實(shí)記錄病程記錄。

內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關(guān)系）、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史及體檢）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日2.入院24小時(shí)死亡的患者，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。仍需如實(shí)記錄病程記錄。

內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關(guān)系）、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史及體檢）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄、入院診斷、診治經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日第六節(jié)

日間病房病歷1.日間病房病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)參照《病歷書寫規(guī)范》的基本規(guī)則和要求執(zhí)行。2.入院后，在手術(shù)(治療)前完成入院首次病程錄，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備并簽署日間病房知情同意書、手術(shù)(治療)知情同意書及麻醉知情同意書(局部浸潤(rùn)麻醉除外)。非患者本人簽署的知情同意書按《病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。3.手術(shù)(操作)記錄、麻醉記錄以及術(shù)后病程記錄要當(dāng)班完成。對(duì)于病情變化情況要及時(shí)在病程記錄中如實(shí)記錄。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日4.出院時(shí)完善“日間病房入、出院記錄”，由主治及以上醫(yī)師審簽。5.病情變化需要繼續(xù)住院治療的收住入院，按住院要求書寫。入院記錄，日間病房所有醫(yī)療文件歸入住院病歷中。6.患者門診做的各種術(shù)前檢查、檢驗(yàn)單要保存在日間病房病歷中。第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

醫(yī)院

急診觀察病歷

觀察室號(hào)

姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：

民族：住址：