損傷控制性手術(shù)與肝破裂

損傷控制的概念

以最短的時間、最簡單的方法控制危重患者的損傷當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期四\18點起源：最早來源于美國海軍，意思是用最簡單的方法控制軍艦的損傷，防止沉船，并創(chuàng)造條件使受損的艦船到達港口進行維修。當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期四\18點損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery）的概念是基于對嚴重損傷后機體病理生理改變的認識而發(fā)展起來的，即嚴重損傷病人的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征。Kashuk稱其為“血性惡性循環(huán)”（bloodyviciouscycle）最終導(dǎo)致機體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式的打擊當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期四\18點救治此類患者應(yīng)該將患者存活率放在首位，手術(shù)成功率為其次。青海地處高原，地域遼闊，患者赴省城就醫(yī)路途花費時間長，嚴重肝破裂的病人不能在第一時間得到理想的救治，處于惡性循環(huán)狀態(tài)，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可明顯提高搶救成功率。當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟損傷分級1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下肝外傷分級法：Ⅰ級：血腫：位于被膜下，＜10%肝表面積。裂傷：被膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度＜1cm.Ⅱ級：血腫：位于被膜下，10%-15%肝表面積；實質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10cm.裂傷：實質(zhì)裂傷深度1-3cm，長度＜10cm.Ⅲ級：血腫：位于被膜下，＞50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂：實質(zhì)內(nèi)血腫＞10cm或仍在繼續(xù)擴大。裂傷：深度＞3cm.Ⅳ級：裂傷：實質(zhì)破裂累及25%-75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個Couinaud肝段受累。Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個Couinaud肝段受累。血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級：血管：肝撕脫。以上分級如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級。

當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟損傷分級根據(jù)臨床需要，將下列情況定為嚴重肝損傷

1、肝破裂有重大肝實質(zhì)破壞長10cm，深3cm以上；

2、多發(fā)性中等度劈裂，有或無血腫；

3、星狀破裂；

4、肝靜脈和肝后靜脈損傷。當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期四\18點國內(nèi)分級

國內(nèi)黃志強提出如下簡潔、實用的肝外傷分級：

Ⅰ級，裂傷深度不超過3cm；Ⅱ級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支；Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。

當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟被膜下血腫當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期四\18點肝實質(zhì)裂傷當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期四\18點肝實質(zhì)裂傷當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期四\18點肝靜脈裂傷當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期四\18點

嚴重的肝臟損傷，若進行確定止血手術(shù)，往往需要進行肝葉切除，需要較長的時間進行處理，過長的復(fù)蘇及手術(shù)時間會導(dǎo)致-----低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期四\18點

但經(jīng)過簡單方法的止血，然后進行二次或者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則------DCS當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期四\18點DCS的步驟1.院前處理2.急診處理3.手術(shù)室的處理4.ICU處理5.二次手術(shù)當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期四\18點1.院前處理簡單處理迅速轉(zhuǎn)移當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期四\18點2.急診處理復(fù)蘇保溫術(shù)前檢查決定手術(shù)方式當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期四\18點低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇只限于傷后一小時以內(nèi)，但是來到醫(yī)院的大多是一小時以上。當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期四\18點2.1低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇的原理：低壓復(fù)蘇也叫允許性低壓或者平衡低壓復(fù)蘇，目的是通過限制液體輸入，防止因大量輸注液體引起的并發(fā)癥。一般收縮液控制在80-90mmhg之間當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期四\18點低壓復(fù)蘇的優(yōu)勢1.在銳器傷大出血患者可以防止繼發(fā)大量出血。2.減少液體輸注減少血凝病的發(fā)生3.避免低體溫4.避免延誤時間5.減少肺水腫當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期四\18點低壓復(fù)蘇的注意事項1.不能用于嚴重腦外傷的患者2.不能延長低壓復(fù)蘇時間

當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期四\18點大量輸液血液稀釋低體溫凝血異常血凝病死亡率急性創(chuàng)傷性休克血凝病當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期四\18點最危險的因素低體溫暴露冷液體產(chǎn)熱低血管收縮低體溫血凝酶功能異常血小板功能異常凝血級聯(lián)反應(yīng)受礙死亡率升高低灌注心輸出量下降當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期四\18點防止低體溫措施--ER1.保溫----提高室溫，加熱裝置2.輸注熱液體(39--42℃)3.低壓復(fù)蘇當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期四\18點液體加熱器當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期四\18點復(fù)溫毯當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期四\18點2.2止血復(fù)蘇低體溫，酸中毒，血凝病導(dǎo)致患者出血加劇，因此補充血凝成分很重要。當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期四\18點止血復(fù)蘇的內(nèi)容.新鮮冰凍血漿，最好和紅細胞比率1:1輸注、.血小板。和紅細胞1:1.rFⅦ重組凝血因子7.冷沉淀.鈣離子：血濃度保持在0.9mmol/l以上。當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期四\18點2.3術(shù)前檢查盡量少的術(shù)前檢查，為搶救創(chuàng)造條件。只查血常規(guī)、B超、配血。

以B超檢查患者腹腔臟器有無損傷、檢查有無心包積液、檢查胸腔積液，并動態(tài)觀察積液有無增多趨勢。當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期四\18點開腹的指征1、閉合性腹部損傷→B超發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征平穩(wěn)→CT（生命征不穩(wěn)時行CT檢查很危險—殺人機器）→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定，腹腔出血增多→手術(shù)。當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期四\18點2、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補液（2000--3000ml,紅細胞2u）、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征穩(wěn)定→CT→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，可以先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定→手術(shù)。當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期四\18點3、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補液、B超檢查發(fā)現(xiàn)肝損傷→生命體征不穩(wěn)定→不能去CT檢查。→立即手術(shù)。（大約只有一個小時的搶救時間）當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期四\18點腹部開放性損傷1、腹部開放性損傷→傷口小、僅有網(wǎng)膜突出、無腹膜炎、生命體征正?！Ｊ刂委煛８共块_放性損傷→明確有腸管膨出腹腔或損傷、腹腔大出血→立即手術(shù)。當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期四\18點保守治療不成功1、膽汁漏→鼻膽管引流無效、腹膜炎明顯→手術(shù)。2、保守期間生命體征不穩(wěn)定→手術(shù)。3、肝內(nèi)感染→手術(shù)。4、腹腔再次出血→手術(shù)。當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期四\18點3.手術(shù)室處理決定是否行DCS。使手術(shù)室溫度保持在27℃以上。通知護士有大量失血。安排紗布（40塊），海綿和工具等。避免開腹時吸引。避免止血前過度復(fù)蘇。ISS>35分，T<34℃,酸中毒ph<7.2,血凝異常aptt60sec,低血壓收縮壓<90mmhg,出血>4L，凝血異常，PT>19秒,PTT>60秒當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期四\18點止血方式1.紗布壓迫2.尿管氣囊壓迫3.肝動脈結(jié)扎，門靜脈暫時結(jié)扎4.轉(zhuǎn)流5.塑料包壓迫當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期四\18點損傷控制手術(shù)手術(shù)：腹部填塞紗布，主動脈鉗閉當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期四\18點紗布填塞位置當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟周圍紗布壓迫止血當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期四\18點紗布壓迫止血當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期四\18點網(wǎng)膜填塞壓迫止血當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期四\18點氣囊壓迫止血當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期四\18點尿管氣囊壓迫止血當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期四\18點當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟血供轉(zhuǎn)流當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期四\18點肝臟血供轉(zhuǎn)流當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期四\18點

開腹探查時手術(shù)每延長1個小時，體溫降低4.6℃，開腹手術(shù)后體溫<32℃死亡率為100%。當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期四\18點4.ICU處理1.復(fù)溫2.改善血凝3.改善代酸4.重新檢查和診斷5.確定二期手術(shù)計劃當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期四\18點4.1復(fù)溫被動法輸注熱液體熱毛毯加熱氣管插管氣體主動法腹腔熱灌洗持續(xù)動靜脈復(fù)熱

使體溫>35℃當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期四\18點4.2重新檢查及診斷重新檢查其他漏診觀察腹腔引流是否有繼續(xù)出血器官功能保護當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期四\18點4.3術(shù)后繼續(xù)出血的處理栓塞：嚴重的鈍性損傷，肝動脈明顯受損，術(shù)后腹腔積液增多，Hb下降，但血流動力學(xué)穩(wěn)定。急診二次手術(shù)：術(shù)后48h內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需輸血大于10u,出血>2u/h.當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期四\18點活動出血栓塞當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期四\18點4.4改善代酸ICU有效的復(fù)蘇，復(fù)溫及正確用藥可改善代酸。目的：血乳酸濃度<2-5mmol/lBE>-4mmol/l當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期四\18點4.5確定二次手術(shù)時間1.時間：第一次術(shù)后48—72h.若時間超

過72小時或者小于48小時患者死亡率升高。2.條件：血凝恢復(fù)INR<1.25

血流動力學(xué)穩(wěn)定

血乳酸降低2—5mmol/l

體溫>35度當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期四\18點二次確定手術(shù)要點及內(nèi)容1.首先探查有誤漏診(17%)2.胃腸連續(xù)性的檢查及恢復(fù)3.結(jié)腸造口4.實質(zhì)性臟器清創(chuàng)術(shù)5.腸內(nèi)營養(yǎng)管的置入6.填塞物的取出secondlook當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期四\18點造口當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期四\18點DCS并發(fā)癥1,腹腔高壓（IAH）

腹腔間隔室綜合癥（ACS(15%)2.空腔臟器的損傷3.異物殘留

感染和膿腫形成30%瘺形成20%當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期四\18點ACSIAHACS腹腔內(nèi)壓力

持續(xù)或者反復(fù)測壓>12mmhgiap>20mmhg1級12-15mmhg3級21-25mmhg2級16-20mmhg4級>25mmhg臨床表現(xiàn)

可無明顯表現(xiàn)，可有腹膨隆

低血壓，呼吸壓升高，少尿

腹壁緊張度增加的表現(xiàn)診斷方法

臨床懷疑，膀胱壓，直腸壓

對新發(fā)生的終末器官功能不全或衰竭

預(yù)防

限制復(fù)蘇容量

限制復(fù)蘇容量

限制晶膠量

限制晶膠量，早期識別和處理IAH

對懷疑IAHACS的患者避免關(guān)腹治療

維持腹腔灌注壓>50-60mmhg對持續(xù)難治IAH，進展的器官衰竭外科減壓

考慮提高鎮(zhèn)靜，仰臥位，胃腸減壓，

膀胱減壓，腹腔穿刺減壓當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期四\18點腹壓升高的表現(xiàn)腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃腸粘膜灌注及PH下降可能導(dǎo)致細菌移位。C、肝臟門靜脈灌注和肝細胞線粒體功能下降。D、腎靜脈壓力提高，血腎素和醛固酮升高，腎灌注，肌酐清除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔壓力，呼吸道阻力，呼吸壓峰值和肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降。b,靜脈回流和心輸出量下降，大小循環(huán)阻力增加。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：靜脈回流下降引起顱內(nèi)壓升高，大腦灌注壓下降。當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期四\18點外科減壓當(dāng)前第69頁\共有77頁\編于星期四\18點ACS