抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理

抗菌藥物的臨床應(yīng)用

ClinicalUsageofAntimicroboalAgents

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

呂曉菊博士博士導(dǎo)師

教授主任醫(yī)師Welcometothisclass!當(dāng)前第1頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Antimicrobial

or

antibiotic

--thatkills

microorganisms

orinhibitstheirgrowth

--canbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.antibacterialsareusedagainst

bacteria

antifungalsareusedagainstfungi.

--canalsobeclassedaccordingtotheirfunction.

microbicidalthatkillmicrobes

microbiostaticthatmerelyinhibitmicrobesgrowth當(dāng)前第2頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥

性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage當(dāng)前第3頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物管理AntimicrobialStewarshipAMS

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理對(duì)象1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人2.醫(yī)師了解有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章

依法執(zhí)業(yè)資格證執(zhí)業(yè)證獲取抗菌藥物處方權(quán)考核合格

分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用

會(huì)診制度3.藥師處方點(diǎn)評(píng)4.微生物檢驗(yàn)重視病原學(xué)診斷送檢率耐藥率3-6月匯總5.違規(guī)處理

取消抗菌藥物處方權(quán)吊銷執(zhí)業(yè)證書

追究刑事責(zé)任

當(dāng)前第5頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

我院抗菌藥物管理和技術(shù)體系用藥教育培訓(xùn)、考核管理干預(yù)臨床微生物室

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)會(huì)診臨床藥師配合管理醫(yī)教部用藥評(píng)價(jià)發(fā)布細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科

抗菌藥物管理工作組院感科質(zhì)控科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理藥劑科－臨床藥學(xué)藥品管理感染病中心技術(shù)支持專家隊(duì)伍處方點(diǎn)評(píng)品種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)當(dāng)前第6頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AntimicrobialStewardshipStrategiesDellittTHetal.ClinInfectDis2007;44:159-77.當(dāng)前第7頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage當(dāng)前第8頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

抗感染藥物

Antiinfectiveagents☆抗菌藥物Antimicrobials抗細(xì)菌藥物Antibacterails(含Antimycobacterial)

支原體立克次體衣原體細(xì)菌螺旋體放線菌抗真菌藥物Antifungals念珠菌曲霉隱球菌卡氏肺孢菌組織胞漿菌青霉菌

☆抗病毒藥物Antivirals☆抗寄生蟲藥物Antiparasitics抗原蟲藥物Antiprotozoaldrugs

抗蠕蟲藥物Antiwormdrugs當(dāng)前第9頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)藥物種類抗菌機(jī)制抗菌活性β-內(nèi)酰胺類抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可酰胺類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上葡腸-抑，鏈-殺喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜快效殺菌劑當(dāng)前第10頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

β-內(nèi)酰胺類

β-lactam

1.青霉素類Penicillins2.頭孢菌素類Cephalosporins3.頭霉素類Cephamycins

4.氧頭孢烯類Oxacephems5.碳青霉烯類Carbapenems

6.青霉烯類Penems

7.單環(huán)類Monabactam8.酶抑制劑復(fù)合制劑β-lactam/β-lactamaseinhibitors當(dāng)前第11頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

糖肽類

Glycopeptides1.萬(wàn)古霉素Vancoycin2.去甲萬(wàn)古霉素Nor-vancoycin

3.替考拉寧Teicoplanin

磷霉素類

Fosfomycin1.磷霉素鈉fosfomycinsodium2.磷霉素氨丁三醇Fosfomycintrometamol(UTI)當(dāng)前第12頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

氨基糖苷類

Aminoglycoside1.鏈霉素Streptomycin2.慶大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin

5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin當(dāng)前第13頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

氟喹諾酮類Fluroquinolone

1.環(huán)丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin4.吉米沙星

Gemifloxacin

四環(huán)素類Tetrocycline1.多西環(huán)素Doxycycline2.米諾環(huán)素Minocycline

3.替加環(huán)素Tigacycline

當(dāng)前第14頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗真菌藥物分類多烯類改變細(xì)胞膜功能-兩性霉素B及含脂制劑-制霉菌素及其脂質(zhì)體（Liposomalnystatin）三唑類（triazole）或吡咯類（azole）

抑制麥角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素類（Echinocandins）

抑制細(xì)胞壁葡聚糖合成-卡泊芬凈-米卡芬凈(Micafungin,)-阿尼芬凈(Anidulafungin)抑制核酸合成

-5-氟胞嘧啶5-FC當(dāng)前第15頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage當(dāng)前第16頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)

Pharmacokenetics,PK▼吸收A：口服肌注▼分布D：蛋白結(jié)合率細(xì)胞膜屏障體液pH▼代謝M：氧化、還原、分解、結(jié)合

▼排泄E:腎臟膽汁唾液、乳汁、汗液、淚液當(dāng)前第17頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的藥效學(xué)

Pharmacodynamics,PD▼體外抗菌活性測(cè)定

抑菌環(huán)：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

當(dāng)前第18頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

PK與PD關(guān)系圖當(dāng)前第19頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

關(guān)注抗菌藥物PK/PD特性濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶碳青霉烯類、替加環(huán)素、四環(huán)素、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時(shí)間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時(shí)間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC當(dāng)前第20頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)不同溫度下穩(wěn)定性及推薦輸注時(shí)間小林芳夫、谷川原祐介等：日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)

2003當(dāng)前第21頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)JohnsHopkinsHospital2015-2016AB指南

當(dāng)前第22頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage當(dāng)前第23頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)發(fā)生機(jī)理

基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因主動(dòng)外排

Tn菌膜形成

質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶

細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性當(dāng)前第24頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

天然（固有）耐藥革蘭陽(yáng)性菌氨曲南多粘菌素類硝基咪唑類

耐藥率100%，無(wú)法預(yù)防，不選用；只能防感染革蘭陰性菌青霉素G青霉素V

苯唑西林雙氯西林氟氯西林糖肽類惡唑烷酮類達(dá)托霉素當(dāng)前第25頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)無(wú)細(xì)胞壁細(xì)菌天然耐藥對(duì)作用于細(xì)胞壁藥物及氨基糖苷類耐藥★支原體大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類多西環(huán)素★衣原體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類氟喹諾酮類利福平★立克次體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氯霉素CASE1當(dāng)前第26頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)細(xì)菌耐藥模式★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對(duì)作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對(duì)≧3種作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥★泛耐藥（Extremelydrugresistance，XDR）

對(duì)臨床常用藥物除1-2種外都耐藥

★全耐藥（Pandrugresistance，PDR）細(xì)菌對(duì)本身敏感的藥物全部耐藥

當(dāng)前第27頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)傷寒菌痢致病菌天然耐藥★

對(duì)第一、二代頭孢菌素耐藥★

對(duì)氨基糖苷類耐藥當(dāng)前第28頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

細(xì)菌獲得耐藥主要目標(biāo)菌耐藥率≧30%的抗菌藥，及時(shí)預(yù)警本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.主要目標(biāo)菌耐藥率≧40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.主要目標(biāo)菌耐藥率≧50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果選藥。4.主要目標(biāo)菌耐藥率≧75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類藥的應(yīng)用，追蹤耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?！犊咕幬飸?yīng)用管理辦法》當(dāng)前第29頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床細(xì)菌耐藥的重要類型G-菌

碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌CRE碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌CRAB碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌CRPA產(chǎn)ESBL酶

大腸、肺克產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬

MDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌

XDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌G+菌

MRSAMRSE VRE

PRSPMDRXDR–TB當(dāng)前第30頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病例2經(jīng)驗(yàn)治療16歲女孩地震傷員昏迷肺部感染血流感染？用過(guò)頭孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？仔細(xì)查體推測(cè)MRS萬(wàn)古霉素當(dāng)前第31頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶當(dāng)前第32頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)產(chǎn)ESBL菌感染的治療

可用★碳青霉烯類（重癥）★加酶抑制劑復(fù)方★頭霉素類★磷霉素類★呋喃坦啶(UTI)Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.

禁用單純青霉素類單純頭孢菌素類氨曲南

慎用☆氨基糖苷類☆氟喹諾酮類☆磺胺類陳科帆，馮秀娟，呂曉菊等中國(guó)抗生素雜志2011發(fā)表當(dāng)前第33頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)CASE3男性58歲

當(dāng)前第34頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage當(dāng)前第35頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

抗菌藥物的毒副作用

一、毒性反應(yīng)二、變態(tài)反應(yīng)三、二重感染當(dāng)前第36頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

一、毒性反應(yīng)◆胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)◆神經(jīng)系統(tǒng)★CNS

青霉素G、氨基糖苷類、多粘類B★耳毒

氨基糖苷類、多粘、萬(wàn)古。視神經(jīng)炎：長(zhǎng)期口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、鏈霉素可引起球后視神經(jīng)過(guò)敏炎?！锷窠?jīng)肌肉阻滯

氨基糖苷類腹腔留置或大劑量靜推?！镏車窠?jīng)炎：氨基糖苷、INH、呋喃類、乙胺丁醇。★精神癥狀：氯霉素、普魯卡因青霉素、二性霉素B當(dāng)前第37頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)◆腎

氨基苷類，多粘、兩性霉素B、萬(wàn)古、青霉素、一代頭孢等?！舾?/p>

INH,利福平,紅霉素脂化物,四環(huán)素,

氯霉素,兩性B,磺胺,β-內(nèi)酰胺類及咪唑類等。◆血液系統(tǒng)氯霉素、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、兩性霉素B、氟胞嘧啶、萬(wàn)古、多粘、利福平、灰黃霉素等可抑造血功能。當(dāng)前第38頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)二、變態(tài)反應(yīng)青霉素、鏈霉素過(guò)敏性休克青霉素類頭孢菌素類等藥疹

當(dāng)前第39頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)金葡菌、G-菌→肺炎、敗血癥：各類真菌→口炎、腸炎、敗血癥艱難梭菌→抗生素相關(guān)性（偽膜性）腸炎除糖肽類：去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧外，

其他抗菌藥物均可能引起偽膜性腸炎。三、二重感染當(dāng)前第40頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

艱難梭菌※是人和動(dòng)物腸道的正常寄生菌

※腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、D族鏈球菌、真菌等對(duì)艱難梭菌有拮抗作用※產(chǎn)毒株致假膜性腸炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：腸毒素，使腸壁出血壞死，液體積蓄；

B毒素：細(xì)胞毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞PME

二元毒素：※還可引起腎盂腎炎、腦膜炎、腹腔感染、陰道感染、菌血癥和氣性壞疽等當(dāng)前第41頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

偽膜性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎）※

耐藥：氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素克林霉素、紅霉素、四環(huán)素※敏感：去甲萬(wàn)古霉素0.1qid口服5-10d或萬(wàn)古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10d當(dāng)前第42頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Learningobjectives1.抗菌藥物管理Antibioticstewarship2.抗菌藥物類別Kindsofantimicrobialagents3.抗菌藥物特點(diǎn)Featuresofantibacterialagents

藥代/藥效PK/PD

耐藥性Resistance

副反應(yīng)Adversereactions4.應(yīng)用原則Principlesforantimicrobialagentsusage

當(dāng)前第43頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)感染

Infection★顯性感染

Overtinfection=Disease★隱性感染Covertinfection★病原攜帶狀態(tài)Carrierstate★潛伏性感染Latentinfection★病原體被清除

Eradicationofpathogen治病防病當(dāng)前第44頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)感染部位-感染（傳染）病★呼吸道感染★泌尿道感染★血流感染與IE★消化道感染★皮膚軟組織感染★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★骨與關(guān)節(jié)感染★生殖系統(tǒng)感染★眼睛鼻竇耳部感染★口咽部感染★胸腔感染★心包腔感染★縱膈感染★腹腔感染★盆腔感染當(dāng)前第45頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)★甲類傳染?。?）：細(xì)菌-鼠疫、霍亂

★乙類傳染?。?7）

病毒--傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲--阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾。★丙類傳染?。?0）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--麻風(fēng)病、感染性腹瀉?。ǔ饣魜y、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）、流行性和地方性斑疹傷寒寄生蟲--黑熱病、包蟲病、絲蟲病傳染病39種

Communicablediseases當(dāng)前第46頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

四川大學(xué)

華西醫(yī)院

感染疾病中心感染病房88張病床傳染病房66張病床感染門診肝炎門診腸道門診感染病研究室負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)外會(huì)診兼醫(yī)院感染管理當(dāng)前第47頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

合理用藥目標(biāo)1.安全2.有效3.經(jīng)濟(jì)4.方便

合理用藥原則1.熟悉藥物2.預(yù)防用藥3.多作培養(yǎng)4.了解感染5.關(guān)注耐藥6.關(guān)注患者7.方法適當(dāng)8.避免違規(guī)9.特殊感染10.綜合治療當(dāng)前第48頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

A.熟悉抗菌藥物

1.抗菌活性：

2.PK/PD特性：時(shí)間依賴濃度依賴

3.適應(yīng)證：

4.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染當(dāng)前第49頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

B.

預(yù)防性應(yīng)用—內(nèi)科

預(yù)防對(duì)象或目的預(yù)防方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)鏈球菌芐星青霉素60萬(wàn)～120萬(wàn)U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid①風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲②風(fēng)濕熱伴心臟炎，無(wú)瓣膜病變者用藥10年或至成年③風(fēng)濕熱無(wú)心臟炎者用藥5年，或至21歲流行性腦脊髓膜炎腦膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，兒童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌異煙肼成人300mg，兒童每日5～10mg/kg，poqd×9個(gè)月流感桿菌腦膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超過(guò)600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后預(yù)防青霉素或紅霉素或多西環(huán)素當(dāng)前第50頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染1.預(yù)防用藥目的----防病B.非手術(shù)患者抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用2.預(yù)防用藥基本原則（6條）參見(jiàn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）3.對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案1.尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；3.不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合；4.限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.積極糾正原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況；6.特殊情況不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道等。2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第51頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

非手術(shù)預(yù)防性用藥預(yù)防對(duì)象或目的預(yù)防方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)鏈球菌芐星青霉素60萬(wàn)～120萬(wàn)U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid①風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲②風(fēng)濕熱伴心臟炎，無(wú)瓣膜病變者用藥10年或至成年③風(fēng)濕熱無(wú)心臟炎者用藥5年，或至21歲流行性腦脊髓膜炎腦膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，兒童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg脾切除術(shù)后功能性無(wú)脾接種菌苗；<5歲每日口服PNC或AMP至5歲；>5歲每日口服PNC至少1年接種菌苗；<5歲每日口服PNC至5歲；>5歲每日口服PNC至18歲流感桿菌腦膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超過(guò)600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片新生兒GBS感染青霉素G或氨芐西林或頭孢唑林或紅霉素或克林霉素當(dāng)前第52頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。當(dāng)前第53頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2012年10月某某省專項(xiàng)整治督查

圍術(shù)期合理/不合理預(yù)防使用

典型案例分析病案號(hào)手術(shù)名稱抗菌藥物使用用藥點(diǎn)評(píng)1XX5651房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)哌拉西林他唑巴坦預(yù)防小于24小時(shí)品種選擇不合理療程合理2XX3027右腓骨肉瘤切除術(shù)術(shù)前用頭孢替胺至術(shù)后5天品種價(jià)格偏高，該院無(wú)頭孢呋辛，術(shù)后療程長(zhǎng)，不合理3XX1153甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)前用氨曲南至術(shù)后7天無(wú)用藥適應(yīng)證，品種選擇錯(cuò)誤，療程過(guò)長(zhǎng)，不合理當(dāng)前第54頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

預(yù)防用藥注意

推薦預(yù)防用藥品種不能覆蓋耐藥菌

強(qiáng)化手術(shù)前后預(yù)防感染其他措施

擇期手術(shù)注意主動(dòng)篩查

1.多重耐藥菌鼻前庭MRSA大便VREESBL菌

2.已存在的感染

當(dāng)前第55頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

C.重視病原學(xué)診斷1.及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)2.標(biāo)本合格3.多次送檢4.了解菌種特性5.酌情目標(biāo)治療

當(dāng)前第56頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床微生物送檢包括哪些項(xiàng)目?

1.無(wú)菌體液細(xì)菌涂片2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團(tuán)菌抗原/IgM抗體5.真菌涂片及培養(yǎng)6.真菌G與GM實(shí)驗(yàn)查抗原7.降鈣素原檢測(cè)（PCT）9.TB-IGRA?10.PCR查DNARNA?11.RK39（黑熱?。?2.組織病理活檢查病原？當(dāng)前第57頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Cockerill,CID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（％）1套=1瓶10ml需氧+1瓶10ml厭氧+1瓶10ml真菌？65％80％96％99％當(dāng)前第58頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)第2管第3管第4管保留備用

微生物：涂片（革蘭抗酸墨汁）培養(yǎng)（細(xì)菌真菌）免疫學(xué)：AgAbDNARNA常規(guī)CSF送檢順序第1管

生化（同時(shí)查血糖）當(dāng)前第59頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

D.了解感染三定原則、特點(diǎn)、選擇用藥方式1.

感染：定性定位定因2.臨床特點(diǎn)輕重危重3.前期經(jīng)驗(yàn)治療效果4.社區(qū)感染與醫(yī)院感染5.經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥

當(dāng)前第60頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)是否細(xì)菌病或真菌病或部分原蟲病★流行病學(xué)史★臨床表現(xiàn)★體格檢查★實(shí)驗(yàn)室檢查★影像學(xué)檢查★感染炎癥標(biāo)志物★查病原學(xué)（盡早進(jìn)行）

☆涂片☆培養(yǎng)

☆抗原☆抗體☆核酸定性感染??？定位感染部位？定因病原體？當(dāng)前第61頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)治療Empirictherapy

《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

當(dāng)前第62頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（二）藥品驗(yàn)收注意事項(xiàng)

碳青霉烯類經(jīng)驗(yàn)用藥（重、危、耐藥菌病）適應(yīng)證BECDA免疫功能嚴(yán)重低下者感染

需氧菌與厭氧菌混合重癥感染中度感染發(fā)展迅猛已用任何1~2個(gè)頭孢菌素或青霉素類或其他抗菌藥治療失敗，又需迅速控制病情者美羅培南、帕尼培南尚可用于年齡≧3個(gè)月的化膿性腦膜炎患者。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇等不良反應(yīng)，故CNS感染不推薦。不用于預(yù)防也不用于MSSA感染確診者當(dāng)前第63頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素V青霉素頭孢地尼頭孢泊污熱病2015經(jīng)驗(yàn)用藥次選

克林霉素阿奇霉素克拉霉素磺胺類

四環(huán)素類

病原構(gòu)成

族鏈球菌

梭菌屬(研究中)EBV-傳單

原發(fā)HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其他

經(jīng)驗(yàn)治療當(dāng)前第64頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

發(fā)病早晚早發(fā)HAP:入院后﹤5d﹥2d晚發(fā)HAP：入院后≧5d

治療原則1.盡早行細(xì)菌學(xué)檢2.盡早予經(jīng)驗(yàn)性治療3.盡快由靜脈序貫口服

早發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)治療

1.菌：

肺鏈流感菌MSSA腸桿菌科細(xì)菌2.藥：頭孢曲松、呼吸喹諾酮、青霉素/酶抑制劑、厄他培南

晚發(fā)HAP經(jīng)驗(yàn)治療

1.肺鏈流感菌MRSAMDR-腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、軍團(tuán)2.抗假單胞菌β-lac或/β-las-I±喹諾酮類或氨基糖苷類抗假單胞菌β-lac或/β-las-I±糖肽類或利奈唑胺當(dāng)前第65頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)猩紅熱（乙類）A組B群溶血性鏈球菌首選青霉素：足量靜滴，療程7～10天；重癥病人加大青霉素用量，并予靜脈注射，或兩種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用；若青霉素過(guò)敏，可選紅霉素類、一二代頭孢菌素等

當(dāng)前第66頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)目標(biāo)治療Targettherapy

《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

當(dāng)前第67頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.多處刀砍傷2.肺部感染10月10日痰MDR不動(dòng)桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染

10月13日CSF有核細(xì)胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培養(yǎng)MDR不動(dòng)桿菌

舒普深+可樂(lè)必妥+米諾環(huán)素4.菌群失調(diào)性腸炎制霉菌素100MUTid3d無(wú)效去甲萬(wàn)古霉素0.1qid7d痊愈病例4男性61歲

當(dāng)前第68頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀了解天然耐藥菌2.據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3.及時(shí)了解科室、醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況4.關(guān)注細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)當(dāng)前第69頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)天然耐藥

1～4代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類

可選藥物氨芐西林2givgttq4h±

氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h±

磺胺美羅培南2givgttq8h產(chǎn)單核李斯特菌感染Case5男23歲大四學(xué)生，昏迷1小時(shí)入院診斷：化膿性腦膜炎用藥？當(dāng)前第70頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

F.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥

1.新生兒、幼兒2.孕婦、乳婦

3.老年肝功能減退腎功能減退免疫缺陷者

孕婦、乳婦

A類B類C類D類X類當(dāng)前第71頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)肝功能損害者用藥依據(jù)排泄途徑及不良反應(yīng)腎排不減量氨基糖苷類糖肽類正常使用密觀肝腎損減量使用紅霉素類（非酯化物）林可酰胺類異煙肼青霉素類頭孢菌素類避免使用

磺胺藥利福平四環(huán)素紅霉素酯化物2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第72頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腎功能損害者用藥依據(jù)排泄途徑及不良反應(yīng)2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則當(dāng)前第73頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

新生兒及嬰幼兒忌用氯霉素1月新生兒禁用呋喃類與

克林霉素2月以下禁用磺胺藥3月以下禁用碳青霉烯類3歲以下禁用奧硝唑頭孢西丁4歲以下慎用克林霉素6歲以下禁用氨基糖苷類7歲以下禁用四環(huán)素類

12歲以下禁用替硝唑

18歲以下禁用氟喹諾酮類

兒童用藥注意救命需用知情同意☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆肝腎清除減退劑量宜低分次給藥☆不良反應(yīng)多不易發(fā)現(xiàn)☆注意全身狀態(tài)

心功能

水鹽平衡老人用藥注意當(dāng)前第74頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)FDA分類

抗微生物藥A類在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性無(wú)品種B類動(dòng)物無(wú)危險(xiǎn)性，人類資料不足或動(dòng)物有毒性，人類無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類紅霉素乙胺丁醇阿昔洛韋去羥肌苷頭孢菌素類阿奇霉素利福布丁扎拉米韋奈非拉平青霉＋抑制劑克林霉素呋喃妥因伐昔洛韋氨曲南磷霉素兩性霉素B替比夫定美羅培南達(dá)托霉素特比奈芬替諾福韋厄他培南甲硝唑吡喹酮C類動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性萬(wàn)古霉素氟康唑磺胺藥蒿甲醚阿德福韋利奈唑胺伊曲康唑替硝唑阿托伐醌恩替卡韋特拉萬(wàn)星酮康唑氨苯砜噴他脒西多福韋克拉霉素泊沙康唑卷曲霉素伊維菌素齊多夫定亞胺培南/西司他丁氟胞嘧啶阿苯達(dá)唑金剛烷胺乙胺司他夫定多粘菌素卡泊芬凈甲苯咪唑更昔洛韋奈韋拉平異煙肼吡嗪酰胺氯喹膦甲酸阿巴卡韋利福平氯霉素甲氟喹扎西他濱地拉韋啶利福昔明氟喹諾酮乙胺嘧啶拉米夫定應(yīng)地拉韋D類已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類