支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心

目錄慢阻肺發(fā)病率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心吸入性糖皮質(zhì)激素的合理使用支擴(kuò)劑是將來(lái)慢阻肺治療的趨勢(shì)當(dāng)前第1頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目錄慢阻肺發(fā)病率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心吸入性糖皮質(zhì)激素的合理使用支擴(kuò)劑是將來(lái)慢阻肺治療的趨勢(shì)當(dāng)前第2頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺在中國(guó)人群中患病率高ZhongNanshanetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760P=0.007P<0.001慢阻肺在中國(guó)40歲以上人群的患病率達(dá)8.2%，城市與農(nóng)村相比:P=0.007；男性與女性相比:P<0.001。當(dāng)前第3頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺是中國(guó)三大死亡原因之一YangGetal.Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015.中國(guó)2010年造成死亡的前三位疾病是：1.中風(fēng)（170萬(wàn)例死亡，95%UI150萬(wàn)-180萬(wàn)）；2.缺血性心臟?。?5萬(wàn)例死亡，95%UI77萬(wàn)-102萬(wàn)）；

3.慢性阻塞性肺疾病（93萬(wàn)例死亡，95%UI85萬(wàn)-103萬(wàn)）傳染性的，孕產(chǎn)婦、新生兒和營(yíng)養(yǎng)障礙性的疾病非傳染性疾病損傷性的疾病1990年-2000年中國(guó)造成生命年損失前十位的疾病，慢阻肺在20年期間始終位于第三位當(dāng)前第4頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.ChenYH,ChineseMedicalJournal2008;121(7):587-5912.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.3.ChiangCH.Respirology.2008Sep;13(5):689-94.4.方曉聰?shù)龋宰枞苑渭膊≡谥袊?guó)的診治現(xiàn)狀.國(guó)際呼吸病雜志2011;31(7):493-4975.MathersCD.etal.PLoSMed.2006Nov;3(11):e442.慢阻肺患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨著病程和病情的進(jìn)展而加重。

-在中國(guó)，因慢阻肺急性加重的每次住院費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元1,2。WHO2002-2030年全球死亡與疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告，以"傷殘調(diào)整生命年"(DALYS)為指標(biāo)評(píng)估全球疾病負(fù)擔(dān)。

-2002年慢阻肺為全球DALYS損失主要原因的第11位，預(yù)計(jì)2030年將升至第7位5。單例慢阻肺患者的年平均總費(fèi)用(￥13314)約占平均家庭總收入(￥32880)的40%

3,4當(dāng)前第5頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺患者日常生活質(zhì)量備受影響1.Gaoetal.JThoracDis2013;5(4):549-558.2.ChinJEpidemiol,201334:10,1030-1034大多數(shù)COPD患者(83.2%)認(rèn)為慢阻肺急性加重影響了他們的工作及日常生活其中91.6%的患者認(rèn)為他們的社交活動(dòng)受到影響60%的COPD患者的日常活動(dòng)面臨困難其中75%的患者爬樓費(fèi)力，45%的患者無(wú)法工作當(dāng)前第6頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目錄慢阻肺發(fā)病率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心吸入性糖皮質(zhì)激素的合理使用支擴(kuò)劑是將來(lái)慢阻肺治療的趨勢(shì)當(dāng)前第7頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺的治療目標(biāo)：減少癥狀，降低風(fēng)險(xiǎn)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受改善健康狀態(tài)延緩疾病進(jìn)展預(yù)防及治療急性加重降低死亡率減少癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心藥物Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.支氣管擴(kuò)張劑作用于外周氣道,減輕氣體陷閉,減少肺容積,改善肺過(guò)度充氣減少癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)按需或常規(guī)給藥；首選吸入療法。吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，有效。選擇何種支氣管擴(kuò)張劑，取決于不同個(gè)體的藥物反應(yīng)。與增加一種支氣管擴(kuò)張劑劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效、減少不良反應(yīng)。

短效β-2受體激動(dòng)劑-SABA、短效抗膽堿能藥物-SAMA；長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑-

LABA、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物-LAMA當(dāng)前第9頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2023/6/4當(dāng)前第10頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)氣道平滑肌迷走神經(jīng)張力增高

可能是COPD發(fā)病機(jī)制中唯一可逆因素正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會(huì)對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對(duì)而言，抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力1/半徑4當(dāng)前第11頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2023/6/4當(dāng)前第12頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)LAMA是唯一一個(gè)BCD組患者共同首選用藥Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.患者首選第二選擇備選ASAMA（必要時(shí)）或SABA（必要時(shí)）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶堿CLAMA或LABA+ICSLABA+LAMA或LAMA+PDE-4抑制劑或LABA+PDE-4抑制劑SABA和/或SAMA;茶堿DLAMA和/或LABA+ICSICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE-4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑羧甲司坦；SABA13當(dāng)前第13頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)POET-COPD研究:LAMA較LABA可減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)VogelmeierCetal.NEnglJMed2011;364:1093-1103.風(fēng)險(xiǎn)比

0.83*(95%CI0.77,0.90)P<0.001風(fēng)險(xiǎn)比0.86*(95%CI0.79,0.93)P<0.001風(fēng)險(xiǎn)比

0.72*(95%CI0.61,0.85)P<0.001LAMA(噻托溴銨)

N=3707LABA(沙美特羅)

N=3669*根據(jù)研究中心和治療校正進(jìn)行COX回歸分析當(dāng)前第14頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)POET-COPD研究:LAMA較LABA減少需全身激素/抗生素治療的急性加重次數(shù)VogelmeierCetal.NEnglJMed2011;364:1093-1103.急性加重經(jīng)抗生素治療急性加重經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療急性加重經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素和抗生素治療風(fēng)險(xiǎn)比

0.77*(95%CI0.69,0.85)P<0.001風(fēng)險(xiǎn)比0.85*(95%CI0.78,0.92)P<0.001風(fēng)險(xiǎn)比

0.76*(95%CI0.68,0.86)P<0.001發(fā)生急性加重的患者比例(%)LAMA(噻托溴銨)

N=3707LABA(沙美特羅)

N=3669*根據(jù)研究中心和治療校正進(jìn)行COX回歸分析當(dāng)前第15頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)INVIGORATE–茚達(dá)特羅未能證明在中重度

急性加重率方面的非劣效性噻托溴銨吸樂(lè)?

18μgN=1543茚達(dá)特羅N=15290.610.79急性加重率高出29%在年急性加重率方面，茚達(dá)特羅未顯示出非劣效性：0.79（茚達(dá)特羅，n=1529）與0.61（噻托溴銨，n=1543）DecramerMLetal.LancetRespiratoryMedicine2013;1(7):524-53352周中重度急性加重率當(dāng)前第16頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)噻托溴銨是GOLD認(rèn)可的LAMA類支擴(kuò)劑Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013噻托溴銨作用可達(dá)24小時(shí)以上噻托溴銨能夠降低急性加重及其相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀和健康狀態(tài)（證據(jù)A），并有效提高肺康復(fù)治療的效果（證據(jù)B）17當(dāng)前第17頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目錄慢阻肺發(fā)病率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心吸入性糖皮質(zhì)激素的合理使用支擴(kuò)劑是將來(lái)慢阻肺治療的趨勢(shì)當(dāng)前第18頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)可逆氣流受限不完全可逆哮喘和慢阻肺的炎性反應(yīng)是兩種不同的炎癥BarnesPJ,etal.AsthmaandCOPD:BasicMechanismsandClinicalMenagement.P4當(dāng)前第19頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)慢阻肺的炎癥反應(yīng)對(duì)糖皮質(zhì)激素相對(duì)不敏感BarnesPJ.JSteroidBiochemMolBiol.2010May31;120(2-3):76-85.TonelloA,PoliG.MedicalHypotheses,2011,76:358-360.COPD的特點(diǎn)是對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗，即使使用高劑量的糖皮質(zhì)激素，對(duì)COPD患者無(wú)法改變的肺功能下降療效甚微，且對(duì)減少COPD加重的療效很小Glucocorticoidsarethemosteffectiveanti-inflammatorytherapyformanychronicinflammatoryandimmunediseases,suchasasthma,butarerelativelyineffectiveinotherdiseasessuchaschronicobstructivepulmonarydisease(COPD)對(duì)許多慢性炎癥及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療，但對(duì)COPD患者，糖皮質(zhì)激素相對(duì)無(wú)效COPDischaracterizedbycorticosteroidresistance,asevenhighdosesofcorticosteroidshaveaminimaleffectontheinexorabledeclineinlungfunctioninCOPDpatientsandhaveonlyasmalleffectinreducingCOPDexacerbations當(dāng)前第20頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICS對(duì)慢阻肺炎癥相對(duì)不起作用BarnesPJBrJPharmacol2006;148:245-54;BarnesPJChest2006;129:151-5Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.慢阻肺的炎癥反應(yīng)(由嗜中性粒細(xì)胞和激活的肺泡巨噬細(xì)胞主導(dǎo))對(duì)糖皮質(zhì)激素相對(duì)不敏感。因此，所有COPD臨床指南都不推薦將ICS作為一線用藥哮喘的炎癥反應(yīng)本質(zhì)上都是過(guò)敏反應(yīng)（由嗜酸性粒細(xì)胞和CD4+淋巴細(xì)胞主導(dǎo)）,而過(guò)敏性炎癥反應(yīng)對(duì)糖皮質(zhì)激素非常敏感。因此，ICS被推薦為治療持續(xù)性哮喘的一線用藥SAMA必要時(shí)或SABA必要時(shí)LAMA或LABALAMA或LABA+ICSABDCLAMA和/或LABA+ICSICS對(duì)慢阻肺炎癥相對(duì)不起作用，因此，臨床指南不推薦將ICS作為一線用藥，而推薦LAMA為一線用藥當(dāng)前第21頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2011GOLD2013-2014GOLD2013新增部分,2014仍然強(qiáng)調(diào)GOLD指南:ICS用于長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑未充分控制、頻繁急性加重的患者當(dāng)前第22頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)西班牙指南對(duì)于不同表型慢阻肺的用藥推薦MiravitllesM，etal.ArchBronconeumol.2014Jan;50Suppl1:1-16.慢阻肺和哮喘并存的臨床表型GOLD2014已將其定義為哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)，但如何根據(jù)不同表型進(jìn)行針對(duì)性治療仍未提及。西班牙的學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)此采取了更積極的態(tài)度，率先制定出基于表型的診治指南。非頻繁急性加重表型慢阻肺-哮喘重疊表型肺氣腫表型慢支表型非頻繁急性加重者每年0-1次頻繁急性加重者每年≥2次西班牙指南提出，從生物學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)后和治療等角度，特別是在個(gè)體患者層面上，可以識(shí)別出不同的表型。結(jié)合典型肺氣腫、慢支、急性加重和慢阻肺-哮喘重疊的特征，提出了4種與預(yù)后和治療相關(guān)的表型。肺氣腫-頻繁急性加重表型慢支-頻繁急性加重表型當(dāng)前第23頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)無(wú)論何種嚴(yán)重程度，除合并哮喘外，支擴(kuò)劑是慢阻肺治療的核心,頻繁急性加重情況下推薦在支擴(kuò)劑基礎(chǔ)上使用ICS治療

MiravitllesM，etal.ArchBronconeumol.2014Jan;50Suppl1:1-16.表型嚴(yán)重程度分級(jí)IIIIIIIV非頻繁急性加重表型LAMA或LABASABA或SAMALAMA或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+茶堿慢阻肺-哮喘重疊表型LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS（如有急性加重和咳痰考慮加用茶堿或PDI4）肺氣腫-頻繁急性加重表型LAMA或LABALABA+ICSLAMA+LABALAMA或LABALAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS（考慮加用茶堿）慢支-頻繁急性加重表型LAMA或LABALABA+ICSLAMA+LABALAMA或LABA（LAMA或LABA）+PDI4LAMA+LABA+（ICS或PDI4）（LAMA或LABA）+ICS+PDI4（考慮加羧甲司坦）LAMA+LABA+（ICS或PDI4）LAMA+LABA+ICS+PDI4（考慮加羧甲司坦）考慮加用茶堿考慮加用抗生素肺氣腫-頻繁急性加重表型以及慢支-頻繁急性加重表型，嚴(yán)重程度II級(jí)以上推薦在支擴(kuò)劑基礎(chǔ)上使用ICS治療，慢阻肺-哮喘重疊表型，任何嚴(yán)重程度均推薦支擴(kuò)劑+ICS治療。當(dāng)前第24頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)現(xiàn)實(shí)與GOLD指南差距：ICS過(guò)度使用CorradoA,

etal.RespirMed.

2012;106(7):989-97目的：評(píng)估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時(shí)候是否遵循GOLD指南方法：在49家呼吸疾病治療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、橫截面、觀察性研究共納入4094例患者(平均年齡:70.99.4歲)其中3792例(92.6%)患者接受了至少1次慢阻肺藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑66.8%當(dāng)前第25頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)用藥過(guò)程中多數(shù)出現(xiàn)處方過(guò)度CorradoA,

etal.RespirMed.

2012;106(7):989-97根據(jù)GOLD指南，3690例接受治療的患者中：恰當(dāng)治療（1399例，37.9%）、不恰當(dāng)治療（2291例，62.1%），P<0.0001。不恰當(dāng)治療主要表現(xiàn)為處方不足（267例，11.7%，267/2291）和處方過(guò)度（2024例，88.3%，2024/2291）88.3%11.7%62.1%(n=3690)處方不足定義為未使用下列任何一種方案治療:規(guī)律使用LAMA或LABA治療有癥狀的中度、重度和極重度患者對(duì)于有癥狀、并頻繁發(fā)生急性加重(過(guò)去3年中至少每年發(fā)生1次)的重度-極重度患者，使用ICS和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療處方過(guò)度定義為常規(guī)使用下列任何一種方案治療:對(duì)于輕度患者，使用LABA或

LAMA或

ICS治療對(duì)于中度患者，使用

ICS治療對(duì)于輕-中度患者，使用

ICS和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療對(duì)于非頻繁發(fā)生急性加重的重度-極重度患者，使用ICS和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICS在中度患者中的處方過(guò)度比例超過(guò)80%CorradoA,

etal.RespirMed.

2012;106(7):989-97研究結(jié)論:ICS在中度慢阻肺患者中的過(guò)度使用高達(dá)80%以上提示在慢阻肺治療中存在嚴(yán)重的ICS處方過(guò)度現(xiàn)象當(dāng)前第27頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ICS僅推薦用于支氣管擴(kuò)張劑無(wú)法控制且頻繁急性加重的患者Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014ICS長(zhǎng)期安全性未知，其使用被指南所限制指南推薦ICS用于支氣管擴(kuò)張劑無(wú)法控制且頻繁急性加重的患者（A級(jí)證據(jù)）指南同時(shí)注明，由于肺炎和骨折風(fēng)險(xiǎn)，ICS的使用應(yīng)限于其使用指征ICS常見(jiàn)不良反應(yīng)還有聲嘶、口腔念珠菌感染、皮膚挫傷等當(dāng)前第28頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)TORCH研究顯示：與安慰劑組相比，丙酸氟替卡松無(wú)論是單用還是與沙美特羅聯(lián)用，均會(huì)增加肺炎發(fā)生率CalverleyPM,etal.NEnglJMed.2007;356(8):775-89一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)對(duì)照，雙盲設(shè)計(jì)試驗(yàn)中，6112名慢阻肺患者被隨機(jī)分配到舒利迭組（50/500）、丙酸氟替卡松組、沙美特羅組和安慰劑組，每組患者基線用藥包括：茶堿類、短效抗膽堿能藥物、短效β2受體激動(dòng)劑并提供沙丁胺醇作為緩解癥狀用藥。研究探討長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性糖皮質(zhì)激素用于治療慢阻肺患者之生存情況的影響。當(dāng)前第29頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)INSPIRE研究：肺炎和念珠病發(fā)生率，丙酸氟替卡松+沙美特羅組是噻托溴銨組2倍WedzichaJA，etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177(1):19-26一項(xiàng)為期2年的雙盲雙模擬隨機(jī)試驗(yàn)中，1323名慢阻肺患者(meanage,64yr,post-bronchodilatorFEV1,39%predicted)被隨機(jī)分配到舒利迭?（50/500）組和思力華?組，觀察慢阻肺急性加重情況。當(dāng)前第30頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)UPLIFT研究：噻托溴銨在原有治療基礎(chǔ)上顯著降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心血管系統(tǒng)、心肌梗塞和呼吸困難TashkinDPetal.NEnglJMed.2008;359(15):1543-54.一項(xiàng)為期4年的隨機(jī)對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)試驗(yàn)中，5993名40歲以上穩(wěn)定期慢阻肺患者(meanage,65+/-8yearswithameanFEV1of1.32+/-0.44litersafterbronchodilation48%ofpredictedvalue)被隨機(jī)分配到噻托溴銨組和安慰劑組，觀察慢阻肺全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。*P<0.05當(dāng)前第31頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)噻托溴銨不含ICS，長(zhǎng)期安全性良好，是GOLD指南認(rèn)可的一線支擴(kuò)劑Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.Extensiveuseofthisclassofinhaledagentsinawiderangeofdosesandclinicalsettingshasshownthemtobeverysafe.廣泛使用的安全性十分良好However,thefindingsoftheTIOSPIRtrialshowedthattherewasnodifferenceinmortalityorratedofexacerbationwhencomparingtiotropiuminadry-powderinhalertotheRespimat?inhaler.TIOSPIR研究顯示，噻托溴銨能倍樂(lè)?組與吸樂(lè)?組相比,死亡率或急性加重率沒(méi)有差異當(dāng)前第32頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)目錄慢阻肺發(fā)病率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心吸入性糖皮質(zhì)激素的合理使用支擴(kuò)劑是將來(lái)慢阻肺治療的趨勢(shì)當(dāng)前第33頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)WISDOM研究的背景和目的TheWISDOMInvestigators.NEnglJMed.2014Sep8.[Epubaheadofprint]在重度或極重度慢阻肺且有急性加重史的患者中，包含兩類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的治療方案中ICS的益處尚未被足夠強(qiáng)力的研究確定。為此進(jìn)行了一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)化管理期間進(jìn)行ICS撤除的研究（WISDOM），該研究被設(shè)計(jì)用來(lái)驗(yàn)證接受LABA、LAMA與ICS聯(lián)合治療的患者無(wú)論ICS撤除與否，均擁有相似的預(yù)后。LAMA是唯一一個(gè)B、C、D組慢阻肺患者的共同首選用藥。LAMA也是A組慢阻肺患者的備選藥物。ICS僅推薦用于使用支氣管擴(kuò)張劑控制不佳的重度、極重度及急性加重頻繁發(fā)作的慢阻肺患者。不推薦長(zhǎng)期ICS單藥治療，需與LABA聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)前第34頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)WISDOM的研究設(shè)計(jì)TheWISDOMInvestigators.NEnglJMed.2014Sep8.[Epubaheadofprint]隨訪123456-13時(shí)間（周）-7-6061218-52噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松500μgBID50%的患者繼續(xù)ICS維持治療噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松500μgBID噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松500μgBID噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松500μgBID50%的患者逐步撤除ICS導(dǎo)入期，所有患者接受：噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松500μgBID篩查隨機(jī)1:1分組噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松250μgBIDICS減量噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID氟替卡松100μgBIDICS減量噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID安慰劑ICS減量噻托溴銨18μgQD沙美特羅50μgBID安慰劑穩(wěn)定治療為期12個(gè)月的、雙盲、平行研究中，共有2485名慢阻肺急性加重史的患者，61.2%為GOLD3，38.1%為GOLD4。代表的是GOLD指南中推薦使用ICS治療的患者。導(dǎo)入期結(jié)束后患者被隨機(jī)分為兩組，一組維持三聯(lián)治療，另一組在12周內(nèi)分三個(gè)階段逐步撤除氟替卡松。研究的主要終點(diǎn)是首次中或重度慢阻肺急性加重的時(shí)間。當(dāng)前第35頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主要終點(diǎn)：使用ICS不會(huì)減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)TheWISDOMInvestigators.NEnglJMed.2014Sep8.[Epubaheadofprint]ICS撤除組相比維持組，首次中或重度慢阻肺急性加重的危險(xiǎn)比（HR）為1.06（95%CI，），顯示非劣效性，因?yàn)榭尚艆^(qū)間的上限低于預(yù)設(shè)的非劣效界限1.20。包括終止隨機(jī)治療后急性加重的敏感性分析，和排除模型中FEV1的事后分析，結(jié)果在兩組均相似。調(diào)整后中或重度急性加重事件的發(fā)生率也相似，在ICS撤除組為0.95/人-年（95%CI，），在ICS維持組為0.91/人-年（95%CI，）。當(dāng)前第36頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)次要終點(diǎn)：肺功能變化可能與抗炎治療有關(guān)TheWISDOMInvestigators.NEnglJMed.2014Sep8.[Epubaheadofprint]在完全撤除ICS后，F(xiàn)EV1存在一個(gè)微小的但是顯著的、持續(xù)的組間差異，ICS撤除組相比基線時(shí)FEV1下降更多。這個(gè)變化與以前有關(guān)ICS撤除試驗(yàn)所觀察到的相