深靜脈穿刺置管術(手把手教你做)

中心靜脈置管術

中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在

ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。當前第1頁\共有109頁\編于星期四\18點（一）適應癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化當前第2頁\共有109頁\編于星期四\18點（一）適應癥估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內膜起搏、射頻消融當前第3頁\共有109頁\編于星期四\18點緊急搶救時當前第4頁\共有109頁\編于星期四\18點

Swan-Ganz導管監(jiān)測當前第5頁\共有109頁\編于星期四\18點血液凈化治療、血漿置換術當前第6頁\共有109頁\編于星期四\18點(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者當前第7頁\共有109頁\編于星期四\18點（三）置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水當前第8頁\共有109頁\編于星期四\18點穿刺的器材當前第9頁\共有109頁\編于星期四\18點穿刺針和導絲當前第10頁\共有109頁\編于星期四\18點單腔中心靜脈導管當前第11頁\共有109頁\編于星期四\18點血液透析管道當前第12頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第13頁\共有109頁\編于星期四\18點其他多腔中心靜脈管道當前第14頁\共有109頁\編于星期四\18點（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入,再撤出針芯．當前第15頁\共有109頁\編于星期四\18點外套管針直接穿刺法當前第16頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第17頁\共有109頁\編于星期四\18點（四）置管方法Seldinger技術經導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法當前第18頁\共有109頁\編于星期四\18點Seldinger技術置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管當前第19頁\共有109頁\編于星期四\18點穿刺血管當前第20頁\共有109頁\編于星期四\18點置入J型導絲當前第21頁\共有109頁\編于星期四\18點退出穿刺針當前第22頁\共有109頁\編于星期四\18點留置導絲于血管內當前第23頁\共有109頁\編于星期四\18點沿導絲置入導管當前第24頁\共有109頁\編于星期四\18點退出導絲當前第25頁\共有109頁\編于星期四\18點（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈當前第26頁\共有109頁\編于星期四\18點1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。當前第27頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第28頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第29頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第30頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的當前第31頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。當前第32頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈當前第33頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技術插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。當前第34頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第35頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第36頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第37頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第38頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第39頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.當前第40頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第41頁\共有109頁\編于星期四\18點鎖骨上路基本操作：Seldinger技術和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。很少發(fā)生導管誤入頸內靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。當前第42頁\共有109頁\編于星期四\18點定位當前第43頁\共有109頁\編于星期四\18點局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺當前第44頁\共有109頁\編于星期四\18點換用穿刺針穿刺血管當前第45頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第46頁\共有109頁\編于星期四\18點置入導絲當前第47頁\共有109頁\編于星期四\18點退出穿刺針當前第48頁\共有109頁\編于星期四\18點留導絲于血管內當前第49頁\共有109頁\編于星期四\18點擴張器闊開皮膚當前第50頁\共有109頁\編于星期四\18點旋轉進入當前第51頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第52頁\共有109頁\編于星期四\18點置入cvp導管當前第53頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第54頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第55頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第56頁\共有109頁\編于星期四\18點縫扎固定當前第57頁\共有109頁\編于星期四\18點2)頸內靜脈當前第58頁\共有109頁\編于星期四\18點頸內靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后外側下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內側中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后當前第59頁\共有109頁\編于星期四\18點頸內靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭當前第60頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第61頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第62頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第63頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第64頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第65頁\共有109頁\編于星期四\18點選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側胸膜頂?shù)陀谧髠扔覀葻o胸導管當前第66頁\共有109頁\編于星期四\18點2)頸內靜脈頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種。

當前第67頁\共有109頁\編于星期四\18點2)頸內靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。當前第68頁\共有109頁\編于星期四\18點前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內推開頸總動脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進

常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

當前第69頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第70頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第71頁\共有109頁\編于星期四\18點中路法穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm進針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭進針2~3cm即可進入頸內靜脈一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高當前第72頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第73頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第74頁\共有109頁\編于星期四\18點

后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。

當前第75頁\共有109頁\編于星期四\18點

當前第76頁\共有109頁\編于星期四\18點頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。置管深度：右側10cm，左側13~15cm。當前第77頁\共有109頁\編于星期四\18點3）股靜脈當前第78頁\共有109頁\編于星期四\18點股靜脈穿刺術股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少當前第79頁\共有109頁\編于星期四\18點股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內,位于股動脈內側髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內側0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內側1.0cm左右

當前第80頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第81頁\共有109頁\編于星期四\18點

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內側0.5~1.0cm當前第82頁\共有109頁\編于星期四\18點穿刺點體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30°角?；静僮鳎篠eldinger技術和外套管針直接穿刺法

當前第83頁\共有109頁\編于星期四\18點缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。當前第84頁\共有109頁\編于星期四\18點（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。當前第85頁\共有109頁\編于星期四\18點（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外當前第86頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第87頁\共有109頁\編于星期四\18點（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。當前第88頁\共有109頁\編于星期四\18點（六）置管注意事項導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。

導管固定要牢固，以防脫出。術后常規(guī)行低心回血實驗當前第89頁\共有109頁\編于星期四\18點（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

當前第90頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

當前第91頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。當前第92頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流當前第93頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥液胸:

無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流當前第94頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。當前第95頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

當前第96頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導管有小的破口。經穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道當前第97頁\共有109頁\編于星期四\18點空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音當前第98頁\共有109頁\編于星期四\18點空氣栓塞治療取頭低足高、左側臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經中心靜脈導管吸引嚴重者應立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位當前第99頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。當前第100頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第101頁\共有109頁\編于星期四\18點當前第102頁\共有109頁\編于星期四\18點1）插管時并發(fā)癥心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經導管吸出液體，心包穿刺當