抗菌藥物臨床應用新的管理規(guī)定

山東省千佛山醫(yī)院孫淑娟抗菌藥物臨床應用新的管理規(guī)定當前第1頁\共有48頁\編于星期五\9點抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）×衛(wèi)生部38號文（2009）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知《抗菌藥物臨床應用管理辦法2013關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知2014年關于做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）2當前第2頁\共有48頁\編于星期五\9點

2015年8月27日，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》。

2015年8月27日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止?！犊咕幬锱R床應用指導原則（2015年版）》全新發(fā)布（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）當前第3頁\共有48頁\編于星期五\9點嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求1加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理2切實作好抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點評工作3完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系4開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測5加大檢查指導和公示力度6《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》2015抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求當前第4頁\共有48頁\編于星期五\9點抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則(+中輕度感染：口服給藥；switch）抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則附錄1抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用附錄2

抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇附錄3特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議第二部分抗菌藥物臨床應用管理一、建立抗菌藥物臨床應用管理體系（一）設立抗菌藥物管理工作組（二）建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊（三）制定抗菌藥物供應目錄和處方集（四）制訂感染性疾病診治指南（五）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（六）信息化管理二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理：分級原則、目錄制定、處方權限與臨床應用三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染五、培訓、評估和督查第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則當前第5頁\共有48頁\編于星期五\9點

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年8月27號頒發(fā)

的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）與《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號的管理規(guī)定，制定醫(yī)院內(nèi)“抗菌藥物臨床合理應用評價管理”暫行規(guī)定。培訓：全國、全省、各在市、各醫(yī)院工作開展情況：當前第6頁\共有48頁\編于星期五\9點一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求，建立長效管理機制

嚴格落實《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》與《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》的管理規(guī)定等法規(guī)規(guī)定，加強全院抗菌藥物應用管理。成立藥物治療委員會下設的“抗菌藥物臨床應用管理組”，落實抗菌藥物管理責任，建立長效管理機制，明確工作職責，完善工作制度，細化工作流程，對抗菌藥物品種、品規(guī)的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和評價等各個環(huán)節(jié)進行全過程進行持續(xù)管理與監(jiān)控。當前第7頁\共有48頁\編于星期五\9點在全院組織《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》的學習與培訓，提高醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的能力。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，營造風清氣正的執(zhí)業(yè)氛圍；建立科學、合理的績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的積極性和主動性。修訂完善抗菌藥物品種數(shù)量、抗菌藥物使用強度、I類切口手術預防用抗菌藥物比例、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、微生物送檢率等管控指標體系，按照《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》,對臨床科室進行檢查、評價和考核。二、加強抗菌藥物臨床合理應用綜合指標管理與培訓當前第8頁\共有48頁\編于星期五\9點《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)

≤50同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個三代、四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個注射劑型≤8個碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤3個氟喹諾酮類抗菌藥物

口服劑型品規(guī)≤4個注射劑型品規(guī)≤4個深部抗真菌類藥物品種≤5個當前第9頁\共有48頁\編于星期五\9點《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院2特殊使用級抗菌藥物使用量占比當前第10頁\共有48頁\編于星期五\9點《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%住院患者抗菌藥物使用率≤60%4住院患者抗菌藥物使用強度注：同期收治患者人天數(shù)＝同期出院患者人數(shù)×

同期出院患者平均住院天數(shù)≤40DDDs當前第11頁\共有48頁\編于星期五\9點《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院5I類切口手術預防用抗菌藥物比例I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。原則上不預防使用抗菌藥物的手術：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術關節(jié)鏡檢查手術頸動脈內(nèi)膜剝脫手術顱骨腫物切除手術經(jīng)血管途徑介入診斷手術當前第12頁\共有48頁\編于星期五\9點《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院6I類切口手術預防使用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物：療程≤24小時的百分率Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物：時機合理率100%Ⅰ類切口手術預防用：抗菌藥物品種選擇合理率當前第13頁\共有48頁\編于星期五\9點7住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比8靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求當前第14頁\共有48頁\編于星期五\9點11處方點評每月接受處方點評醫(yī)師比例≥25%每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》主要內(nèi)容序號指標公式（或釋義）要求當前第15頁\共有48頁\編于星期五\9點三、加強圍手術期與侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用管理

圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染菌、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)，以及對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。嚴格按照《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》中對圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強我院圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。當前第16頁\共有48頁\編于星期五\9點清潔手術（Ⅰ類切口）

手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。清潔-污染手術（Ⅱ類切口）

手術部位存在大量人體寄殖菌群（上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等，）手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。污染手術（Ⅲ類切口）

已造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者，此類手術需預防用抗菌藥物。污穢-感染手術（Ⅳ類切口）

在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)。包括：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。圍術期預防用藥-適應癥

但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡（≥70）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。當前第17頁\共有48頁\編于星期五\9點圍術期預防用藥-藥物選擇123根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。

選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對

金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。當前第18頁\共有48頁\編于星期五\9點456頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。圍術期預防用藥-藥物選擇當前第19頁\共有48頁\編于星期五\9點

2015版抗菌藥物圍手術期預防應用的品種選擇當前第20頁\共有48頁\編于星期五\9點

2015版抗菌藥物圍手術期預防應用的品種選擇當前第21頁\共有48頁\編于星期五\9點

2015版抗菌藥物圍手術期預防應用的品種選擇當前第22頁\共有48頁\編于星期五\9點

2015版抗菌藥物圍手術期預防應用的品種選擇當前第23頁\共有48頁\編于星期五\9點

注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。

2015版抗菌藥物圍手術期預防應用的品種選擇當前第24頁\共有48頁\編于星期五\9點

對于預防感染用藥，要按照《2015抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定給藥，病歷中要準確、詳細記錄開始用藥時機。

給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，在手術前1～2小時開始給藥。預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術、污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。給藥方案當前第25頁\共有48頁\編于星期五\9點

侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議。當前第26頁\共有48頁\編于星期五\9點

特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議當前第27頁\共有48頁\編于星期五\9點

特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議當前第28頁\共有48頁\編于星期五\9點

特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議當前第29頁\共有48頁\編于星期五\9點注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。

特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議當前第30頁\共有48頁\編于星期五\9點四、加強醫(yī)囑審核，切實作好抗菌藥物處方點評工作

由醫(yī)學、藥學、臨床微生物、醫(yī)療管理等多學科、多部門技術及管理人員組成的“抗菌藥物臨床應用管理小組”要定期（每季度）組織進行抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查點評。重點點評：感染性疾病科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。同時，將點評結果作為科室和醫(yī)務人員處方權授予及績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師，提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權，且6個月內(nèi)不得恢復。當前第31頁\共有48頁\編于星期五\9點加強感染性疾病科建設，不斷提高細菌及真菌感染性疾病的診治能力。感染性疾病科應當參加院內(nèi)包括細菌感染在內(nèi)的各類疑難感染性疾病會診，參與醫(yī)院感染控制和抗菌藥物臨床應用管理；采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高送檢比例，保障檢測結果的準確性，并依據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用和調(diào)整抗菌藥物；加強藥學部門建設和藥師的培養(yǎng)，不斷提高藥師處方審核與干預能力、處方點評與超常預警能力，以及參與感染性疾病藥物治療和臨床用藥技術支持的能力，臨床藥師要積極組織開展有關抗菌藥物合理應用的知識宣教工作，營造抗菌藥物合理應用氛圍，提高群眾對抗菌藥物的認識，樹立正確的用藥觀念。五、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系

當前第32頁\共有48頁\編于星期五\9點

參照《全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測技術方案》和《全國細菌耐藥監(jiān)測技術方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕72號），制訂本院相應的監(jiān)測方案。

明確責任部門，充分運用信息化手段，重點對抗菌藥物使用量、使用強度及變化趨勢，革蘭氏陽性、陰性桿菌耐藥形勢、變化趨勢以及抗菌藥物使用合理性等進行監(jiān)測和評價。

定期發(fā)布監(jiān)測結果，根據(jù)監(jiān)測結果及時發(fā)布相關預警信息，指導臨床做好抗菌藥物品種的選擇和使用。參加抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的相關數(shù)據(jù)監(jiān)測，并保證上報監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實準確。六、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測,建立抗菌藥物臨床應用預警機制當前第33頁\共有48頁\編于星期五\9點

按季度定期分析、報告反饋我院細菌耐藥情況。根據(jù)本院連續(xù)兩個季度細菌耐藥監(jiān)測結果，建立細菌耐藥預警機制，采取相應的干預措施。對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。對2種以上主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停此種抗菌藥物的臨床應用（按藥品通用名），半年后根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。停用期間，患者必須使用該種藥物時，需經(jīng)特殊使用抗菌藥物專家會診同意，進行單獨申請。六、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測,建立抗菌藥物臨床應用預警機制當前第34頁\共有48頁\編于星期五\9點

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》對抗菌藥物分級管理要求，建立我院抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

七、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度當前第35頁\共有48頁\編于星期五\9點分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。根據(jù)上述原則，修訂本院抗菌藥物三級目錄。

七、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度當前第36頁\共有48頁\編于星期五\9點分級管理辦法藥物選擇原則：臨床選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素選擇藥物，并參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選擇抗菌藥物：對輕度不需住院的感染、局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；較重、需要住院的感染，免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制，主要用于嚴重感染與耐藥菌感染。

七、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度當前第37頁\共有48頁\編于星期五\9點處方權限：所有臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物；患者需要應用“限制使用”抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方；患者病情需要應用“特殊使用”抗菌藥物，應嚴格臨床用藥指征或具有確鑿依據(jù)，經(jīng)特殊使用抗菌藥物專家開具處方或會診同意，經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。特殊使用抗菌藥物專家要嚴格掌握適應證。緊急情況下需越級使用的，其它醫(yī)師可臨時開具此類藥物，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。感染性疾病相關的病例討論會或全院會診，抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師必須參加。

七、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度當前第38頁\共有48頁\編于星期五\9點

任何抗菌藥物，凡說明書中有要求進行過敏皮試的，必須進行皮膚試驗，結果為陰性者方可使用，使用時仍需嚴密觀察患者的反應。鑒于β-內(nèi)酰胺類抗生素臨床應用廣泛，過敏現(xiàn)象時常發(fā)生，對其過敏皮試特做如下規(guī)定：青霉素類：

(1)對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者，禁用。(2)無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史。并須先做青霉素皮膚試驗，結果為陰性者方可使用。八、加強對抗菌藥物過敏皮試管理當前第39頁\共有48頁\編于星期五\9點頭孢菌素類：

（1）用藥前：必須詳細詢問患者既往有否頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，并應詳細記錄。

（2）禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。

（3）對于無：頭孢類過敏史、青霉素過敏史的患者，若說明書無皮試要求，用頭孢菌素及其復方制劑前，不需進行皮膚試驗。

（4）對于有：青霉素類及其他多種藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。用前需做皮膚試驗。皮試液以所選用抗菌藥物配制，不可以其它藥物替代。非典型β-內(nèi)酰胺類：單環(huán)類（氨曲南）、碳青霉烯類由于與其它β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏發(fā)生率較低，可以不做皮試，但應用時要密切觀察過敏反應的發(fā)生，特別是對青霉素類與頭孢菌素類有過敏休克史的患者要慎用。八、加強對抗菌藥物過敏皮試管理當前第40頁\共有48頁\編于星期五\9點

定期、隨機對我院不同科室抗菌藥物應用情況進行檢查、評價，并將信息向所在科室與全院反饋。醫(yī)囑專項點評：按藥品用量、按切口級別對用量大的抗菌藥物進行點評清潔手術預防用藥合理性點評處方專項點評：點評人：臨床醫(yī)師+抗菌藥物管理小組的臨床藥師與秘書九、抗菌藥物臨床應用檢查、評價與反饋當前第41頁\共有48頁\編于星期五\9點山東省千佛山醫(yī)院抗菌藥物合理應用檢查職責分工表

醫(yī)務處組織序號檢查項目檢查內(nèi)容報送時間責任人A責任人B1圍手術期與特殊診療操作抗菌藥物預防性應用的合理性檢查臨床藥師每個月抽出我院不同級別切口的病例與特殊診療操作的病例15份，按監(jiān)測網(wǎng)要求進行點評；同時向“抗菌藥物臨床應用與評價小組”提交點評結果每月1次2抗菌藥物應用中前20位品種分布情況我院抗菌藥物應用中前20位品種分布情況（金額、用量）每月1次3院科兩級抗菌藥物應用情況通報、分析。使用率、強度、I類切口手術預防用抗菌藥物比例每季度1次4抗菌藥物門診處方專項點評定期由臨床藥師抽取200張抗感染處方，與臨床醫(yī)管員一起進行點評每2個月1次，5抗菌藥物臨床合理應用專項點評按品種用量（DDDs）排序，抽取前5位藥物的科室終末病歷，進行處方點評每2個月1次6抗菌藥物靜脈輸液檢查門、急診、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比，門、急診、住院患者靜脈輸液使用率，住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)每月1次7培訓落實情況各小組根據(jù)各自管理項目每年度至少組織一次培訓，并根據(jù)上級主管部門文件臨時性組織培訓，準備課件、簽到、試題與考核，由醫(yī)務處牽頭每年度至少1次8微生物送檢率微生物送檢指標完成情況及分析每月1次9微生物分離及藥敏情況細菌培養(yǎng)檢出情況；細菌藥敏情況每季度1次10抗菌藥物使用與細菌敏感性監(jiān)測與預警每半年對藥物使用情況、耐藥性情況進行分析，藥物細菌耐藥性監(jiān)測預警提示每半年1次當前第42頁\共有48頁\編于星期五\9點專項抽查點評點評專題：三、抗菌藥物臨床應用處方點評點評人：臨床醫(yī)師抗菌藥物管理小組的臨床藥師與秘書當前第43頁\共有48頁\編于星期五\9點序號科室年齡(歲)診斷適應癥書寫是否規(guī)范抗菌藥物品種與用法注射劑（0）口服劑型（1）治療（0）預防（1）處方醫(yī)師，是否超權限是否合理，合理（0），不合理（1）存在問題代碼1234567…

山東省千佛山醫(yī)院抗菌藥物處方點評工作表點評人：處方日期：2015年月當前第44頁\共有48頁\編于星期五\9點注：存在問題代碼1.不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-4.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-5.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1.7．處方修改未簽名并注明修改日期，