中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)2023(最全版)

中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)2023（最全版）隨著內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography，EUS）檢查技術(shù)的發(fā)展與成熟，以及居民健康意識(shí)的增強(qiáng)，消化道黏膜下腫瘤（submucosaltumor，SMT）的檢出率大幅提高。規(guī)范化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療SMT可以改善SMT病人生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約國(guó)家醫(yī)療資源，2018年由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭，制定了SMT內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)——《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)（2018版）》。為了更好地服務(wù)臨床，結(jié)合國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡診療的新理念、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，制定新的消化道SMT內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)已迫在眉睫。因此，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭，成立了共識(shí)更新工作組，在原有共識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)近年新的證據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析并形成相關(guān)推薦意見(jiàn)，以期為從事消化道SMT診治相關(guān)工作的臨床醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)工作人員提供參考和指導(dǎo)。問(wèn)題1SMT在消化道不同部位的發(fā)病率和病理學(xué)類(lèi)型（1）SMT在消化道各部位的發(fā)病率不均衡，胃是消化道SMT最好發(fā)部位。（2）SMT的組織病理學(xué)類(lèi)型復(fù)雜，但大多為良性病變，僅少部分SMT表現(xiàn)為惡性。問(wèn)題2單獨(dú)使用常規(guī)白光內(nèi)鏡的評(píng)估效果常規(guī)白光內(nèi)鏡用以觀(guān)察病變位置、大小、活動(dòng)度、隆起部位黏膜的色澤、形態(tài)、糜爛出血情況，無(wú)法提供病變性質(zhì)和來(lái)源相關(guān)信息，不推薦單獨(dú)使用常規(guī)白光內(nèi)鏡作為SMT的術(shù)前檢查。問(wèn)題3白光內(nèi)鏡聯(lián)合EUS的評(píng)估效果EUS可以在常規(guī)白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上提供病變的內(nèi)部回聲、來(lái)源、異質(zhì)性、生長(zhǎng)方式和血管的關(guān)系等，可以初步提供病變的良惡性信息；推薦所有SMT病人在自愿的前提下常規(guī)采用白光內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡超聲（EUS）作為術(shù)前檢查。問(wèn)題4其他影像學(xué)檢查的評(píng)估價(jià)值（1）通過(guò)CT和MRI對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)、治療和預(yù)后評(píng)估，對(duì)懷疑具有潛在惡性，或瘤體較大（直徑＞2cm）的SMT，建議CT和MRI評(píng)估。（2）EUS彈性成像和對(duì)比增強(qiáng)的EUS（CE-EUS）作為新興的鑒別GIST的檢查手段，是具有發(fā)展前景的診斷模式，常規(guī)檢查中不做推薦。問(wèn)題5SMT的活組織病理學(xué)檢查的必要性和評(píng)估效果（1）不推薦對(duì)可通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合EUS確診的良性SMT，如脂肪瘤、囊腫和異位胰腺等進(jìn)行組織取樣。（2）對(duì)懷疑惡性的病變，或常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合EUS無(wú)法對(duì)病灶良惡性進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可采用EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取術(shù)（EUS-FNA）或EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNB）、黏膜切開(kāi)活檢（MIAB）等進(jìn)行活組織取樣從而進(jìn)行術(shù)前病理評(píng)估。（3）鑒于EUS-FNA穿刺的局限性和后續(xù)對(duì)內(nèi)鏡切除手術(shù)的影響，對(duì)于符合內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證，在保證腫瘤可完整切除的前提下，可在內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟的單位，由具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師直接內(nèi)鏡下切除，無(wú)須獲取術(shù)前病理學(xué)診斷。問(wèn)題6內(nèi)鏡治療SMT的原則（1）治療原則：沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變，有治療必要的均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。（2）完整切除原則：完整切除腫瘤可以最大限度的降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，內(nèi)鏡切除過(guò)程中應(yīng)遵循無(wú)瘤治療原則，切除過(guò)程中應(yīng)保證瘤體包膜完整。問(wèn)題7內(nèi)鏡治療SMT的適應(yīng)證和禁忌證內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證（1）對(duì)于術(shù)前檢查懷疑或活檢病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)存在惡性潛能的腫瘤，特別是對(duì)于術(shù)前評(píng)估腫瘤直徑≤2cm疑似GIST且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低并可能完整切除的可內(nèi)鏡下切除；對(duì)于腫瘤直徑＞2cm的疑似低風(fēng)險(xiǎn)的GIST，術(shù)前評(píng)估除外淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，在保證腫瘤可完整切除的前提下，可考慮在內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟的單位由具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師開(kāi)展內(nèi)鏡下切除。（2）有癥狀（如出血、梗阻）的SMT。（3）術(shù)前檢查懷疑或病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)良性、但病人不能規(guī)律隨訪(fǎng)或隨訪(fǎng)期內(nèi)瘤體短時(shí)間增大及內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈的病人。內(nèi)鏡下切除的禁忌證（1）明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變。（2）對(duì)于部分明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的SMT，為獲取病理需檢查結(jié)果大塊活檢，可視為相對(duì)禁忌證。（3）經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，確定為一般情況差、無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。問(wèn)題8內(nèi)鏡切除方式的選擇（1）內(nèi)鏡圈套切除術(shù)。對(duì)于較為表淺、術(shù)前EUS和CT檢查確定突向腔內(nèi)、且通過(guò)圈套器可以一次性完整切除的SMT，可采用內(nèi)鏡圈套切除。（2）內(nèi)經(jīng)黏膜下挖除術(shù)（ESE）。對(duì)于直徑≥2cm的SMT或術(shù)前EUS和CT等影像學(xué)檢查確定腫瘤突向腔內(nèi)，內(nèi)鏡圈套切除困難的SMT，可行ESE。（3）經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)（STER）。對(duì)于食管、賁門(mén)、胃體小彎、胃竇和直腸等易于建立隧道部位的固有肌層來(lái)源SMT，橫徑≤3.5cm者，STER可作為優(yōu)選的治療方式。（4）內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）。對(duì)于難以建立隧道部位的SMT或腫瘤最大橫徑＞3.5cm不適合STER者，腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無(wú)法分離的者可選用EFTR進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。問(wèn)題9操作相關(guān)并發(fā)癥定義和處理術(shù)中出血導(dǎo)致病人血紅蛋白下降20g/L以上的出血。為了預(yù)防術(shù)中大量出血，在手術(shù)過(guò)程中注射要充分，可使較大血管顯露，有利于電凝止血。術(shù)中出血可使用各種切開(kāi)刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過(guò)程中對(duì)發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)防性止血。術(shù)后出血術(shù)后出血表現(xiàn)為嘔血、黑糞或便血等，嚴(yán)重者可有失血性休克的表現(xiàn)，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，但也可出現(xiàn)于術(shù)后2~4周。如出現(xiàn)嘔血黑糞量較多、色較鮮艷、血紅蛋白下降較明顯等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀(guān)察創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，用熱電咬鉗或金屬夾夾閉止血。術(shù)后出血往往與術(shù)后血壓控制不佳、胃酸對(duì)殘留血管的腐蝕等因素有關(guān)。此外，與病變的部位也有一定關(guān)系，多見(jiàn)于胃竇部和低位直腸。遲發(fā)性穿孔通常表現(xiàn)為腹脹、腹痛加重、腹膜炎體征、發(fā)熱，影像學(xué)檢查有積氣或積氣較前增多。術(shù)后延遲性穿孔多與創(chuàng)面縫合不佳、過(guò)度電凝、過(guò)早起床活動(dòng)、過(guò)早進(jìn)食、血糖控制不佳、胃酸對(duì)創(chuàng)面的腐蝕等因素有關(guān)。為減少術(shù)后延遲性穿孔的發(fā)生，如創(chuàng)面大、深或者創(chuàng)面出現(xiàn)裂隙樣改變，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間及禁食時(shí)間，胃腸減壓（下消化道病人置肛管引流），對(duì)于糖尿病病人應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。對(duì)于穿孔較小，胸腹腔感染程度較輕者，給予禁食、抗感染、抑酸等治療，對(duì)于積液者可進(jìn)行胸腔閉式引流、腹腔穿刺置管等保持引流通暢；經(jīng)保守治療感染無(wú)法局限或合并嚴(yán)重的胸腹腔感染，則應(yīng)盡早行外科腹腔鏡手術(shù)探查行穿孔修補(bǔ)、腹腔引流術(shù)。氣體相關(guān)并發(fā)癥包括皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸和氣腹等。術(shù)中皮下（表現(xiàn)為面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫）和縱隔氣腫（胃鏡可發(fā)現(xiàn)會(huì)厭部腫脹）常無(wú)須特殊處理，氣腫一般會(huì)自行消退。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸［手術(shù)過(guò)程中氣道壓力＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa），SPO2＜90％，行急診床旁胸片證實(shí)］者，予胸腔閉式引流后，?？衫^續(xù)手術(shù)。術(shù)中明顯氣腹者，通過(guò)氣腹針于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣并留置穿刺針至術(shù)畢，確認(rèn)無(wú)明顯氣體排出時(shí)再拔除。消化道瘺因內(nèi)鏡手術(shù)造成的消化液體經(jīng)過(guò)漏道流到胸腔或腹腔。常見(jiàn)食管縱隔瘺和食管胸腔瘺等，一旦瘺出現(xiàn)，行胸腔閉式引流等，保持通暢引流，并給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可采用全覆膜可回收支架等方式封閉瘺口。嚴(yán)重者，需及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。問(wèn)題10內(nèi)鏡治療報(bào)告的書(shū)寫(xiě)規(guī)范術(shù)者應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)操作報(bào)告，詳細(xì)描述操作過(guò)程中的發(fā)現(xiàn)和治療方法、步驟及結(jié)果，如有必要還應(yīng)描述操作過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況。問(wèn)題11內(nèi)鏡治療SMT后用藥規(guī)范（1）術(shù)中全層切除、術(shù)后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可參考相關(guān)抗生素指南應(yīng)用抗生素。（2）上消化道病人常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑，恢復(fù)進(jìn)食后持續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和黏膜保護(hù)劑至術(shù)后6~8周，以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。問(wèn)題12術(shù)后標(biāo)本的處理規(guī)范術(shù)后對(duì)整塊切除的標(biāo)本進(jìn)行沖洗和展平等處理，觀(guān)察、測(cè)量并記