ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARD課件

ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略主要內(nèi)容成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科1ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫,肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ARDS的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)。ChinCritCareMed,Dec2006,Vol.18,No112成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科21994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg〔1mmHg=0.133kPa,不管呼氣末正壓(PEEP)水平〕;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmericanEuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed．1994，149：818-824．成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科3ARDS柏林定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）柏林定義ARDS輕度中度重度時(shí)限1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像學(xué)a雙側(cè)實(shí)變影，不能完全用滲出、肺萎陷或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭。如果無危險(xiǎn)因素存在，需有客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖）排除靜水壓增高引起的肺水腫。氧合bP/F:201-300，且PEEP或CPAP≥5cmH2OcP/F:≦200，且PEEP≥5cmH2OP/F:≦100，且PEEP≥5cmH2Oa胸片或CT。b海拔高于1000米時(shí)，校正因子需要根據(jù)以下公式計(jì)算：P/F﹡大氣壓/760.C輕度ARDS患者可以通過無創(chuàng)通氣實(shí)施。JAMA,2012,307(23):2526-2533成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科4ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略主要內(nèi)容成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科51、原發(fā)病的治療積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科62、呼吸支持治療（1）氧療

氧療是糾正ARDS病人低氧血癥的基本手段。常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍是最主要的呼吸支持手段。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科7（2）無創(chuàng)通氣治療CPAP，BiPAP。指征：輕度ARDS基本條件：較好意識(shí)狀態(tài)；咳痰能力；自主呼吸能力；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；良好的配合能力。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科8(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣需氣管插管或氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。指征：中-重ARDS；輕度ARDS中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識(shí)障礙。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科9

肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)：

低潮氣量通氣（6～8ml/kg）

低氣道壓（平臺(tái)壓<35cmH2O）

二氧化碳潴留（PaCO260～70mmHg)允許高碳酸血癥（PHC）

呼吸性酸中毒（PH7.25～7.30)

加用適度PEEP的通氣方式(5～15cmH2O)成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科10

注意：實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科113、ARDS液體管理

在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對(duì)ARDS病人是有利的。對(duì)于低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸人血白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科12ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略主要內(nèi)容成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科13肺復(fù)張和高PEEP俯臥位通氣(PPV)高頻振蕩通氣(HFOV)一氧化氮吸入(inhaledNO)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)體外生命支持(ECLS)嚴(yán)重ARDS的救治策略成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科14RM是嚴(yán)重ARDS治療的重要措施，其本質(zhì)是機(jī)械通氣過程中間斷提高跨肺壓，通過給予高于常規(guī)潮氣量通氣的壓力而使肺泡開放并持續(xù)一定時(shí)間，讓盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大程度的生理性膨脹，從而增加肺容積，改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法和壓力控制法(PCV法)。肺復(fù)張手法（RM）和高PEEPEsanA,HessDR,RoofS,etal.SevereHypoxemicRespiratoryFailure:Part1—VentilatoryStrategies.Chest,2010,137:1203-1216成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科15肺復(fù)張后PEEP的選擇：目前仍存在爭(zhēng)議。PEEP水平過低，不足以維持肺泡的復(fù)張，肺泡的反復(fù)閉合所形成的剪切力可加重ARDS；PEEP水平過高，容易造成肺泡過度膨脹乃至破裂，導(dǎo)致肺大皰或氣胸，加重低氧血癥。目前常用PEEP遞增法或壓力-容積（P-V）曲線法等滴定最佳PEEP。最佳PEEP設(shè)置應(yīng)高于RM前5-10cmH2O，以維持肺開放。臨床建議：（1）僅應(yīng)用于嚴(yán)重ARDS早期、有低氧血癥且平臺(tái)壓30＜cmH2O者。（2）休克、氣胸或局限性病變的患者不建議使用使用RM。（3）實(shí)施前需要充分容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜。實(shí)施6-12小時(shí)內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善，以決定后續(xù)治療措施。SundaresanA,ChaseJG,ShawGM,etal.Model-basedoptimalPEEPinmechanicallyventilatedARDSpatientsintheIntensiveCareUnit.BiomedEngOnline,2011,10:64成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科16主要機(jī)理：俯臥位時(shí)胸腔壓力升高，背部重力區(qū)胸腔內(nèi)壓力降低，改變前縱隔內(nèi)容的重量，促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張，通氣/灌注比和氧合狀況得以改善。PPV還有利于氣道分泌物引流。臨床建議每天俯臥位的時(shí)間至少大于20小時(shí)，若氧合指數(shù)不再升高時(shí)應(yīng)停止俯臥位通氣；同時(shí)要警惕面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡、翻身導(dǎo)致管道脫落等并發(fā)癥。俯臥位機(jī)械通氣(PronePositionVentilation,PPV)AbrougF,Ouanes-BesbesL,DachraouiF,etal.Anupdatedstudy-levelmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsonproninginARDSandacutelunginjury.CritCare.2011,15（1）:R6

成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科17HFOV是一種使用高平均氣道壓、低周期壓力變化和超生理呼吸頻率的肺泡通氣方法,以180～900次／分(或3-15HZ)的高頻活塞泵或震蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體快速送入和抽出氣道的通氣方式。臨床建議在嚴(yán)重低氧血癥和/或高氣道平臺(tái)壓的ARDS患者早期應(yīng)用此措施；但不建議用于休克、嚴(yán)重氣道堵塞、顱內(nèi)出血、難治療性氣壓傷和嚴(yán)重酸中毒患者，同時(shí)要警惕高壓導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化和氣壓傷，以及深度鎮(zhèn)靜和肌松劑影響氣道分泌物的清除導(dǎo)致的痰栓堵塞。高頻振蕩通氣（High-FrequencyOscillatoryVentilation,HFOV）SudS,SudM,FriedrichJO,etal.High-frequencyoscillatpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2010,340:c2327.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科18嚴(yán)重ARDS的病理特征之一是病變的不均一性。iNO可以選擇性擴(kuò)張通氣肺泡的毛細(xì)血管，改善肺泡通氣/血流比例，降低肺內(nèi)分流，從而改善氧合。iNO還可以降低肺動(dòng)脈高壓。臨床建議嚴(yán)重ARDS患者吸入NO應(yīng)從1PPM開始，根據(jù)氧合改善情況，每30min滴定式增加劑量，最高至10PPM，使用時(shí)間應(yīng)小于4天。NO本身雖無毒性，但與氧結(jié)合以后生成的NO2可導(dǎo)致肺損傷，故在治療過程中要準(zhǔn)確持續(xù)地監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白和NO2濃度。吸入一氧化氮（Inhalednitricoxide,iNOAfshariA,BrokJ,M?llerAM,WetterslevJ.Inalednitricoxideforacuterespriratorydistresssyndrome(ARDS)andacutelunginjureyinchidlrenandadults.CochraneDatabaseSystRev.2010,(7):CD002787.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科19糖皮質(zhì)激素的藥理作用：(1)抑制炎性細(xì)胞活化及在肺組織聚集，減少多種炎癥介質(zhì)的合成和釋放；(2)保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，抑制白細(xì)胞和血小板聚集，防止附壁微血栓形成；(3)促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，有利于肺水腫的消退；(4)穩(wěn)定溶酶體膜，減少前列腺素和血栓素A2的生成，降低血管通透性；(5)抑制體內(nèi)自由基的生成，緩解支氣管痙攣等。糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科20目前有關(guān)ARDS激素治療的研究尚未得出一致的結(jié)論。短療程、大劑量GC無法預(yù)防ARDS發(fā)生；早期以及低劑量GC可改善器官功能評(píng)分、肺損傷評(píng)分和氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。臨床建議在嚴(yán)重ARDS早期和ARDS發(fā)生的前14天使用低劑量(1mg/kg.d)的甲基強(qiáng)的松龍，3天后對(duì)比患者氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及PaCO2基線值，有效則續(xù)用，無效則停用。但病毒感染導(dǎo)致的ARDS，早期GC治療可能有害，不建議此類患者早期應(yīng)用。TangBM,CraigJC,EslickGD,etal.Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCareMed.2009,37(5):1594-1603.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科21ECLS包括兩種類型：高流量體外膜肺氧合療法(ECMO)和低流量CO2清除回路。ECMO通常有三種模式：(1)靜脈動(dòng)脈(V-A)模式：對(duì)患者的心臟和肺都有支持作用；(2)靜脈靜脈(V-V)模式：對(duì)患者的肺有支持作用；(3)動(dòng)脈靜脈(A-V)模式：多用于血透，不用于心肺支持。體外生命支持（ECLS）Gomez-CaroA，BadiaJR，AusinP.ExtracorporeallungassistinsevererespiratoryfailureandARDSCurrentsituationandclinicalapplications.ArchBronconeumol.2010,46(10):531-537.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科22在新生兒和兒童的ARDS中療效肯定，但在成人ARDS的治療仍存有爭(zhēng)議。但開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院越來越多。Noah等對(duì)193家醫(yī)院的1756例嚴(yán)重ARDS(H1N1)患者研究發(fā)現(xiàn)，接受ECMO治療的80例患者死亡率為23.7%，而其余未接受ECMO治療的患者死亡率為52.5%。ECMO的臨床價(jià)值：改善ARDS患者的氧合，使損傷肺組織得到充分休息，同時(shí)具有清除炎性介質(zhì)的作用，有利于ARDS肺的修復(fù)，改善患者臨床過程和預(yù)后，應(yīng)該成為嚴(yán)重ARDS患者的一線治療措施。NoahMA,PeekGJ,etal.ReferraltoanExtrocorporealMembraneOxygenationCenterandMortalityAmongPatientswithSevere2009InfluenzaA(H1N1).JAMA,2011,306:1659-1668.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科23挽救性治療措施的療效評(píng)判：

(1)PaO2/FiO2較治療前增高；(2)肺順應(yīng)性較治療前增加；(3)無效腔通