激素維生素和注射劑的合理使用

內(nèi)容提要藥物的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用維生素的合理應(yīng)用輸液的合理應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)一、藥物的合理使用當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)藥物定義可以改變或查明機(jī)體生理功能、病理狀態(tài)，用來預(yù)防、診斷和治療疾病的化學(xué)物質(zhì)。藥物和毒物無嚴(yán)格界限，如華法令。當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)藥物的合理應(yīng)用合理用藥的定義：（WHO）患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費(fèi)用最低）。

可得、安全、有效、經(jīng)濟(jì)

當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

—安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)藥物正確無誤用藥指證適宜療效、安全性、使用、價(jià)格對病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對象適應(yīng)，無禁忌癥、不良反應(yīng)小配伍無誤病人依從性當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)不合理用藥的表現(xiàn)在不需要藥物治療時(shí)用藥在需要藥物治療時(shí)錯(cuò)用藥使用藥物不確切或藥效未被證明的藥物使用安全性不確切的藥物使用不易獲得，安全和療效不佳的藥物使用藥物時(shí)給藥方法不正確劑量不適宜和療程不合適當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)不合理用藥的表現(xiàn)——在不需要藥物治療時(shí)用藥

無維生素缺乏癥狀而長期使用多種復(fù)合維生素制劑的無鈣缺乏癥狀而長期使用大劑量補(bǔ)鈣劑無營養(yǎng)不良癥狀而長期應(yīng)用滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥——在需要藥物治療時(shí)錯(cuò)用藥

對原因不明的兒童腹瀉，過多使用抗生素和止瀉藥濫用針劑和激素當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)不合理用藥的表現(xiàn)——應(yīng)用不安全藥

兒童或運(yùn)動員為促進(jìn)生長或增進(jìn)食欲濫用同化激素

兒童患者無顧及的使用氨基糖苷類抗生素——藥物使用不當(dāng)

過分依賴注射給藥途徑

抗生素使用劑量不足，療程不足，導(dǎo)致致病菌耐藥

大處方，多藥并用當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)不合理用藥的后果

臨床后果：治療延誤、失敗、不良反應(yīng)加重導(dǎo)致藥源性疾病

社會后果：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信譽(yù)受損，病人投訴社會資源浪費(fèi)，病人負(fù)擔(dān)增加誤導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)二、糖皮質(zhì)激素的合理使用當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)內(nèi)容提要皮質(zhì)激素的概念糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素藥物分類合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基本原則當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)激素的概念激素（Hormone）音譯為荷爾蒙。希臘文原意為“奮起活動”。由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效生物活性物質(zhì)，在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對機(jī)體生理過程起調(diào)節(jié)作用，是我們生命中的重要物質(zhì)。

當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)

人體分泌激素的器官當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)皮質(zhì)激素的概念腎上腺皮質(zhì)部分泌多種激素的總稱，包括鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)還分泌少量性激素。鹽皮質(zhì)激素對人體起著保鈉、保水和排鉀的作用，在維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透平衡方面有重要作用。糖皮質(zhì)激素類包括可的松（皮質(zhì)素）和氫化可的松（皮質(zhì)醇）等，對糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝都有影響，故醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛，但也有不可忽視的副作用。當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)正常人糖皮質(zhì)激素的分泌特性晝夜周期分泌節(jié)律性：脈沖性分泌應(yīng)激性0：006：009：00當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的藥理作用四抗：抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素三多：紅細(xì)胞及血紅蛋白↑、血小板↑、中性白細(xì)胞↑兩少：淋巴細(xì)胞↓、嗜酸性粒細(xì)胞↓當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)適應(yīng)癥替代治療嚴(yán)重感染或炎癥糖皮質(zhì)激素的臨床適應(yīng)癥嚴(yán)重傳染性疾病防止某些炎癥后遺癥自身免疫性疾病過敏性疾病血液病局部應(yīng)用抗休克治療當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)高血壓禁忌癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)消化性潰瘍最近做過手術(shù)糖尿病妊娠早期哺乳期精神病患者糖皮質(zhì)激素禁忌癥當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone糖皮質(zhì)激素藥物分類當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)小結(jié)中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長效激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小是短期使用的最佳藥品可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)1：用藥目的明確2：用藥指征明確3：用藥劑量適宜4：療程安排妥當(dāng)5：正確的減量與停藥6：采取措施減少不良反應(yīng)合理使用激素的基本原則當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。

合理使用激素的基本原則當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)合理使用激素的基本原則中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)合理使用激素的基本原則

長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)合理使用激素的基本原則

終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)

1、用藥目的明確在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同的。在SARS,急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用。自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。合理使用激素的基本原則

當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)2、用藥指征明確嚴(yán)禁無指征用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為：①嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等②常規(guī)治療無效。合理使用激素的基本原則當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)3、用藥劑量適宜在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險(xiǎn)程度。危險(xiǎn)度越高，激素用量越大。計(jì)劃較長時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素。否則會嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。合理使用激素的基本原則

當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)

⑴小劑量

相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下。ADR趨近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。⑵中劑量劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg/日。ADR也隨劑量與時(shí)間的增長而加大。用于大多數(shù)自身免疫性和過敏性疾病、血液病的起始治療。⑶大劑量

相當(dāng)于潑尼松30mg~l00mg/日。ADR嚴(yán)重，不能長期使用。用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)起始劑量。3、用藥劑量適宜合理使用激素的基本原則當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)⑷超大劑量相當(dāng)于潑尼松>l00mg/日。對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響較大，只能短期應(yīng)用。⑸沖擊治療相當(dāng)于潑尼松>500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用3～5天后減量至lmg/(kg·日)，應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖等ADR。合理使用激素的基本原則

3、用藥劑量適宜當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)4、療程安排妥當(dāng)治療目的不同，療程不同，原則上時(shí)間越短越好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，而且ADR最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過4～6周，超大劑最的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。合理使用激素的基本原則當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)

5、正確的減量與停藥停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素用量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則。如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后1~2周減小原劑量的10%或5mg，當(dāng)劑量小于7.5mg/日后方可停藥。合理使用激素的基本原則當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)三、維生素的合理使用當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)主要提要維生素的分類合理使用維生素當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)維生素的特點(diǎn)是一類維持人體正常代謝和健康所必需的小分子有機(jī)化合物。以本體或前體化合物存在于天然食物中；大多數(shù)的維生素，機(jī)體不能合成或合成量不足，不能滿足機(jī)體的需要，必須經(jīng)常通過食物中獲得；在機(jī)體內(nèi)不能提供能量，不參與機(jī)體組織的構(gòu)成，但在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的過程中起重要作用。當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)維生素的分類維生素脂溶性水溶性AEDK等B族C葉酸等當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)合理使用維生素針對病因積極治療大多數(shù)維生素缺乏是由于某種疾病引起的，所以應(yīng)找出原因，從根本上進(jìn)行治療，而不是單純補(bǔ)充維生素。當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)服

用

維

生

素

的

1、建議餐后服用。注

意

事

項(xiàng)

2、VitC與VitB12不能同時(shí)服用，兩者應(yīng)間隔2~3個(gè)小時(shí)；3、VitA、D、E這些脂溶性的維生素在飯后服用的前提下，食物中應(yīng)多攝入油脂性食物，以利于藥物的溶解、吸收。當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)四、注射劑的合理使用當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)內(nèi)容提要靜脈輸液的應(yīng)用現(xiàn)狀注射劑的使用注意事項(xiàng)靜脈輸液的發(fā)展當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)注射劑使用注意事項(xiàng)品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+溶媒選擇當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)注射劑使用注意事項(xiàng)溶媒選擇一般來說，生物堿類藥物、中藥提取物、制劑呈酸性的藥物都要求用5%葡萄糖注射液作為稀釋劑，一般來說，大部分抗菌藥物、制劑為堿性的藥物以0.9%氯化鈉注射液為溶媒穩(wěn)定性比較好，0.9%氯化鈉注射液的pH值在4.5-7.0之間。當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)注射劑使用注意事項(xiàng)1.亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽╈o脈滴注的劑量最多可以增至每天4克.2.克林霉素靜脈滴注時(shí)，藥物濃度不宜超過6mg/ml，且宜緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg/分。3.舒巴坦每日最高劑量不超過4g。4.氨曲南靜脈滴注時(shí)濃度不得超過2%，每日最大8g。5.萬古霉素靜脈滴注時(shí)，其濃度不得高于5mg/ml;0.5g萬古霉素靜滴時(shí)間宜在60分鐘以上。

給藥劑量、濃度和速度當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)注射劑使用注意事項(xiàng)需要避光使用的藥物1.硝普鈉2.尼莫地平3.甲鈷銨注射液4.喹諾酮類藥物:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、氟羅沙星；5.抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、長春新堿、高三尖杉酯堿、紫杉醇、長春瑞濱、依托泊苷、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞葉酸鈣；當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期五\10點(diǎn)需要避光使用的藥物6.酚類藥物:腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺等；7.硝酸甘油注射液8.維生素類藥物:復(fù)方維生素注射液、維生素B、維生素B2注射液、維生素B1注射液、維生素B12注射液、維生素B6注射液、維生素C注射液、葉酸；9.噻嗪類藥物:鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪。

注射劑使用注意事項(xiàng)當(dāng)前第49頁\共有53