肺氣腫并感染病歷模板

PAGEPAGE1***醫(yī)院姓名：****科室：中西科住院號(hào)：000000****PAGEPAGE1PAGE１姓名：****性別：男年齡：74歲民族：漢族住址：*****婚姻：已婚出生日期：1943.04證件號(hào)碼：*****工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*****聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：****關(guān)系：子女入院日期：2017-4-9病歷完成日期：2017-4-9病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：胸悶、氣喘、呼吸困難一月余，加重3天現(xiàn)病史：患者一月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀，未予特殊治療。近3天前以上癥狀加重并出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)38.9℃），胸悶、喘憋等癥狀，嚴(yán)重時(shí)不能休息。今為求診治，前來(lái)我院，門診經(jīng)查以“肺氣腫并感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳。大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T37.5℃P82次/分R22次/分BP130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱呈桶狀，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，肋間隙增寬。兩側(cè)語(yǔ)音震顫減弱

，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診呈過(guò)清音

、呼吸音粗

，雙肺可聞及哮鳴音，兩下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心臟濁音界縮小，心率82次/分，心音低遠(yuǎn)，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓兩側(cè)對(duì)稱呈桶狀，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，肋間隙增寬。兩側(cè)語(yǔ)音震顫減弱

，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診呈過(guò)清音

、呼吸音粗

，雙肺可聞及哮鳴音，兩中下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心臟濁音界縮小，心率82次/分，心音低遠(yuǎn)，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.06*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:122.8g/L,PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝內(nèi)囊腫；心電圖示：竇性心律過(guò)緩，心電軸正常。初步診斷：肺氣腫并感染醫(yī)師：出院記錄姓名：****入院日期：2017-04-09性別：男出院日期：2017-04-15年齡：74歲住院天數(shù)：6天入院情況：患者****，男，74歲，以“胸悶、氣喘、呼吸困難一月余，加重3天”為主訴入院?；颊咭辉虑盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀，未予特殊治療。近3天前以上癥狀加重并出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)38.9℃），胸悶、喘憋等癥狀，嚴(yán)重時(shí)不能休息。今為求診治，前來(lái)我院，門診經(jīng)查以“肺氣腫并感染”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳。大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.06*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:122.8g/L,PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝內(nèi)囊腫；心電圖示：竇性心律過(guò)緩，心電軸正常。入院診斷：肺氣腫并感染診療情況：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒以及對(duì)癥支持治療?；颊呓袢粘鲈海呀o予辦理。出院診斷：肺氣腫并感染出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)