2型糖尿病的口服藥物治療課件

2型糖尿病的口服藥物治療

12型糖尿病的特點(diǎn)01口服降糖藥的分類(lèi)02口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用03CONTENTS2123早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖2型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖攝入后時(shí)間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/L–60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成41234中國(guó)糖代謝異常以餐后高血糖為主2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民單純餐后高血糖單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖↓↓↑45餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:28056餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率DECODA研究67針對(duì)餐后血糖的藥物可以減少血管事件盡管降低HbA1c水平與格列本脲類(lèi)似，瑞格列奈應(yīng)用12個(gè)月可以減少I(mǎi)MT,而且可以降低IL-6及CRP水平EspositoK,etal.Circulation2004;110:214-219.頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（mm）00.70.80.91.0服藥前服藥前服藥后服藥后瑞格列奈7在2型糖尿病人中僅15%—30%的病人開(kāi)始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)一年后，這部分中的多半病人必須在飲食治療的基礎(chǔ)上加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意這意味著2型糖尿病人在發(fā)病一年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥口服降糖藥對(duì)糖尿病治療的意義82型糖尿病的特點(diǎn)01口服降糖藥的分類(lèi)02口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用03CONTENTS9磺脲類(lèi)格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特(達(dá)美康)格列吡嗪(美吡達(dá))格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利）格列奈類(lèi)瑞格列奈（諾和龍孚來(lái)迪）那格列奈（唐力）雙胍類(lèi)二甲雙瓜（鹽酸二甲雙胍片迪化糖錠）二甲雙胍緩釋片（格華止倍順）苯乙雙胍α糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奧恬蘋(píng)）噻唑烷二酮類(lèi)羅格列酮（文迪雅太羅愛(ài)能）吡格列酮（艾汀卡司平瑞彤）口服降糖藥的分類(lèi)1011口服降糖藥的作用位點(diǎn)葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)藥物1112常用磺脲類(lèi)藥物的臨床特點(diǎn)12131314使用磺脲類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)（1）1.超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首選或單獨(dú)服用磺脲類(lèi)藥物。2.磺脲類(lèi)藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避免發(fā)生低血糖。3.磺脲類(lèi)藥物應(yīng)在餐前半小時(shí)服用，但格列美脲可以在

餐時(shí)服用。4.肝腎功能不全的病人慎用磺脲類(lèi)藥物，但格列喹酮可用于腎功能不全者。5.磺脲類(lèi)藥物普遍存在繼發(fā)性失效的問(wèn)題，患者要定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。我科常用藥：格列美脲格列齊特14解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林，保泰松，巴比妥類(lèi)磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶，磺胺苯吡唑其他：丙磺舒，異煙肼，對(duì)氨水楊酸鈉，雙香豆素合用加強(qiáng)降糖作用腎上腺皮質(zhì)激素利尿劑雌激素及口服避孕藥腎上腺素，去甲腎上腺素，麻黃素等合用降低降糖作用使用磺脲類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)（2）1516瑞格列奈的藥代動(dòng)力學(xué)服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(ng/ml)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)4-6小時(shí)被清除<8％經(jīng)腎排出16低血糖（較輕微易糾正）肝酶指標(biāo)升高視覺(jué)異常（暫時(shí)性）皮膚過(guò)敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（腹瀉，惡心，便秘）格列奈類(lèi)藥物的不良反應(yīng)17使用格列奈類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)

最好餐前15分鐘內(nèi)服

與奧曲肽，酒精非甾體抗炎藥水楊酸鹽有協(xié)同作用

與噻嗪類(lèi)，皮質(zhì)激素，口服避孕藥，達(dá)那唑有拮抗作用配伍禁忌:酮康唑紅霉素，氟康唑，利福平我科常用藥：諾和龍孚來(lái)迪1819胰島素促泌劑的代謝1920雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制胰腺減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)控制血糖減少肝糖輸出肝臟增加肌肉葡萄糖攝取肌肉20肝腎功能損害乳酸性酸中毒加重酮癥酸中毒01020304雙胍類(lèi)藥物不良反應(yīng)惡心口干口苦腹脹腹瀉21普通片劑餐時(shí)或餐后整片吞服腸溶片餐前15—30分鐘服造影檢查前后48小時(shí)內(nèi)暫停使用血肌酐男≧1.5mg/dl女≧1.4mg/dl停用長(zhǎng)期使用者應(yīng)每年檢查一次血象各種原因?qū)е旅撍?，尿量減少時(shí)應(yīng)停用服藥時(shí)避免飲酒使用雙胍類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)我科常用藥：格華止鹽酸二甲雙胍片2223ɑ—糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---23抑制酶的活性，延緩碳水化合物的降解，延緩單糖吸收增加組織對(duì)胰島素的敏感性單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖不抑制蛋白質(zhì)和脂肪吸收不增加體重ɑ—糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)24胃腸脹氣腸鳴音腹瀉，腹痛皮膚過(guò)敏肝酶升高停用恢復(fù)正常ɑ—糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)25使用阿卡波糖的注意事項(xiàng)低血糖時(shí)應(yīng)口服或靜注葡萄糖避免同服抗酸劑消化酶抑制劑與碳水化合物同服過(guò)量，應(yīng)在4—6小時(shí)內(nèi)避免攝入碳水化合物與第一口碳水化合物類(lèi)食物嚼服我科常用藥：拜糖平阿卡波糖膠囊2627噻唑烷二酮類(lèi)藥物的作用機(jī)制

高選擇性激活PPARγ(過(guò)氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性27輕度至中度貧血和水腫01噻唑烷二酮類(lèi)藥物的不良反應(yīng)

肝功異常02體重增加0328使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)

不宜用于β細(xì)胞功能衰竭者應(yīng)在空腹或進(jìn)餐時(shí)服用一般數(shù)周至數(shù)月才能發(fā)揮最大作用用藥前常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝功第一年每2個(gè)月復(fù)查合并多囊卵巢綜合征的病人有潛在受孕的可能1、2級(jí)心功病人慎用我科常用藥：鹽酸吡格列酮膠囊292型糖尿病的特點(diǎn)01口服降糖藥的分類(lèi)02口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用03CONTENTS3031UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素HbA1c控制在7%以下的患者比率3年25-53%6年12-39%9年9-28%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委?，血糖控制逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要31改善糖代謝長(zhǎng)期良好的控制血糖保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少藥物的不良反應(yīng)口服藥聯(lián)合應(yīng)用的益處3233早期聯(lián)合治療策略口服藥+基礎(chǔ)胰島素口服藥+每天多次胰島素注射飲食口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療調(diào)整口服藥劑量7698HbA1c(%)10糖尿病病程3334巧用OHA降糖機(jī)制差異，合理互補(bǔ)藥物類(lèi)型增加胰島素分泌減少肝糖輸出增加胰島素敏感性增加葡萄糖攝取延緩葡萄糖吸收磺脲類(lèi)√√√格列奈類(lèi)√√√雙胍類(lèi)√√√TZD√√√葡萄糖苷酶抑制劑√3435諾和龍+吡格列酮諾和龍+吡格列酮：降糖更迅速，更持久平均HbA1c(%)平均FPG(mg/dL)瑞格列奈吡格列酮瑞格列奈/羅格列酮10987-50510152025周-50510152025周****270250230210190170150*****

P<0.05352型糖尿病患者的胰島素分泌特點(diǎn)為早相分泌消失，導(dǎo)致餐后高血糖聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥種類(lèi)繁多，肥胖、副作用、過(guò)敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇

總結(jié)362型糖尿病治療的新希望2型糖尿病發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要原因是胰島功能的進(jìn)行性減退，包括β細(xì)胞胰島素分泌缺陷和α細(xì)胞胰升糖素不適當(dāng)?shù)姆置谠黾釉斐傻囊葝u素：胰升糖素比例失調(diào)。胰升糖素樣肽1（GLP-1）是由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌的腸促胰素，可以通過(guò)多個(gè)途徑參與機(jī)體血糖穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。但內(nèi)源性GLP-1半衰期極短，迅速被二肽基肽酶（DPP-4)裂解而失活，不能達(dá)到治療濃度。372型糖尿病治療的新希望

人工合成和修飾的不被DPP-4裂解的GLP-1類(lèi)似物（又稱(chēng)GLP-1受體激動(dòng)劑），具有較長(zhǎng)的半衰期和生物活性；DPP-4抑制劑，可選擇性抑制DPP-4活性，阻止內(nèi)源性活性GLP-1裂解，延長(zhǎng)其半衰期，提高其血漿水平和效能。因此，GLP-1及其受體與DPP-4成為2型糖尿病新的治療靶點(diǎn)。38GLP-1相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動(dòng)劑無(wú)活性的GLP-1(9-36)39已在中國(guó)上市的基于腸促胰素治療代表性藥物GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-IV抑制劑如：西格列汀維格列汀沙格列汀基于腸促胰素的治療人GLP-1類(lèi)似物利拉魯肽（每日一次注射）基于Exendin-4的治療艾塞那肽（每日兩次注射）40腸促胰素治療的優(yōu)勢(shì)1.有效控制血糖，降低HbA1c,FPG和PPC。2.改善胰島β細(xì)胞和α細(xì)胞功能，且不增加體重。3.極少出現(xiàn)低血糖，具有良好的安全性和耐受性。4.GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞等有直接的保護(hù)作用，還能夠減少血管損傷后內(nèi)膜的增厚和平滑肌的增殖，有潛在的抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。41我科其他常用口服藥治療糖尿病類(lèi)：羥苯磺酸鈣膠囊（治療視網(wǎng)膜病變）

依帕司他片（神經(jīng)病變），飯前口服。治療骨質(zhì)疏松：阿法骨化醇軟膠囊利塞膦酸鈉片，餐前30分鐘直立位清水（200ml）送服，服藥后2h內(nèi)避免食用高鈣食品。治療甲亢：丙硫氧嘧啶片治療甲減：優(yōu)甲樂(lè)（早餐前半小時(shí)服用）治療痛風(fēng)：秋水仙堿苯溴馬隆片

42我科其他常用口服藥降脂藥：辛伐他汀片阿托伐他汀鈣片（立普妥）抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成：雙嘧達(dá)莫（潘生丁）華法林西洛他唑片治療頭痛，眩暈等：鹽酸氟桂利嗪膠囊甲磺酸倍他斯汀片（敏使朗）緩解支氣管哮喘，抗支氣管炎癥：硫酸沙丁胺醇片茶堿緩釋片