潰瘍性結(jié)腸炎治療進(jìn)展

治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解維持撤離激素的緩解誘導(dǎo)和維持粘膜愈合防治并發(fā)癥（包含癌變）當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療原則活動(dòng)性UC的治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)活動(dòng)期UC治療方案的制定根據(jù)：病情嚴(yán)重程度病變部位治療反應(yīng)當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)UC的臨床分型病變范圍（蒙特利爾分類）E1-直腸炎E2-左半結(jié)腸炎（脾曲以遠(yuǎn)）E3-廣泛性結(jié)腸炎(脾曲以近，包括全結(jié)腸)病情嚴(yán)重程度輕中重CanJGastroenterol2005;19(SupplA):5-36JGH2010;25:453-468當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)UC的臨床分型病變范圍遠(yuǎn)段結(jié)腸炎 (直腸、直腸乙狀結(jié)腸)廣泛性結(jié)腸炎(到達(dá)降結(jié)腸或及以近)病情嚴(yán)重程度輕中重AmJGastroenterol2010;105:501-523中國(guó)IBD共識(shí)2007當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)中華消化雜志2006;26(6):36841.2%rectal14.8%recto-sigmoid26.4%25.0%32.1%N=2944部位1.7%當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療UC的藥物藥物氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑給藥方式口服靜脈用藥局部治療(灌腸、栓劑)當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)氨基水楊酸制劑是治療UC的基礎(chǔ)藥物當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)美沙拉嗪劑量藥效關(guān)系A(chǔ)mJGastroenterol2005;100:2478-85當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)美沙拉嗪劑量藥效關(guān)系CocheaneDatabaseSystRev2006;2:CD0005435-ASAvsPlacebo臨床改善OR=0.4095%CI0.30;0.53

5-ASA療效劑量依賴關(guān)系臨床改善<2g2-2.9g≥3g(p=0.002)當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)遠(yuǎn)段結(jié)腸炎治療以局部治療為主單獨(dú)口服5-ASA效果差，應(yīng)以局部治療為主聯(lián)合局部治療與口服5-ASA優(yōu)于單獨(dú)一種直腸乙狀結(jié)腸：5-ASA灌腸劑、激素灌腸直腸：5-ASA栓劑，布地奈德泡沫劑當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Combinedoralandrectal5-ASAtreatmentforulcerativecolitisMarteauetal.Gut2005;54;960-965當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)對(duì)治療的反應(yīng)緩解：癥狀完全消失和內(nèi)鏡下粘膜愈合（要求撤離激素）復(fù)發(fā)：自發(fā)或經(jīng)治療達(dá)到緩解，之后又出現(xiàn)活動(dòng)癥狀，內(nèi) 鏡下已愈合的腸粘膜又呈活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)激素抵抗：使用相當(dāng)于潑尼松0.75mg/Kg/d劑量，超過(guò)4周， 病情不緩解激素依賴：激素減量至相當(dāng)于潑尼松10mg/d或以上，即無(wú)法 控制病情活動(dòng)；或，停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

病變范圍嚴(yán)重度遠(yuǎn)段廣泛

（直腸乙狀結(jié)腸）（到達(dá)降結(jié)腸或及以近）輕度局部治療口服5-ASA（+口服5-ASA）（+局部治療）中度局部治療口服5-ASA口服CGs+口服5-ASA（+局部治療）重度局部治療靜脈CGsCGs（+局部治療）活動(dòng)期UC治療方案的選擇無(wú)效當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療輕度

局部治療:〔直腸〕栓劑(0.5-1.5g/日)/或布地奈德灌腸(2mg/日)〔直腸乙狀結(jié)腸〕5-ASA灌腸(2-4g/日)/或糖皮質(zhì)激素灌腸可口服：5-ASA(3-4g/日、分3-4次)中度局部治療：同上口服：5-ASA(同上)/無(wú)效糖皮質(zhì)激素()

當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)廣泛結(jié)腸炎的治療輕度口服：5-ASA(3-4g/日、分3-4次)局部治療:5-ASA灌腸(2-4g/日)/或糖皮質(zhì)激素灌腸中度口服：5-ASA(同上)/無(wú)效糖皮質(zhì)激素()

局部治療：同上當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)特殊問(wèn)題當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)激素依賴UC的治療免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）生物制劑（如英夫利西）擇期手術(shù)(回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù))激素減量至停藥過(guò)渡到氨基水楊酸制劑維持激素依賴當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)激素?zé)o效/依賴發(fā)生率當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)緩解的療效治療激素依賴UC的隨機(jī)對(duì)照研究：AZAvs5-ASAGut2006;55:47-53當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

5-ASA與AZA/6-MP合用

對(duì)骨髓抑制發(fā)生的影響多因素Logstic回歸分析合用5-ASA為增加骨髓抑制發(fā)生的唯一獨(dú)立因素OR=3.445（95%CI1.312~9.046）

高翔.中華消化雜志2011;(4):付印中139例IBD發(fā)生骨髓抑制的回顧性分析當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)探討合用5-ASA時(shí)AZA合適劑量的前瞻性研究&服藥4周采血；#p=0.000；*骨髓抑制6-TGN濃度：?jiǎn)斡肁ZA50mg/Kg.d時(shí)87.5%低于有效閾合用5-ASA時(shí)87.5%高于有效閾高翔.中華消化雜志2011;待發(fā)表當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)英夫利西治療UC的療效NEnglJMed2005;353:2462-76當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)CCF?2000ColectomyJpouch回腸袋囊肛門(mén)吻合術(shù)（IPAA）當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)難治性直腸炎或遠(yuǎn)段結(jié)腸炎加強(qiáng)局部治療-加大劑量或/及用藥頻率-聯(lián)合5-ASA及激素口服激素+5-ASA考慮硫唑嘌呤維持治療中藥灌腸英夫利西或手術(shù)問(wèn)題當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)重度UC的治療糖皮質(zhì)激素靜脈用藥必要時(shí)加用廣譜抗生素靜脈給藥注意排除巨細(xì)胞病毒或艱難梭菌感染轉(zhuǎn)換治療的時(shí)機(jī)（激素?zé)o效：3天？5天？7天？）-環(huán)孢素靜滴或生物制劑-急癥手術(shù)當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)UC的長(zhǎng)程維持治療氨基水楊酸制劑最常用劑量：5-ASA半量全量SASP半量→全量療程：至少3～5年或終生中國(guó)IBD共識(shí)2007注意服藥依從性當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)單獨(dú)局部用藥（如直腸炎用5-ASA栓劑0.5g、日1～2次）單獨(dú)口服氨基水楊酸制劑聯(lián)合局部與口服用藥遠(yuǎn)段UC當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）生物制劑（如英夫利西）激素依賴UC當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加及其相關(guān)因素結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)推薦方案5-ASA的化學(xué)預(yù)防作用UC癌變的預(yù)防當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加及其相關(guān)因素UC結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增高是一致結(jié)論相關(guān)危險(xiǎn)因素-病程長(zhǎng)-病變范圍廣（直腸炎無(wú)關(guān)）-合并原發(fā)性硬化性膽管炎-結(jié)腸癌家族史當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)推薦方案UC發(fā)病后8-10年行結(jié)腸鏡檢查以了解UC病變范圍廣泛性結(jié)腸炎初次篩查后每隔2年檢查，發(fā)病20年后每年檢查左半結(jié)腸炎發(fā)病15年后開(kāi)始定期檢查直腸炎不須額外檢查合并原發(fā)性硬化性膽管炎從診斷開(kāi)始定期檢查Gut2002;51(Suppl5):V10-12當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

生物制劑時(shí)代美沙拉秦制劑仍然扮演重要角色，在炎癥性腸病特別是潰瘍性結(jié)腸炎的治療中起著重要作用！

當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)SASP等微生物依賴片劑時(shí)間依賴性片劑EtiasapH依賴性超微顆粒制劑直徑范圍250-500μm5AS55A5ASA藥物發(fā)展過(guò)程A藥物發(fā)展過(guò)程

pH依賴性腸溶片劑當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)重度潰瘍性結(jié)腸炎處理的特殊問(wèn)題

當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)定義當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)發(fā)病率重度15%UC患者當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

免疫抑制

5-ASA2000Dg5-ASA激素

硫唑嘌呤手術(shù)

MTX5-ASA...IFX2004Dg激素硫唑嘌呤手術(shù)

MTX5-ASA?...IFXDg5-ASA激素硫唑嘌呤手術(shù)5-ASA…MTX19902007Dg激素

or抗TNF手術(shù)

5ASAAnti-TNF5-ASAMTX硫唑嘌呤

IBD治療策略的演變當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)一般處理住院治療監(jiān)測(cè)大便次數(shù)和生命體征腹平片除外中毒性巨結(jié)腸和穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查血RT、炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)、肝功、白蛋白、CMV病毒抗體大便細(xì)菌培養(yǎng)和難辨梭狀芽胞桿菌毒素測(cè)定分析腸鏡檢查(無(wú)需腸道準(zhǔn)備)：部位：直腸乙狀結(jié)腸目的：評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，活檢以明確診斷除外感染注意：避免全結(jié)腸檢查，操作過(guò)程盡量少打氣當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)激素抵抗重度UC1/3重癥UC患者激素?zé)o效定義：靜脈足量激素5-7天無(wú)效除外其它影響療效的因素是否飲食不當(dāng)是否同時(shí)合并腸道感染(如梭狀芽孢桿菌感染及CMV病毒感染)診斷是否正確是否合并其他腸道疾病當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)環(huán)孢素A(CsA)抗TNF-α抗體外科手術(shù)其它(他克莫司、血漿置換術(shù)等)激素抵抗重度UC治療方案當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)環(huán)孢素CsA靜脈使用2mg/(kg.d)療效與4mg/(kg.d)的療效相似，不良反應(yīng)發(fā)生降低短期有效率78%，長(zhǎng)期療效不肯定，似乎不能降低手術(shù)率靜脈起效中位時(shí)間4-5天，靜脈治療有效者，1周后可改為口服CsA治療，5-8mg/kg.d治療期間檢測(cè)血藥濃度，150-250ng/ml同時(shí)伴隨激素減量及硫唑嘌呤或6-MP的治療同時(shí)使用3聯(lián)免疫抑制治療時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防PCP的治療，同時(shí)警惕其它機(jī)會(huì)性感染的可能使用CsA之前應(yīng)糾正低鎂血癥和低膽固醇血癥以降低發(fā)生神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)環(huán)孢素A(CsA)抗TNF-α抗體外科手術(shù)其它(他克莫司、血漿置換術(shù)等)激素抵抗重度UC治療方案當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Colectomyrateinacutesevereulcerativecolitisintheinfliximabera重度UC52例激素治療37例類克治療15例（激素抵抗）隨訪時(shí)間：2001-2006年結(jié)論：類克治療組和激素治療組長(zhǎng)期結(jié)腸手術(shù)率無(wú)明顯差異steroid11%DigLiverDis,2008.40(10):p.821-618%infliximab

OR=1.995%CI(0.26-14.5)結(jié)腸手術(shù)率當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)類克（小結(jié)）短期誘導(dǎo)難治性重癥UC患者緩解療效較好，證據(jù)強(qiáng)度和療效似乎弱于CsA，但尚無(wú)這2者比較的臨床研究長(zhǎng)期維持緩解的臨床研究較少，療效不肯定5mg/kg和10mg/kg的臨床療效無(wú)明顯差異激素難治性UC和非難治性UC的臨床療效相似對(duì)類克過(guò)敏、活動(dòng)性感染、脫髓鞘疾病、重度充血性心衰患者、合并或新近腫瘤病史患者不應(yīng)使用當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)環(huán)孢素A(CsA)抗TNF-α抗體外科手術(shù)其它(他克莫司、血漿置換術(shù)等)激素抵抗重度UC治療方案當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療前后腸鏡圖片治療前治療后當(dāng)前第48頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)他克莫司現(xiàn)有臨床研究他克莫司治療難治性UC的劑量為0.01-0.02mg/(kg.d)靜脈滴注或0.1-0.2mg/(kg.d)口服，靜脈治療多是維持?jǐn)?shù)周的短期治療，口服治療維持時(shí)問(wèn)從數(shù)月到2年不等有研究顯示他克莫司的短期及中長(zhǎng)期使用均有良好療效，且患者耐受及安全性良好，但他克莫司治療難治性UC的劑量及用藥時(shí)程仍有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持目前研究顯示他克莫司治療難治性UC的適宜血清質(zhì)量濃度為10-15g/L他克莫司通常在2周內(nèi)快速起效，因此可以作為等待硫唑嘌呤起效的橋梁使用3聯(lián)免疫抑制接的患者，如果其中一種是神經(jīng)鈣蛋白抑制劑或抗TNF-a制劑則推薦預(yù)防PCP的治療當(dāng)前