DDD退行性腰椎間盤病診斷和階梯治療課件

退行性腰椎間盤病診斷和階梯治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科黃東生葉偉蘇培強(qiáng)彭焰梁安靖椎間盤退變性疾病(DDD)定義椎間盤組織在多種原因綜合作用下發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)異常、生物化學(xué)變化，引起老化加速，椎間盤力學(xué)特性改變,使鄰近骨、關(guān)節(jié)、韌帶發(fā)生相應(yīng)變化,造成脊柱不穩(wěn),壓迫脊髓、神經(jīng)根、動(dòng)脈,引起相應(yīng)臨床癥狀和體征的綜合征黃東生.腰椎間盤退變疾病外科治療的現(xiàn)狀與展望.廣東醫(yī)學(xué).2004:25(4):357流行病學(xué)全部人口中80%一生中某個(gè)階段受到腰痛困擾美國(guó)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，每年全部人口15%受到腰痛的困擾,1%人群因腰痛而永久致殘美國(guó)每年因下腰痛所花醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償達(dá)500億美元腰椎退行性椎間盤疾?。―egenerativeDiscDisease,DDD）是腰腿痛最常見(jiàn)的病因

1、DamkotDK,PopeMH,LordJ,FrymoyerJW.Therelationshipbetweenworkhistory,workenvironmentandlow-backpaininmen.Spine.1984;9:395–399.2、NatvigBetal.ScandJPublicHealth.2002;30:288-292.3、ZagariMJetal.Pharmacoeconomics.1996;10:356-377.DDD病因遺傳因素年齡老化應(yīng)力負(fù)荷吸煙肥胖代謝性疾病，如糖尿病外傷

AllanDB,WaddellG.Anhistoricalperspectiveonlowbackpainanddisablility.ActaOrthopScandSuppl.1989;234:1-23腰椎間盤退變的遺傳學(xué)研究

GeneticResearchesofLDDGunzburg1990；Varlotta1991

椎間盤疾病的發(fā)病具有遺傳傾向性Jones1998

VitDR基因TaqⅠ酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病有關(guān)Annunen1999；Jim2005

COL9A2基因Trp2位點(diǎn)多態(tài)性與芬蘭及中國(guó)人椎間盤疾病有關(guān)VitDR基因多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Videman1998，2001；Kawaguchi2002

VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)Tt與tt基因型與椎間盤疾病及退變嚴(yán)重程度有關(guān)；而ApaI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤退變無(wú)關(guān)我們的研究發(fā)現(xiàn)

漢族人VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與LDD有關(guān)；但TT和Tt基因型分布與椎間盤疾病及椎間盤退變程度相關(guān)，與Videman等報(bào)道基因表型分布相反

ApaI和BsmI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與與椎間盤退變程度無(wú)關(guān)陳為堅(jiān)，黃東生，等.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2007,24(3):338

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國(guó)實(shí)用外科雜志2007

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國(guó)矯形外科雜志2007IL-1基因簇多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Solovieva2004

IL-1α基因-889T>C、IL-1β基因+3954C>T和IL-1RN基因

+1887C>T、+1812G>A、、+11100T>C位點(diǎn)與IDD和LDD有關(guān)我們的結(jié)果

IL-1β基因-511T>C位點(diǎn)和IL-1RN基因86bpVNTR多態(tài)性與LDD有關(guān)但與IDD嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

IL-1β基因+3954C>T與LDD及IDD嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

葉偉，黃東生，等.IL–1?基因單核苷酸多態(tài)性與腰椎間盤疾病的相關(guān)性.遺傳,2007,29(8):932~938

葉偉，黃東生，等.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007IL-6和TNF-α基因多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Noponen-Hietala2005

IL-6基因–597G＞A、-572G＞C

、-174G＞C位點(diǎn)和5號(hào)外顯子+15T＞A位點(diǎn)聯(lián)合表達(dá)為GGGA時(shí)與椎間盤疾病有關(guān)

TNF-α基因–308G>A位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病無(wú)關(guān)我們的結(jié)果有所不同

漢族人中未檢測(cè)到-597G＞A、-174G＞C位點(diǎn)和5號(hào)外顯子+15T＞A位點(diǎn)多態(tài)性的存在，-572G＞C存在多態(tài)性但與椎間盤退變無(wú)關(guān)漢族人中TNF-α基因–308G>A位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病無(wú)關(guān)

葉偉，黃東生，等.中國(guó)病理生理雜志,2006,22(4):647~651

骨病與遺傳創(chuàng)傷以外的任何疾病都可能找到它的遺傳學(xué)基礎(chǔ)唯有遺傳學(xué)的研究才可能最終揭示疾病的病因人類基因組計(jì)劃的完成為臨床研究提供了堅(jiān)強(qiáng)的基礎(chǔ)

我科研究課題我科在多個(gè)國(guó)家自然基金，省自然基金，省社會(huì)發(fā)展計(jì)劃基金支持下的課題有：

椎間盤退變的基因研究脊柱側(cè)凸的基因研究股骨頭壞死的基因研究AgeatOnset-DependentPresentationsofPrematureHipOA,ANFH,orLCPDiseaseinaSingleFamily,Consequentuponap.Gly1170SerMutationofCOL2A1.Arthritis&Rheumatism,2008,58(6):1701~1706(SCI7.8)DDD病理生理學(xué)多種因素綜合作用II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤膨出椎間盤內(nèi)紊亂椎間盤退變活性細(xì)胞減少椎間盤營(yíng)養(yǎng)損害髓核突出椎間高度下降椎體后緣以及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)生神經(jīng)根壓迫機(jī)械刺激腰椎不穩(wěn)椎管狹窄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎腰痛神經(jīng)根性痛

間歇性跛行腰椎間盤退變與下腰痛的關(guān)系

Jensen等：健康男性中，MRI發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤退變。嚴(yán)重椎間盤退變可不引起任何癥狀，退變不是引起下腰痛必要條件JensenMC,Brant-zawadzkiN,ObuchowskiMT,etal.Magneticresonanceimagingofthelumbarspineinpeoplewithoutbackpain.NEnglJMed.1994;331:69-73DDD概念范疇椎間盤源性腰痛（discogeniclowbackpain）椎間盤突出癥(discherniation)退行性脊椎不穩(wěn)癥(degenerativespinalinstability)退行性椎管狹窄癥(degenerativelumbarstenosis)退行性滑脫癥（degenerativespondylolisthesis)等SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.Genetherapyfordegenerativediscdesease.GeneTherapy,2004,11:390-401退變椎間盤組織學(xué)分類A:正常椎間盤

B：早期退變間盤C：中等程度退變D：終末期退變DDDJohn分類脊柱椎間運(yùn)動(dòng)節(jié)段分為前柱和后柱兩部分,結(jié)合MRI、椎間盤造影和普通X線正側(cè)位片對(duì)退變進(jìn)行整體評(píng)估

JohnS,Thalgott,ToddJ,etal.Anewclassificationsystemfordegenerativediscdiseaseofthelumbarspinebasedonmagneticresonanceimaging,provocativediscography,plainradiographsandantatomicconsiderations.TheSpineJournal.2004;4:167s-172s.一、前柱分類根據(jù)退變程度前柱的椎間盤分為A、B、C、D、E、F類無(wú)矢狀位或冠狀位畸形：A、B、C、D類矢狀位畸形為E類冠狀位畸形為F類

正常T2信號(hào)強(qiáng)度矢狀位存在前凸軟骨終板呈穹隆狀和正常密度椎間盤造影無(wú)椎間盤內(nèi)破裂無(wú)椎間盤突出或不穩(wěn)椎間隙高度正常A類-正常椎間盤B類椎間盤椎間盤T2顯示脫水征象，無(wú)其它異常征象矢狀位前凸丟失有或無(wú)輕度終板硬化椎間盤內(nèi)破裂（有或無(wú)疼痛）或椎間盤突出輕度的異常椎間運(yùn)動(dòng)無(wú)椎間高度下降C類椎間盤椎間盤T2明顯脫水征象矢狀位前凸消失；終板硬化和穹隆狀丟失終板形狀不規(guī)則椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛癥狀可有或無(wú)椎間盤突出椎間異常運(yùn)動(dòng)增加和存在明顯椎間隙高度下降

D類椎間盤椎間盤T2嚴(yán)重脫水征象矢狀位曲度變直或后凸終板硬化失去正常解剖結(jié)構(gòu)椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛癥狀存在椎間盤突出椎間隙消失，無(wú)椎體間運(yùn)動(dòng)

椎體前方骨贅

E類椎間盤矢狀位位移畸形

C、D類椎間盤如存在I-II度退變滑脫也歸E類上下終板的接觸

F類-冠狀位畸形終板不規(guī)則骨贅形成椎體側(cè)方平移或旋轉(zhuǎn)F類椎間盤均為C或D類椎間盤亞型

二、后柱分類

描述關(guān)節(jié)突退變和椎管狹窄根據(jù)關(guān)節(jié)突退變嚴(yán)重程度分為1-3級(jí)

1級(jí)：無(wú)關(guān)節(jié)突退變

2級(jí)：關(guān)節(jié)突退變無(wú)椎管狹窄

3級(jí)：關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄關(guān)節(jié)突退變椎管狹窄分為a、b、c三型

a型：中央管狹窄

b型：側(cè)隱窩狹窄

c型：椎間孔狹窄1=

無(wú)關(guān)節(jié)突退變2=關(guān)節(jié)突退變無(wú)椎管狹窄3=關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄

MRI評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)突退變

a=中央管狹窄b=側(cè)隱窩狹窄c=椎間孔狹窄MRI椎管狹窄分型John分類小結(jié)

前柱分類A、B、C、D、E、F后柱分類1、2、3級(jí)關(guān)節(jié)突與椎管狹窄的關(guān)系

a、b、c型椎管狹窄類型例E.3b代表前柱退變存在矢狀面畸形，后柱關(guān)節(jié)突退變，同時(shí)存在側(cè)隱窩狹窄

L5S1椎間盤退變分級(jí)為C.1表示前柱椎間盤退變?yōu)镃類，無(wú)關(guān)節(jié)突退變退變分類示例John分類外科治療指導(dǎo)意義A類椎間盤（正常椎間盤）無(wú)需治療B類椎間盤非手術(shù)治療或人工間盤（ADR）C類椎間盤（無(wú)關(guān)節(jié)突退變）非手術(shù)治療或人工間盤（ADR）D類椎間盤和有關(guān)節(jié)突退變C類椎間盤非手術(shù)治療或根據(jù)病情選擇融合和人工椎間盤E和F類非手術(shù)治療，手術(shù)治療只選融合后柱分類2和3級(jí)不適合椎間盤置換DDD非手術(shù)治療

臥床休息腰圍固定NSAIDs兼/或肌肉松弛劑,如妙納?,神經(jīng)修復(fù)劑,如彌可保?

牽引物理療法針灸和針刀硬膜外封閉等

DDD非手術(shù)療效

Fischgrund椎間盤源性腰痛非手術(shù)治療，1年內(nèi)80%的病人癥狀明顯緩解Benoist

2月60％

腰痛明顯減輕

1年20％－30％仍有腰痛Saal

64例椎間盤突出癥病人非手術(shù)治療

1年病人滿意率90%Weber

66例LDH保守治療

4年隨訪63％效果良好

70%DDD保守治療癥狀緩解而免于手術(shù)

20-30%需要手術(shù)治療

FischgrundJS,MontgomeryDM.Diagnosisandtreatmentofdiscogeniclowbackpain.OrthopRev.1993;22:311-318BenoistM.Thenaturalhistoryoflumbardischerniationandradiculopathy.BoneJointSurg2002;69:155-60.SaalJA.Naturalhistoryandnonoperativetreatmentoflumbardischerniation.Spine.1996;21:2-9.DDD手術(shù)治療

適應(yīng)證至少3-6個(gè)月嚴(yán)格保守治療無(wú)效診斷明確的椎間盤源性腰痛保守治療暫時(shí)有效，但反復(fù)發(fā)作椎間盤突出癥進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙腰椎管狹窄并椎間盤突出癥影像學(xué)示巨大椎間盤突出疼痛劇烈難以緩解DDD保守治療無(wú)效微創(chuàng)手術(shù)化學(xué)髓核溶解術(shù)椎間盤臭氧注射術(shù)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（PLD）經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD）等離子消融髓核成型術(shù)（RF）經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)(IDET)經(jīng)皮射頻纖維環(huán)成型術(shù)（RFA）經(jīng)皮椎間盤鏡直視下椎間盤切除術(shù)經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡輔助下椎間盤切除術(shù)（FEES）后路內(nèi)窺鏡椎間盤切除技術(shù)（MED）

微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證椎間盤源性腰痛輕到中度單純包容性腰椎間盤突出癥禁忌證大的中央型椎間盤突出癥合并馬尾綜合征重度腰椎管狹窄腰椎滑脫等微創(chuàng)手術(shù)療效

椎間盤臭氧注射術(shù)療效66%-86%

化學(xué)髓核溶解術(shù)療效82%

經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)療效70-80%

經(jīng)皮自動(dòng)椎間盤切除術(shù)療效70-80%

經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD）療效60%

經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)(IDET)？等離子消融髓核成型術(shù)（RF）？BuricJ,MolinoLovaR.OzoneChemoucleolysisinnon-containeddischerniations:aPilotstudywith12monthsfollow-up.ActaNeurochirSuppl.2005;92:93-97KimYS,ChinDK,YoonDH,etal.Predictorsofsuccessfuloutcomeforlumbarchemonucleolysis:analysisof3000casesduringthepast14years.Neurosurgery.2002;51:123-128ApplebyD,AndersonG,TottaM.Metaanalysisoftheefficacyandandsafetyofintradiscalelectrothermaltherapy.PainSpineJ.2006;15:S448-457脊柱非融合手術(shù)

概念提出背景：關(guān)節(jié)外科由關(guān)節(jié)融合到關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)變的啟示脊柱融合固定后帶來(lái)節(jié)段運(yùn)動(dòng)喪失鄰近節(jié)段退變特點(diǎn)控制節(jié)段間異常運(yùn)動(dòng)允許節(jié)段間生理性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)脊柱正常運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷傳遞適應(yīng)證非融合性棘突裝置主要適用于因后柱結(jié)構(gòu)退變引起的腰椎管狹窄癥，不適宜單純腰椎間盤突出癥ADR適用椎間盤退變引起的椎間盤源性腰痛-John分類B.1和C.1

脊柱非融合技術(shù)方法棘突間撐開(kāi)裝置，如X-STOP,Wallis經(jīng)椎弓根動(dòng)力固定系統(tǒng)，如BIOFLEX椎體間非融合固定（PDN、ADR）BIOFLEXX-STOPADR

術(shù)后5年術(shù)后7年回院復(fù)查

脊柱非融合技術(shù)療效歐洲臨床應(yīng)用20年，美國(guó)也已經(jīng)廣泛應(yīng)用Scott進(jìn)行的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了人工椎間盤置換與前路椎體間融合治療單節(jié)段DDD的療效置換組滿意率73.7%

融合組滿意率53.1%

Kanayama比較后路非融合固定和后外側(cè)腰椎融合，進(jìn)行5年隨訪非融合固定鄰近節(jié)段退變18%

融合組38%

存在問(wèn)題

運(yùn)動(dòng)控制多少最合適動(dòng)力系統(tǒng)應(yīng)分享多少施加到退變椎間盤上負(fù)荷由于動(dòng)力系統(tǒng)將持久運(yùn)動(dòng)，如何防止內(nèi)固定物失敗內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，如斷裂、移動(dòng)位、下沉、假體磨損、感染以及椎體骨折防治等

常規(guī)減壓手術(shù)

方法：椎板間開(kāi)窗半椎板切除全椎板切除術(shù)適應(yīng)證后柱關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄沒(méi)有明顯不穩(wěn)患者（John分類C-F.3）髓核脫出或游離中央型椎間盤突出馬尾綜合征等

全椎板切除脊柱融合手術(shù)

脊柱融合固定一直是椎間盤退變引起腰椎不穩(wěn)或下腰痛外科治療的金標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)期隨訪資料看，脊柱融合固定技術(shù)安全有效，仍是最常用的治療手段適應(yīng)證關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變合并椎管狹窄(John后柱分類3級(jí))保守治療無(wú)效的腰椎失穩(wěn)和／或滑脫患者(John前柱分類E、F類）各種治療方法失敗后的終極補(bǔ)救方法

脊柱融合固定方法

PLIFTLIFALIFPosterolateralFusion脊柱融合術(shù)長(zhǎng)期療效回顧

Longtermresultsofspinalfusion融合的短期療效尚好融合的長(zhǎng)期療效如何？脊柱融合術(shù)長(zhǎng)期療效回顧

Longtermresultsofspinalfusion

術(shù)后融合率約83%

優(yōu)良率65%-92%并發(fā)癥

Complications殘留腰痛假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)醫(yī)源性神經(jīng)損傷鄰近節(jié)段病鄰近節(jié)段病

AdjacentSegmentDisease，ASD

發(fā)生于融合節(jié)段上、下運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變加速。脊柱融合固定后未融合節(jié)段異常的病理性變化及運(yùn)動(dòng)范圍的增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、獲得性脊柱滑脫、不穩(wěn)等，使患者術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀，其中一些患者不得不接受再手術(shù)。鄰近節(jié)段病(ASD)Schulitz,etal.Z.OrthopIhreGrenzgeb,1996

70例未固定，隨訪5.7年，鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎10％，鄰近節(jié)段不穩(wěn)10％

69例后外側(cè)融合，隨訪4.6年，以上發(fā)生率分別為28％和23％LehmannSpine，1987

隨訪21～58年，融合上方節(jié)段性失穩(wěn)45％椎管狹窄42％（嚴(yán)重15％）鄰近節(jié)段病(ASD)總發(fā)生率31％～62.5％與內(nèi)固定的范圍、強(qiáng)度、融合節(jié)段和部位的高低等因素有關(guān)鄰近節(jié)段病(ASD)

（中國(guó)脊柱脊髓雜志2006年第1期）L4/5退變不穩(wěn)術(shù)后當(dāng)時(shí)L3/4無(wú)不穩(wěn)術(shù)后25月L3/4退變不穩(wěn)鄰近節(jié)段病(ASD)MRI示鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)而需延長(zhǎng)固定融合節(jié)段側(cè)位前屈后伸L1L1L1L1L5L5L5L5L3L3男，65歲。因雙下肢麻木、乏力伴間歇性跛行2年入院。RL3L3術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月術(shù)后3年L1L1L1L3L3L3S1S1S1椎間高度減少終板硬化L3～L5椎管減壓+

L3～S1椎弓根釘固定+后外側(cè)植骨骨橋L3L2術(shù)后4年L2反向滑脫融合手術(shù)與人工間盤手術(shù)比較

ADRVsFusionADR術(shù)后的鄰近節(jié)段無(wú)明顯退變術(shù)前術(shù)后2年ADR術(shù)后的鄰近節(jié)段無(wú)明顯退變術(shù)前術(shù)后5年一、椎間盤源性腰痛

持續(xù)性腰痛，呈靜態(tài)腰痛，擴(kuò)展至兩側(cè)臀部下肢反應(yīng)性痛不同于椎間盤突出癥的皮節(jié)痛多無(wú)神經(jīng)根損害的陽(yáng)性體征X線和CT檢查無(wú)異常，MRI可有HIZ

椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性－金標(biāo)準(zhǔn)相鄰對(duì)照椎間盤無(wú)疼痛造影顯示纖維環(huán)內(nèi)層破裂復(fù)制出與病變間隙一致的疼痛

HIZ間盤造影椎間盤造影可確定破裂的椎間盤椎間盤源性腰痛階梯治療非手術(shù)治療（臥床休息，藥物，如NSAIDs、妙納等）手術(shù)治療嚴(yán)格保守治療無(wú)效；癥狀重；影像學(xué)證實(shí)成形手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)OR80%有效IDETRFADR

二、腰椎間盤突出癥患側(cè)下肢放射痛甚至麻木、無(wú)力有中央型或巨大突出累及馬尾時(shí)可出現(xiàn)大小便功能障礙直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性和特異性的神經(jīng)根定位體征

CT和MRI可作出明確診斷

類型階梯治療方案保守治療多數(shù)有效(藥物+理療)微創(chuàng)或有限開(kāi)放手術(shù)占20-30%

PDN或ADR包容性突出椎間高度大于50%后部結(jié)構(gòu)退變不明顯融合固定巨大間盤突出需徹底切除大部分關(guān)節(jié)突可能導(dǎo)致醫(yī)源不穩(wěn)高位突出復(fù)發(fā)LDP

合并節(jié)段不穩(wěn)合并大的椎體后緣離斷突出椎間盤鈣化

融合固定指征間盤鈣化

突出和合并不穩(wěn)巨大突出復(fù)發(fā)突出骺環(huán)離斷

高位突出三、退變性腰椎管狹窄癥

下腰痛，臀部痛，下肢痛常見(jiàn)神經(jīng)性間歇性跛行腰椎前凸變平及過(guò)伸痛，屈曲位緩解CT和MRI明確（John后柱分類3級(jí)）分型中央管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄混合型Hansraj分類

典型腰椎管狹窄既往無(wú)腰椎手術(shù)史無(wú)腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)退變滑脫，≦I度退變側(cè)凸，≦20°HansrajKKetal.ClinOrthop,2001,384：10復(fù)雜腰椎管狹窄既往有腰椎手術(shù)史腰椎不穩(wěn)影像學(xué)證據(jù)退變滑脫﹥I度退變側(cè)凸﹥20°

治療策略非手術(shù)治療

40%左右可進(jìn)行加重

30%左右反復(fù)發(fā)作

30%左右長(zhǎng)期緩解

單純減壓

開(kāi)窗術(shù)半椎板切除術(shù)全椎板切除術(shù)

減壓融合固定

PLFPLIF四、退行性腰椎不穩(wěn)癥

局限性下腰痛，應(yīng)力性疼痛查體局部疼痛，后伸加重X線片尤其是動(dòng)力位X線片仍是退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)不穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)：腰椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片L3～5節(jié)段性滑移>3mm,L5～S1>5mm或終板成角>10°

屈曲位中立位伸展位

階梯治療保守，僅表現(xiàn)下腰痛的為首選方式融合固定最后的選擇

TLIFALIFPLIFPLF五、退行性腰椎滑脫癥好發(fā)50歲以上L4-5，L5S1常見(jiàn)機(jī)械性下腰痛，根性痛，或間歇性跛行X線片滑脫多不超過(guò)II度治療策略非手術(shù)治療

首選70%有效手術(shù)治療

30%需要手術(shù)指征：嚴(yán)重影響日常生活，嚴(yán)格保守3個(gè)月無(wú)效持續(xù)以及反復(fù)發(fā)作性腰腿痛間歇性跛行進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙加重大小便功能障礙減壓固定融合PLF、PLIF、TLIFALIFALIFPLIFTLIFDDD階梯治療總結(jié)間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄脊柱不穩(wěn)藥物/體療/介入藥物/經(jīng)皮微創(chuàng)藥物/成形手術(shù)減壓手術(shù)融合手術(shù)對(duì)國(guó)人來(lái)說(shuō)：創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行模宰o(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽琍BL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中