ICU譫妄-教學(xué)講解課件

ICU譫妄1PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療72PPT課件

譫妄（delirium）是由多種因素引起的急性可逆的廣泛性認(rèn)知障礙，以意識障礙為主要特征的綜合征。其特征是急性或波動性意識障礙，注意力不集中，思維混亂或者意識水平下降。臨床常ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄（ICUdelirium）3概念3PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療74PPT課件發(fā)病機(jī)理不清楚幾種解釋神經(jīng)遞質(zhì)失衡全身炎癥反應(yīng)代謝異常大分子中性氨基酸（LNAA）↑藥理學(xué)機(jī)制45PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療76PPT課件譫妄分型活動過多型（活躍型）約占30%興奮不安喊叫情緒不穩(wěn)拔管活動過少型（安靜型）約占24%退縮感情貧乏淡漠昏睡反應(yīng)降低軟弱無力無交流

66%~84%未被重視混合型

約占46%上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)（多數(shù)人認(rèn)為1型多見因為此型易受關(guān)注）

57PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療78PPT課件ICU譫妄危險因素患者因素促發(fā)因素

危險疾病因素醫(yī)源性因素年齡（老年）酸中毒制動（導(dǎo)管約束）男性貧血機(jī)械通氣酒精中毒發(fā)熱感染膿毒癥睡眠剝奪用違禁藥品代謝紊亂（NaCaBUN）鎮(zhèn)靜藥抑郁甲亢甲減鎮(zhèn)痛藥高血壓高血糖低血糖抗膽堿藥吸煙嚴(yán)重疾病外科手術(shù)抗組胺藥視力聽力障礙血動學(xué)不穩(wěn)利尿藥載脂蛋白E4顯性營養(yǎng)不良（白蛋白﹤30）類固醇69PPT課件ICU譫妄的危險因素

4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)(B)已經(jīng)存在的癡呆高血壓酗酒病史入院時病情高度危重10PPT課件ICU譫妄的危險因素昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素(B)使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。機(jī)械通氣是ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測因子11PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療712PPT課件重要性—危害性大發(fā)病率高ICU非機(jī)械通氣20%~50%ICU機(jī)械通氣70%~87%死亡率高譫妄1天↑10%預(yù)后不良功能恢復(fù)差發(fā)生各種并發(fā)癥認(rèn)知功能障礙創(chuàng)傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時間ICU停留時間延長費(fèi)用↑認(rèn)識譫妄每日評估早發(fā)現(xiàn)早治療早康復(fù)！713PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療714PPT課件診斷—評估方法介紹815PPT課件ICU譫妄的評估與監(jiān)測推薦對ICU成年患者常規(guī)監(jiān)測譫妄(+1B)ICU意識模糊評估法(CAM—ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表9ICDSC)是ICU成年患者譫妄監(jiān)測最有效和可靠的工具(A)。

16PPT課件評分項目

評分內(nèi)容

評分結(jié)果1.意識變化水平（如為A或B,此時暫停評價）A無反應(yīng)0分

B對于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng)

0分

C對中輕度和中度刺激有反應(yīng)

1分

D正常清醒

0分

E對正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1分

2.注意力不集中

0或1分

3.定向力0或1分

4.幻覺-幻想性精神癥狀態(tài)

0或1分

5.精神運(yùn)動性激越或者阻滯

0或1分

6.不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒

0或1分

7.睡眠-覺醒周期失調(diào)

0或1分

8.癥狀波動

0或1分

總分（0-8分)

ICDSC評判標(biāo)準(zhǔn)1.8個項目2.每項存在與否評1分或0分3.總分≥4分存在譫妄17PPT課件ICU譫妄篩選檢查表(CAM－ICU)

該診斷標(biāo)準(zhǔn)在國際上被廣泛應(yīng)用，并認(rèn)為是診斷ICU譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)該量表具有較高的敏感性和特異性尤其適合于未經(jīng)精神病學(xué)?？婆嘤?xùn)的危重病醫(yī)務(wù)工作者，近年來在ICU內(nèi)被較多使用。18PPT課件ICU意識紊亂評估方法（CAM-ICU）

1.適用于不能說話可喚醒的ICU患者

2.敏感度特異性＞90%3.依從性準(zhǔn)確性高

4.簡便易行5分鐘內(nèi)完成

5.評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥

6.RASS評分RASS:-2~+47.聽力視力障礙癡呆昏迷—不能評估19PPT課件CAM—ICU譫妄評估20PPT課件21PPT課件特征1：意識狀態(tài)急性改變或波動

陽性標(biāo)準(zhǔn)如陽性在這里打√

患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同？

或在過去的24小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS或既往譫妄評估得分的波動

任何問題答案為“是”

特征2：注意力障礙

數(shù)字法檢查注意力（用圖片法替代請參照培訓(xùn)手冊）

指導(dǎo)語:

跟患者說，“我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當(dāng)您聽到數(shù)字‘8’，就捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個間隔3秒。

6

8

5

9

8

3

8

8

4

7

當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者沒有捏手或讀到其它數(shù)字時患者做出捏手動作均計為錯誤。

錯誤數(shù)

>2

特征3：意識水平改變

如果RASS的實際得分不是清醒且平靜（0分）為陽性

RASS

不為“0”

特征4:思維混亂

是非題

（需更換另一套問題請參照培訓(xùn)手冊）1.石頭是否能浮在水面上？2.

海里是否有魚？

3.

1斤是否比2斤重？

4.

您是否能用榔頭釘釘子？

當(dāng)患者回答錯誤時記錄錯誤的個數(shù)

執(zhí)行指令

跟患者說：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）

*如果患者只有一只手能動，第二個指令改為要求患者“再增加一個手指”

如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個錯誤。

錯誤總數(shù)

>1

CAM-ICU總體評估

特征

1

加

2

和

特征

3

或

4

陽性

=

CAM-ICU

陽性符合標(biāo)準(zhǔn)

CAM-ICU陽性

（譫妄存在）

不符合標(biāo)準(zhǔn)

CAM-ICU陰性（無譫妄）

ICU患者意識模糊評估單22PPT課件第二步是否都做兩種測試？不是每個病人都做兩種測試（聽視）首選聽覺測試，數(shù)字法（字母）因聽力原因不能測試；或能測試，結(jié)果無法

結(jié)論時，改用視覺測試（圖片）據(jù)統(tǒng)計，圖片法使用機(jī)會<5%23PPT課件ICU譫妄診斷

①急性精神狀態(tài)改變或波動√

+②注意力不集中√

+③意識水平下降×④思維混亂√譫妄24PPT課件ICU譫妄的預(yù)防重視譫妄的預(yù)防封閉環(huán)境精神準(zhǔn)備關(guān)注心理狀態(tài)加強(qiáng)心理護(hù)理早活動—↓發(fā)生率縮短時間淺鎮(zhèn)靜每日喚醒先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜保證睡眠改善環(huán)境控制燈光噪聲集中醫(yī)護(hù)治療活動晚上減少刺激維護(hù)正常睡眠周期25PPT課件內(nèi)容概念1發(fā)病機(jī)理2分型3危險因素4重要性5診斷—評估方法(CAM-ICU)6治療726PPT課件ICU譫妄的治療

早診斷早干預(yù)早康復(fù)減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束盡量采取措施避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物27PPT課件ICU譫妄的治療使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。避免剝奪患者睡眠多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流28PPT課件ICU譫妄的治療減輕疼痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)29PPT課件譫妄的治療2012美國IPAD指南

對于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進(jìn)行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間(+1B)ICU譫妄的預(yù)防-藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C）30PPT課件譫妄的治療2012美國IPAD指南

由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦(0，C)不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU患者譫妄（-2C)31PPT課件2012美國IPAD指南-藥物治療

沒有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間（C)建議治療ICU患者譫妄時應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）丙泊酚使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)(C)

32PPT課件譫妄的非藥理學(xué)治療2012年5月，就ICU患者如何實施早期活動問題，美國重癥護(hù)理協(xié)會發(fā)表了一份草案：《ABCDE集束化措施（ABCDEbundle）》，規(guī)范了ICU早期活動的具體實施。這項集束化干預(yù)措施在ICU已廣泛應(yīng)用，且被證實是最佳的非藥理學(xué)治療方案。33PPT課件具體包括：A：喚醒呼吸機(jī)輔助通氣患者的喚醒試驗；B：呼吸自主呼吸試驗；C：協(xié)作在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識后，注冊護(hù)士和呼吸治療師共同進(jìn)行自主呼吸試驗，重新評估，是否改換鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑或者減少劑量；ABCDE集束化措施

34PPT課件

D：譫妄評估包括治療及預(yù)防措施；E：重癥患者早期活動及步行早期活動包括物理鍛煉和職業(yè)治療ABCDE集束化措施

35PPT課件右美托咪定高選擇性α2

腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮