維持性血液透析急性并發(fā)癥的護(hù)理

維持性血液透析急性并發(fā)癥的護(hù)理第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見并發(fā)癥高血壓低血壓肌肉痙攣失衡綜合征透析器反應(yīng)發(fā)熱心律失?？諝馑ㄈ肝銎髂苎诙?yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生在透析開始2-3h.其發(fā)生率約占血液透析患者的50～80%。高血壓第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)血壓輕度升高者可沒有自覺癥狀，如血壓大于160/100mmhg，患者往往主訴頭痛難以忍受，出現(xiàn)焦躁不安。高血壓第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因（1）由于對(duì)疾病和透析的認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮。（2）失衡綜合癥、硬水綜合癥。（3）透析脫水可以使血液中某些縮血管物質(zhì)濃度增加。（4）降壓藥在血液透析時(shí)被清除。（5）低鉀或者無鉀的透析液可以直接引起血管張力增加；（6）高鈣透析液；（7）血液透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（8）EPO的副作用；高血壓第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）加強(qiáng)新透析患者的健康宣教工作，使患者增加對(duì)疾病和透析的認(rèn)識(shí)、解除其緊張心理。（2）對(duì)有高血壓病史的患者，應(yīng)向患者講解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其能很好的配合治療，在透析間期能定時(shí)測(cè)血壓，按時(shí)服藥，根據(jù)血壓情況調(diào)整服藥劑量及時(shí)間，并做好飲食控制，低脂、低鹽飲食?？刂仆肝鲩g期體重增長(zhǎng)過多，避免脫水速度過快。（3）透析中適當(dāng)降低透析液的鈉、鈣濃度，調(diào)節(jié)鉀濃度。（4）對(duì)嚴(yán)重高血壓患者，應(yīng)用抗凝劑應(yīng)慎重，可選用抗凝作用好、出血危險(xiǎn)小的低分子肝素。高血壓第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（5）透析中高血壓可遵醫(yī)囑予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要時(shí)予以靜脈應(yīng)用降壓藥以防發(fā)生心腦血管疾病。（6）透血液析過程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要，定時(shí)為患者測(cè)量血壓，對(duì)血液透析過程中發(fā)生高血壓或高血壓危象的患者，應(yīng)密切觀察有無腦出血及腦水腫的早期征象。靜脈使用降壓藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量與滴速，密切觀察降壓效果，避免降壓幅度過大導(dǎo)致低血壓。同時(shí)使用硝酸甘油降壓適應(yīng)使用輸液泵控制，硝普鈉應(yīng)注意避光。高血壓第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。低血壓是血液透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20—30％，且不易控制。低血壓第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)典型癥狀有：惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆?，患者主訴頭暈眼花、出冷汗，繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速、嚴(yán)重的可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛，應(yīng)予重視，及早處理，可以有效防治低血壓的發(fā)生。低血壓第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因（1）容量相關(guān)性因素：最為常見的原因?yàn)槌瑸V量過多或超濾速度過快引起的血容量下降，（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心肌缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。低血壓第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）在血液透析過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的情況，不放過一點(diǎn)細(xì)節(jié)。尤其是年老、體弱患者和經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，盡量使用監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓。同時(shí)觀察患者有無打呵欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血壓先兆癥狀及測(cè)量血壓時(shí)脈壓差的變化。如發(fā)現(xiàn)患者有低血壓先兆癥狀應(yīng)立即停止超濾，減慢血流速度，通知醫(yī)生；已發(fā)生低血壓者，應(yīng)迅速采取頭低位，抬高下肢，快速補(bǔ)充生理鹽水，（阻斷動(dòng)脈管路，以加快輸液速度）。一般補(bǔ)100-200ml即可緩解。。（2）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。（3）如患者出現(xiàn)神志不清、嘔吐，應(yīng)立即讓其平臥，頭側(cè)向一邊，防止窒息。低血壓第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（4）提高使用容量控制型的透析機(jī)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，嚴(yán)格控制超濾量及超濾率。做好透析患者的宣教工作，指導(dǎo)患者評(píng)估自己的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重的增長(zhǎng)，從而減少超濾量。對(duì)老弱患者，護(hù)士還應(yīng)協(xié)助他們測(cè)量體重并拍胸片，結(jié)合心胸比例評(píng)估干體重。（5）對(duì)血漿蛋白濃度低的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其多進(jìn)優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白質(zhì)。（6）對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充分進(jìn)食。（7）告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓。（8）對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該分析原因，通過針對(duì)性改變治療模式（如采取序貫透析）及充分利用具有先進(jìn)的智能化超濾模式的機(jī)器，有效地降低低血壓的發(fā)生率。有的模塊提供容量監(jiān)測(cè)功能，目的在于防止透析過程中血容量過低引起并發(fā)癥、確定最佳的鈉曲線和超濾曲線、確定理想干體重。低血壓第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義指血液透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮（俗稱抽筋）。常規(guī)透析的患者肌肉痙攣多在透析的中后期發(fā)生?？赏瑫r(shí)或隨后有血壓下降，一般可持續(xù)數(shù)分鐘。發(fā)生率約20%。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，針對(duì)原因進(jìn)行處理，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。肌肉痙攣第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需要緊急處理。肌肉痙攣第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因主要與超濾過多、超濾過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關(guān)。另外，當(dāng)脫水過多或過快時(shí)，為了維持持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。低鈣血癥、透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過低等也與之有關(guān)。肌肉痙攣第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）做好心理護(hù)理，指導(dǎo)患者不要緊張，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取措施減輕其痛苦。（2）如果是下肢痙攣，護(hù)士可以讓患者身體下移，用腳掌頂住床檔，用力伸展，或幫患者拿捏痙攣的肌肉，對(duì)嚴(yán)重患者可以扶其站立；如是腹部痙攣，可以用熱水袋保暖，但溫度不可過高，避免燙傷。同時(shí)減少超濾量或使用高滲藥物（如50%葡萄糖、10%氯化鈉）。（3）對(duì)經(jīng)常發(fā)生者，可以預(yù)防性地調(diào)高鈉濃度，適當(dāng)調(diào)高透析液溫度。肌肉痙攣第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（4）透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極尋找誘因，并根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施。（5）做好宣教工作，指導(dǎo)患者注意控制飲食，避免體重增長(zhǎng)過多。注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物，如鮮牛奶、雞蛋、瘦肉等。（6）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。肌肉痙攣第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義是指發(fā)生于透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的以暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身癥候群。大多數(shù)在透析結(jié)束后12～24h恢復(fù)正常。失衡綜合征第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)輕者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐（嚴(yán)重的可出現(xiàn)噴射狀嘔吐）、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣，重者常伴有抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡，極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷等。失衡綜合征第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度（主要為尿素）快速下降，血漿滲透壓下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除之，使血液和腦組織液間滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。失衡綜合征第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）首次透析患者采用低效透析方法：減慢血流速度、縮短透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等誘導(dǎo)透析，避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量毒素。（2）失衡癥狀較輕者減慢血流速度，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，避免患者過于緊張。密切觀察患者情況，要求患者，特別是首次透析的患者，在透析中如有不適盡早告訴護(hù)士。失衡綜合征第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（3）如患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息。出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷者，立即終止透析并作好搶救工作。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。（4）對(duì)經(jīng)常發(fā)生失衡者，告知醫(yī)生，可縮短透析間隔時(shí)間，3次/周，每次4h；控制血流量，由小到大，在上機(jī)時(shí)血流量為150ml/min,1h后調(diào)整到200ml/min。（5）指導(dǎo)患者不要過多進(jìn)食蛋白質(zhì)食物。失衡綜合征第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（超敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。透析器反應(yīng)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)（1）A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（2）B型透析器反應(yīng)常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。透析器反應(yīng)第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因A型透析器反應(yīng)的明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致；可能的致病因素包括：透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。透析器反應(yīng)第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一緊急處理（1）A型透析器反應(yīng)①立即通知醫(yī)生，停止血液透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液（嚴(yán)禁回血）。②遵醫(yī)囑予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。③如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）B型透析器反應(yīng)

B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。透析器反應(yīng)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）鼓勵(lì)安慰患者，減輕患者的緊張情緒。（2）給予吸氧，減慢血流量，等癥狀緩解后，再進(jìn)行正常透析。（3）密切觀察血壓、心率和心律的變化，防止低血壓、心律失常及心力衰竭。注意呼吸情況，防止喉頭水腫，并做好搶救準(zhǔn)備工作。（4）對(duì)癥護(hù)理，如患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)讓患者頭偏向一側(cè)，防止窒息。（5）做好預(yù)防工作：①選用蒸汽或γ射線消毒的透析器和管路。②采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器。③對(duì)容易發(fā)生首次透析綜合癥的患者，新透析器前先使用消毒液消毒，透析前生理鹽水充分預(yù)沖，上機(jī)后血流量先控制在150ml/min,30min后改為透析血流量。透析器反應(yīng)第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義指透析過程中或或結(jié)束后患者出現(xiàn)的心臟跳動(dòng)速率和或節(jié)律的異常。發(fā)生率大約10％。心律失常第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)患者在血液透析中或結(jié)束后出現(xiàn)心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽診可發(fā)現(xiàn)心率加快或減慢、心律不規(guī)則、心電圖示房性或室性早搏、房顫，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)喪失抽搐甚至猝死。心律失常第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因（1）患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等。（2）電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、低血鉀癥、高鈣血癥、低鈣血癥等。（3）透析中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常。（4）體外循環(huán)的建立可導(dǎo)致暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立使心臟負(fù)擔(dān)增加。（5）嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒。（6）老年人、兒童、初次透析的患者，在透析中血流量過快也可誘發(fā)心律失常。心律失常第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者緊張的情緒。（2）在透析中應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀察，注意傾聽患者的主訴，一旦發(fā)生患者脈率不齊、脈搏無力、脈率增快、血壓下降，應(yīng)減慢血流量，降低超濾或暫停超濾，給予吸氧，通知醫(yī)生及時(shí)處理。（3）密切觀察胸悶、氣促等癥狀有無好轉(zhuǎn)或惡化，觀察神志變化、生命體征、心率和心律的變化，如果癥狀加重應(yīng)終止透析治療。心律失常第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（4）對(duì)老年人、兒童、初次透析患者及心功能不佳者，應(yīng)注意控制血流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（5）對(duì)原有動(dòng)脈硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析過程中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，控制血流量和超濾量，給予吸氧，同時(shí)積極糾正貧血。（6）做好宣教工作，對(duì)急性腎衰多尿期患者應(yīng)告知注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，對(duì)維持性血液透析患者應(yīng)告知注意透析的充分性及對(duì)飲食中水、鈉及含鉀食物控制的重要性。心律失常第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義發(fā)熱并發(fā)癥指患者在透析時(shí)或透析結(jié)束后發(fā)熱，一般分為致熱源反應(yīng)和感染導(dǎo)致的發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)熱第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)（1）致熱源反應(yīng)透析前體溫正常，透析開始0.5–1h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T38°c以上，很少超過39℃，持續(xù)2-4h后漸退,24小時(shí)內(nèi)完全消退。血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（-）。（2）感染導(dǎo)致的發(fā)熱反應(yīng)在透析后2～3天體溫升高，可達(dá)39℃以上，血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均明顯增高，血培養(yǎng)可能（+）發(fā)熱第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見原因致熱源反應(yīng)復(fù)用的透析器消毒不充分，被病原體污染導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)并產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)后產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)；水處理系統(tǒng)沒有定期消毒。感染導(dǎo)致的發(fā)熱反應(yīng)執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)而引起醫(yī)源性感染，或患者在透析前已存在感染灶，并通過透析播散。發(fā)熱第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（1）做好心理護(hù)理，緩解患者緊張焦慮的心情。（2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，在透析前及透析結(jié)束后均常規(guī)測(cè)量一次，對(duì)體溫超過38.5℃的患者，每2h測(cè)量一次體溫，經(jīng)過物理或藥物降溫后30min要復(fù)測(cè)體溫，并詳細(xì)記錄。(3)對(duì)體溫超過39℃者應(yīng)給予物理降溫并降低透析液溫度或遵醫(yī)囑給予藥物治療，服用退熱劑后應(yīng)密切注意血壓的變化，防止血壓下降。