肝病凝血改變

肝病凝血改變第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一置管11天，拔管4天后第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一慢性肝病患者血栓栓塞發(fā)生情況TheAmericanJournalofMedicine(2011)124,64-681979-2006慢性肝病患者靜脈血栓的流行情況低于其他疾病第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一門靜脈血栓第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一門靜脈血栓流行情況WorldJGastroenterol2006;12:2115–9在主要引起門靜脈血栓的病因中PVT的流行情況n=25423796例尸檢患者第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一存在門靜脈風(fēng)險(xiǎn)疾病的發(fā)生PVT的流行和發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（odds比值）N=23796WorldJGastroenterol2006;12:2115–9肝硬化和肝癌患者發(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化患者出血發(fā)生情況肝硬化（25%-35%）門脈高壓食管靜脈曲張（90%）凝血功能障礙因素較小第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一正常的凝血酶生成和抑制反應(yīng)第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化患者凝血功能改變VWF和Ⅷ因子水平↑tPA、NO、和前列環(huán)素水平↑促進(jìn)和抑制凝血因子水平↓纖維蛋白原和纖溶抑制劑水平↓ADAMTS水平↓異常纖維蛋白原血癥血小板數(shù)量↓功能缺陷血小板數(shù)量減少和功能缺陷第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝病相關(guān)的血小板減少JournalofHepatology48(2008)1000–1007血小板減少門脈高壓，脾功能亢進(jìn)肝硬化抗血小板抗體病毒抑制/抗病毒治療血小板生成素水平↓/活性↓肝細(xì)胞癌化療第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化和健康人群凝血參數(shù)的比較GASTROENTEROLOGY2009;137:2105–2111第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化PT↑APTT↑低凝狀態(tài)出血傾向第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝病患者凝血方面異常JournalofHepatology37(2002)280–287加重出血的改變促進(jìn)止血的血小板計(jì)數(shù)↓血小板功能↓血小板和血管壁相互作用NO和前列環(huán)素抑制血小板凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ減少纖維蛋白原的數(shù)量質(zhì)量異常A2-抗纖溶酶、TAFI、HRG↓血漿tPA↑Ⅷ因子和vWF↑蛋白C、S、Z,抗凝血酶，a2巨球蛋白和肝素輔因子Ⅱ↓纖溶酶原↓toosimple!!!第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一低凝狀態(tài)出血傾向高凝狀態(tài)常規(guī)化驗(yàn)不能反應(yīng)肝病患者的凝血狀態(tài)血栓栓塞肝硬化PT↑APTT↑第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一HEPATOLOGY2005;41:553–558.沒有凝血酶調(diào)節(jié)蛋白存在凝血酶調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)源性凝血酶生成能力試驗(yàn)?正常對(duì)照○肝硬化患者肝硬化患者促凝血因子的減少通過抗凝因子的減少而代償，因此凝血平衡沒有改變第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化促凝和抗凝血因子的不平衡肝硬化患者的高凝狀態(tài)主要由于Ⅷ因子水平升高和蛋白C的下降—--肝硬化患者的典型改變ETPendogenousthrombinpotential內(nèi)源性凝血酶生成能力GASTROENTEROLOGY2009;137:2105–2111第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓形成出血健康人第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓性形成傾向-高凝狀態(tài)第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)出血性疾病-低凝狀態(tài)第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓形成出血肝病患者第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一抗凝血物質(zhì)出血血栓形成腎功能衰竭、感染……血流改變、內(nèi)皮細(xì)胞激活促凝血物質(zhì)促進(jìn)出血的凝血系統(tǒng)變化促進(jìn)血栓形成的凝血系統(tǒng)變化血小板減少、血小板功能障礙NO和前列環(huán)素增加VWF增加ADAMTS-13減少再平衡初級(jí)止血次級(jí)止血纖溶低水平II,V,VII,IX,X,XI因子VK缺乏異常纖維蛋白原血癥低水平a2纖溶蛋白酶、XIII因子和TAFItPA水平升高?FVIII增加?蛋白C,蛋白S,抗凝血酶，α2-巨球蛋白和肝素輔助因子II減少?低水平纖溶酶原第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝硬化凝血的特點(diǎn)臨床事件：如肝癌臨床事件：細(xì)菌性腹膜炎/感染腎功能損傷肝硬化凝血特點(diǎn)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的平衡第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一感染對(duì)凝血功能的影響Gut2005;54:556–563感染/內(nèi)毒素血癥門靜脈壓力↑肝功能損傷凝血功能受損曲張靜脈破裂出血第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

細(xì)菌感染是肝硬化上消化道出血控制失敗的獨(dú)立相關(guān)因素HEPATOLOGY1998;27:1207-1212多元回歸分析控制出血失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素多因素分析顯示明確的細(xì)菌感染（p<0.0001）或使用抗生素（p<0.03）以及內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血（p<0.001）和Child-Pugh評(píng)分（p<0.02）都是獨(dú)立預(yù)測(cè)控制出血失敗的預(yù)測(cè)因子。細(xì)菌感染與控制出血失敗相關(guān)。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一肝病移植患者輸血與預(yù)后AnesthAnalg2008;106:32–44不同年代肝移植輸血單位的中位數(shù)（四分位區(qū)間）不同年代肝移植輸血患者所占比例（%）第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一術(shù)中輸血小板和紅細(xì)胞對(duì)肝移植術(shù)后生存率的影響AnesthAnalg2008;106:32–44輸RBC、血小板