PICC并發(fā)癥的觀察及護理課件

PICC并發(fā)癥的觀察及護理了解PICC并發(fā)癥有哪些？掌握PICC常見并發(fā)癥的癥狀？掌握PICC常見并發(fā)癥的預防與護理？

PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經外周靜脈置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈臨床常見并發(fā)癥置管中并發(fā)癥

置管后并發(fā)癥PICC置管中并發(fā)癥滲血、血腫心律失常導管異位刺激神經送管困難拔導絲困難誤穿動脈穿刺失敗PICC置管后并發(fā)癥靜脈炎導管相關的感染血栓形成堵管導管斷裂或破損導管移位或脫出局部皮疹肉芽組織增生靜脈炎判斷標準：INS制定0級：無癥狀1級：紅，有或無疼痛2級：疼痛伴紅和/或水腫3級：疼痛伴紅和/或水腫，可觸摸到條索狀靜脈4級:疼痛伴紅和/或水腫，可觸摸到條索狀靜脈>1英寸靜脈炎

穿刺插管時機械性損傷

化學性因素刺激

其他原因

導管選擇是否合適血管條件（彈性、管徑）患者自身血管狀況（疾病）微粒的刺激靜脈炎預防

細菌性靜脈炎化學性靜脈炎機械性靜脈炎嚴格無菌操作導管脫出勿再送入患者教育

細菌性靜脈炎化學性靜脈炎機械性靜脈炎（常發(fā)生于穿刺后3-7天）消毒劑種類

晾干后再穿刺防止導管移位使用濾器選擇細口徑硅膠導管盡量選擇貴要靜脈送管動作輕柔，沖洗手套導管提高穿刺技術避免大幅度活動（肘部），增加手指靈巧、精細活動高危因素提前處理（理療、敷貼的選擇）靜脈炎處理

抬高患肢適當活動有效的濕熱敷（理療）3-4次/天20分鐘/次阿司匹林（血栓性）抗炎消腫藥物外搽按以上方法處理2-3天，若無效或加重應立即拔管

導管相關性感染提示發(fā)生導管相關性感染的癥狀如下：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內留置器材。

3.穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導管，癥狀顯著改善。導管相關感染分類局部感染隧道感染

導管相關的血流感染（CR-BSI）指導管入口處紅腫硬結流膿，范圍在2cm內；

指感染癥狀沿導管插入方向延伸超過2cm；有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，病人外周血培養(yǎng)及對導管培養(yǎng)分離出相同的病原體導管相關性感染原因分析：穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當留置期間維護導管時消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經過專門培訓的護理人員執(zhí)行導管的維護天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時未能及時更換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏有關導管維護的相關知識，患者免疫力低下導管相關感染—預防

嚴格無菌操作，最大無菌屏障

選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法

采用合適的敷料覆蓋

高危因素可應用抗生素封管輸液管路每天更換徹底沖管（TPN液的殘留）使用濾器，可以祛除細菌及顆粒選擇合適的導管材料（微生物的黏附性與導管感染密切相關）

導管相關感染處理預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作

1、局部及隧道感染的處理：加強換藥，穿刺點涂百多邦或抗生素，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導管，靜脈用抗生素。

CR-BSI的檢驗與診斷血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對側外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復穿刺置管后成功，血管內皮損傷；病人狀況腫瘤、長期臥床等，血流緩慢；導管長期留置在血管中容易形成渦流而至血栓形成觀察護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查處理：溶栓治療低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定，拔管時的急救靜脈血栓形成發(fā)生部位：淺靜脈和/或深靜脈。頭靜脈置管，可達57%。表現(xiàn)：可無任何癥狀，或同側手臂脹痛手臂圍周徑大于2cm是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。原因：與帶管時間關系密切

原因：與導管直徑關系密切

原因穿刺時對血管內皮的損傷局部的加壓和制動疾病本身處于高凝狀態(tài)靜脈血栓形成—預防準確測量長度盡量選擇細口徑的導管避免反復穿刺盡量不選擇頭靜脈穿刺進行準確適當?shù)幕贾顒用看戊o點完成用肝素鹽水封管血液粘度增加時應追加沖管次數(shù)盡量避免在置管側肢體測量血壓靜脈血栓處理保守治療：遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，并觀察病人的一般情況。癥狀嚴重應考慮拔管（備好急救）應用抗凝藥物進一步治療。導管移位或脫出

導管移位

導管脫出指導管位置移動0.5cm以上，但功能未喪失導管意外脫掉或移動，致使不能繼續(xù)使用導管移位或脫出—原因固定不當：是主要原因活動過度胸腔壓力改變意外情況導管移位、脫出預防處理觀察和記錄行x線重新定位不要重復插入外移導管敷料更換和固定，可能更換導管固定技術導管尖端在上腔靜脈的下1/3患者及家屬教育導管斷裂或破損

體外斷裂體內斷裂原因修剪送管時損傷導管導絲劃傷導管置管后護理不當：如：高壓注射沖管、不正確的固定（如用膠帶纏繞導管）換藥不當消毒液種類年齡導管留置時間和導管其他并發(fā)癥（如堵塞、滲漏）是導管斷裂的高危因素導管斷裂

—預防

勿用力沖管選擇合適注射器正確固定（方法、位置）避免用利器禁止在置管部位肌注健康教育處理體外部分斷裂可進行修復，嚴重者或完全斷裂時應拔管體內斷裂時首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導管接頭破損-預防及處理預防處理勿用力過猛及時更換導管堵塞—原因血栓性堵塞各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內形成血凝塊血栓所致非血栓性堵塞導管扭曲打折異物顆粒堵塞藥物結晶沉積導管尖端貼到靜脈壁

堵塞表現(xiàn)：液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管

血栓性堵管怎樣溶栓？不完全堵塞

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

處理：速度減慢的初期-及時用生理鹽水脈沖方式沖管脈沖沖管無法緩解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管。

完全堵塞

負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導管，留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內按5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。溶栓劑的配制２５萬單位的尿激酶加５０ml生理鹽水1ml注射器抽肝素鈉6250U脲激酶或肝素鈉20ml空注射器非血栓性堵塞

預防非血栓性堵塞關鍵在于正確

導管扭曲打折

異物顆粒堵塞

藥物結晶沉積

檢查體外段解除阻塞勿強行推入完全堵塞只能拔管選擇藥物對抗溶解結晶藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。局部皮疹原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴重時，皮膚科會診。局部肉芽組織增生處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。原因：穿刺口慢性炎癥反復發(fā)作。導管拔除困難

原因導管置入時間過長靜脈壁粘附情緒變化導致的血管痙攣靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導管部位軟組織腫脹等處理如遇阻力應立即停止不可強行拔管預先備好止血帶上臂盡量外展對血管部位進行熱敷向導管內注射溫熱鹽水5~15min后再拔第2次拔管仍有阻力可固定好導管12~24h后再拔管注意拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預防和及時準確的治療。拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。拔管的方法拔導管前，簽署知情同意書導管拔除時，病人仰臥手臂低于心臟胳膊下置一止血帶穿刺點局部消毒應從穿刺點輕輕緩慢拔出導管，每次5-10cm，切勿過快過猛。立即壓迫止血，覆蓋無菌敷料或是油砂測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂讓患者至少休息30分鐘，觀察有無不適癥狀謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉