PICC并發(fā)癥的觀察及護(hù)理課件

PICC并發(fā)癥的觀察及護(hù)理了解PICC并發(fā)癥有哪些？掌握PICC常見并發(fā)癥的癥狀？掌握PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理？

PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療：7天—1年常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈臨床常見并發(fā)癥置管中并發(fā)癥

置管后并發(fā)癥PICC置管中并發(fā)癥滲血、血腫心律失常導(dǎo)管異位刺激神經(jīng)送管困難拔導(dǎo)絲困難誤穿動(dòng)脈穿刺失敗PICC置管后并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)的感染血栓形成堵管導(dǎo)管斷裂或破損導(dǎo)管移位或脫出局部皮疹肉芽組織增生靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：INS制定0級(jí)：無癥狀1級(jí)：紅，有或無疼痛2級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫3級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫，可觸摸到條索狀靜脈4級(jí):疼痛伴紅和/或水腫，可觸摸到條索狀靜脈>1英寸靜脈炎

穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷

化學(xué)性因素刺激

其他原因

導(dǎo)管選擇是否合適血管條件（彈性、管徑）患者自身血管狀況（疾?。┪⒘５拇碳れo脈炎預(yù)防

細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)管脫出勿再送入患者教育

細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎（常發(fā)生于穿刺后3-7天）消毒劑種類

晾干后再穿刺防止導(dǎo)管移位使用濾器選擇細(xì)口徑硅膠導(dǎo)管盡量選擇貴要靜脈送管動(dòng)作輕柔，沖洗手套導(dǎo)管提高穿刺技術(shù)避免大幅度活動(dòng)（肘部），增加手指靈巧、精細(xì)活動(dòng)高危因素提前處理（理療、敷貼的選擇）靜脈炎處理

抬高患肢適當(dāng)活動(dòng)有效的濕熱敷（理療）3-4次/天20分鐘/次阿司匹林（血栓性）抗炎消腫藥物外搽按以上方法處理2-3天，若無效或加重應(yīng)立即拔管

導(dǎo)管相關(guān)性感染提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀如下：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。導(dǎo)管相關(guān)感染分類局部感染隧道感染

導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSI）指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)流膿，范圍在2cm內(nèi)；

指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm；有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管培養(yǎng)分離出相同的病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換敷貼知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下導(dǎo)管相關(guān)感染—預(yù)防

嚴(yán)格無菌操作，最大無菌屏障

選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法

采用合適的敷料覆蓋

高危因素可應(yīng)用抗生素封管輸液管路每天更換徹底沖管（TPN液的殘留）使用濾器，可以祛除細(xì)菌及顆粒選擇合適的導(dǎo)管材料（微生物的黏附性與導(dǎo)管感染密切相關(guān)）

導(dǎo)管相關(guān)感染處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

1、局部及隧道感染的處理：加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦或抗生素，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。

CR-BSI的檢驗(yàn)與診斷血液培養(yǎng)注意事項(xiàng)：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對(duì)側(cè)外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。血栓形成原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；病人狀況腫瘤、長(zhǎng)期臥床等，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成渦流而至血栓形成觀察護(hù)理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查處理：溶栓治療低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定，拔管時(shí)的急救靜脈血栓形成發(fā)生部位：淺靜脈和/或深靜脈。頭靜脈置管，可達(dá)57%。表現(xiàn)：可無任何癥狀，或同側(cè)手臂脹痛手臂圍周徑大于2cm是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。原因：與帶管時(shí)間關(guān)系密切

原因：與導(dǎo)管直徑關(guān)系密切

原因穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷局部的加壓和制動(dòng)疾病本身處于高凝狀態(tài)靜脈血栓形成—預(yù)防準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度盡量選擇細(xì)口徑的導(dǎo)管避免反復(fù)穿刺盡量不選擇頭靜脈穿刺進(jìn)行準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng)每次靜點(diǎn)完成用肝素鹽水封管血液粘度增加時(shí)應(yīng)追加沖管次數(shù)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓靜脈血栓處理保守治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，并觀察病人的一般情況。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮拔管（備好急救）應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)一步治療。導(dǎo)管移位或脫出

導(dǎo)管移位

導(dǎo)管脫出指導(dǎo)管位置移動(dòng)0.5cm以上，但功能未喪失導(dǎo)管意外脫掉或移動(dòng)，致使不能繼續(xù)使用導(dǎo)管移位或脫出—原因固定不當(dāng)：是主要原因活動(dòng)過度胸腔壓力改變意外情況導(dǎo)管移位、脫出預(yù)防處理觀察和記錄行x線重新定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管敷料更換和固定，可能更換導(dǎo)管固定技術(shù)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的下1/3患者及家屬教育導(dǎo)管斷裂或破損

體外斷裂體內(nèi)斷裂原因修剪送管時(shí)損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管置管后護(hù)理不當(dāng)：如：高壓注射沖管、不正確的固定（如用膠帶纏繞導(dǎo)管）換藥不當(dāng)消毒液種類年齡導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管其他并發(fā)癥（如堵塞、滲漏）是導(dǎo)管斷裂的高危因素導(dǎo)管斷裂

—預(yù)防

勿用力沖管選擇合適注射器正確固定（方法、位置）避免用利器禁止在置管部位肌注健康教育處理體外部分?jǐn)嗔芽蛇M(jìn)行修復(fù)，嚴(yán)重者或完全斷裂時(shí)應(yīng)拔管體內(nèi)斷裂時(shí)首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管接頭破損-預(yù)防及處理預(yù)防處理勿用力過猛及時(shí)更換導(dǎo)管堵塞—原因血栓性堵塞各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致非血栓性堵塞導(dǎo)管扭曲打折異物顆粒堵塞藥物結(jié)晶沉積導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁

堵塞表現(xiàn)：液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時(shí)阻力大或無法沖管處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管

血栓性堵管怎樣溶栓？不完全堵塞

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

處理：速度減慢的初期-及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管。

完全堵塞

負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。溶栓劑的配制２５萬單位的尿激酶加５０ml生理鹽水1ml注射器抽肝素鈉6250U脲激酶或肝素鈉20ml空注射器非血栓性堵塞

預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確

導(dǎo)管扭曲打折

異物顆粒堵塞

藥物結(jié)晶沉積

檢查體外段解除阻塞勿強(qiáng)行推入完全堵塞只能拔管選擇藥物對(duì)抗溶解結(jié)晶藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國(guó)內(nèi)暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。局部皮疹原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時(shí)，皮膚科會(huì)診。局部肉芽組織增生處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。導(dǎo)管拔除困難

原因?qū)Ч苤萌霑r(shí)間過長(zhǎng)靜脈壁粘附情緒變化導(dǎo)致的血管痙攣靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等處理如遇阻力應(yīng)立即停止不可強(qiáng)行拔管預(yù)先備好止血帶上臂盡量外展對(duì)血管部位進(jìn)行熱敷向?qū)Ч軆?nèi)注射溫?zé)猁}水5~15min后再拔第2次拔管仍有阻力可固定好導(dǎo)管12~24h后再拔管注意拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。拔管的方法拔導(dǎo)管前，簽署知情同意書導(dǎo)管拔除時(shí)，病人仰臥手臂低于心臟胳膊下置一止血帶穿刺點(diǎn)局部消毒應(yīng)從穿刺點(diǎn)輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5-10cm，切勿過快過猛。立即壓迫止血，覆蓋無菌敷料或是油砂測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂讓患者至少休息30分鐘，觀察有無不適癥狀謝謝！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉