第十六章病情觀察及危重患者的管理

課程內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重癥患者的管理第三節(jié)常用急救技術1當前第1頁\共有62頁\編于星期六\8點第一節(jié)病情觀察病情觀察的概念及意義護士應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容2當前第2頁\共有62頁\編于星期六\8點一、病情觀察的概念醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程3當前第3頁\共有62頁\編于星期六\8點一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等4當前第4頁\共有62頁\編于星期六\8點二、護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一絲不茍、高度的責任心有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力5當前第5頁\共有62頁\編于星期六\8點二、護士應具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄6當前第6頁\共有62頁\編于星期六\8點三、病情觀察的方法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他7當前第7頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察發(fā)育與體型發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良8當前第8頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等體位：身體在休息時所處的狀態(tài)自主體位、被動體位、強迫體位姿勢與步態(tài)皮膚與黏膜9當前第9頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓10當前第10頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)嗜睡(somnolence)意識模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷11當前第11頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表（GlasgowComaScale，GCS）睜眼反應語言反應運動反應12當前第12頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側相等變小：<2mm，單側瞳孔縮小提示同側小腦幕裂孔疝早期；雙側瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒13當前第13頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性變大：>5mm，一側瞳孔擴大、固定提示同側顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對光反應14當前第14頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應15當前第15頁\共有62頁\編于星期六\8點四、病情觀察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠情況自理能力16當前第16頁\共有62頁\編于星期六\8點第二節(jié)危重癥患者的管理搶救工作的組織管理與搶救設備管理危重患者的護理17當前第17頁\共有62頁\編于星期六\8點一、搶救工作的組織管理建立責任明確的系統(tǒng)組織結構制定搶救方案做好核對工作18當前第18頁\共有62頁\編于星期六\8點一、搶救工作的組織管理及時、準確做好各項記錄安排護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理搶救用物的日常維護19當前第19頁\共有62頁\編于星期六\8點一、搶救工作的搶救設備管理搶救室搶救床搶救車各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物急救器械20當前第20頁\共有62頁\編于星期六\8點常用急救藥品類別用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉等強心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺21當前第21頁\共有62頁\編于星期六\8點常用急救藥品類別用藥物抗心絞痛藥硝酸甘油平喘藥氨茶堿促凝血藥垂體后葉素、維生素K1

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥哌替啶、地西泮、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松22當前第22頁\共有62頁\編于星期六\8點二、危重患者的護理危重患者的病情監(jiān)測保持呼吸道通暢加強臨床基礎護理危重患者的心理護理23當前第23頁\共有62頁\編于星期六\8點（一）危重患者的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測腎功能監(jiān)測體溫監(jiān)測24當前第24頁\共有62頁\編于星期六\8點（二）保持呼吸道通暢清醒患者：定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等25當前第25頁\共有62頁\編于星期六\8點（三）加強臨床基礎護理維持清潔協(xié)助活動補充營養(yǎng)和水分維持排泄功能保持導管通暢確保患者安全26當前第26頁\共有62頁\編于星期六\8點（四）危重患者的心理護理表現(xiàn)出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的27當前第27頁\共有62頁\編于星期六\8點（四）危重患者的心理護理保證與患者的有效溝通鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇盡可能多地采取“治療性觸摸”

鼓勵家屬及親友探視患者28當前第28頁\共有62頁\編于星期六\8點第三節(jié)常用急救技術心肺復蘇技術氧氣吸入法（詳見第八章）吸痰法（詳見第八章）洗胃法人工呼吸器29當前第29頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇技術基本概念心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。30當前第30頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇技術基本概念基礎生命支持技術

(basiclifesupport，BLS)又稱為現(xiàn)場急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場，對患者實施及時、有效的初步救護，是專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預技術兩個方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應立即實施搶救。31當前第31頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇意外事件器質性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)病變手術和麻醉意外水電解質及酸堿平衡紊亂藥物中毒或過敏呼吸心跳驟停的原因32當前第32頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止33當前第33頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇基礎生命支持技術【目的】通過實施基礎生命支持技術，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應，盡快促進心跳、呼吸功能的恢復34當前第34頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備35當前第35頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇【步驟】識別有無意識判斷是否有頸總動脈搏動立即呼救擺放心肺復蘇體位36當前第36頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：部位：胸骨中、下1/3交界處37當前第37頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處38當前第38頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇胸外心臟按壓術：手法及姿勢使胸骨下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時間之比為1﹕239當前第39頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇打開氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應取下打開氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法40當前第40頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇打開氣道方法41當前第41頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴張→吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復原情況頻率：8～10次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml42當前第42頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇人工呼吸：口對鼻人工呼吸法：對象：用于口腔嚴重損傷或牙關緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法：對象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次/min43當前第43頁\共有62頁\編于星期六\8點一、心肺復蘇【注意事項】患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動延誤時機按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒15:2，新生兒3:144當前第44頁\共有62頁\編于星期六\8點二、氧氣吸入法詳見第八章45當前第45頁\共有62頁\編于星期六\8點三、吸痰法詳見第八章46當前第46頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）

是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。47當前第47頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【目的】解毒減輕胃黏膜水腫48當前第48頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質準備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準備49當前第49頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法毒物種類常用溶液禁忌藥物

酸性物鎂乳、蛋清水①、牛奶堿性物5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶氰化物3%過氧化氫溶液②引吐，1:15000～1:20000高錳酸鉀洗胃敵敵畏2%～4%碳酸氫鈉溶液、1%鹽水、1:15000~1:20000高錳酸鉀溶液1605、1059、4049（樂果）2%～4%碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀③敵百蟲1%鹽水或清水，1:15000～1:20000高錳酸鉀堿性藥物④DDT（滅害靈）666溫開水或生理鹽水洗胃，50%硫酸鎂導瀉油性藥物酚類50%硫酸鎂導瀉，溫開水或植物油洗胃至無酚味為止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護胃黏膜液體石蠟河豚、生物堿、毒蕈1%～3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:15000～1:20000高錳酸鉀巴比妥類（安眠藥）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉⑤硫酸鎂異煙肼（雷米封）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉滅鼠藥1.磷化鋅1:15000～1:20000高錳酸鉀、0.5%硫酸銅洗胃、0.5%～1%硫酸銅⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一次，配合用壓舌板等刺激舌根引吐⑥雞蛋、牛奶、脂肪及其它油類食物⑦2.抗凝血類（敵鼠鈉等）催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導瀉碳酸氫鈉溶液3.有機氟類（氟乙酰胺等）0.2%～0.5%氯化鈣或淡石灰水洗胃，硫酸鈉導瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等發(fā)芽馬鈴薯1％活性炭懸浮液

常用洗胃溶液50當前第50頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗51當前第51頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導患者每次飲液量約300～500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無味52當前第52頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【操作步驟】電動吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開動吸引器，負壓宜保持在13.3kPa左右，吸出胃內(nèi)容物關閉吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再開動吸引器吸出灌入的液體反復灌洗，直至洗出液澄清無味為止53當前第53頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【操作步驟】全自動洗胃機洗胃法通電，檢查機器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物；再按“自動”鍵，機器即開始對胃進行自動沖洗，直至洗出液澄清無味為止54當前第54頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【注意事項】注意了解患者中毒情況準確掌握洗胃禁忌證和適應證適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等禁忌證：強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等55當前第55頁\共有62頁\編于星期六\8點四、洗胃法【注意事項】急性中毒患者，應緊急采用“口服催吐法”，必要時進行洗胃，以減少中毒物的吸收。當中毒物質不明時，洗胃溶液可選