經(jīng)典外科補液能量計算演示文稿

經(jīng)典外科補液能量計算演示文稿當(dāng)前第1頁\共有64頁\編于星期五\11點優(yōu)選經(jīng)典外科補液能量計算Ppt當(dāng)前第2頁\共有64頁\編于星期五\11點SSPC重慶聯(lián)絡(luò)處

吳曉楊昌宇

華瑞制藥有限公司當(dāng)前第3頁\共有64頁\編于星期五\11點華瑞制藥有限公司當(dāng)前第4頁\共有64頁\編于星期五\11點為什么需要臨床營養(yǎng)？WHY？當(dāng)前第5頁\共有64頁\編于星期五\11點二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery當(dāng)前第6頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第7頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)不良被公認(rèn)是COPD的并發(fā)癥COPD營養(yǎng)不良發(fā)生率：男性：23.2%女性：30.3%

(血清白蛋白<30g/l，體重下降>10%)當(dāng)前第8頁\共有64頁\編于星期五\11點Sridhar等報道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有20％～70％鄭勁平等報道我國有約60％的COPD病人存在營養(yǎng)不良于峰生等報道呼衰者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90％～100％Fiaccodori發(fā)現(xiàn)在門診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％營養(yǎng)不良發(fā)生率當(dāng)前第9頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)不良的原因

攝入量不足:

疾病厭食氣促進(jìn)餐時SaO2(10%)呼吸負(fù)荷

RV及TLC膈肌下降胃容量危重病人沒有饑餓感老人咀嚼功能、消化酶營養(yǎng)與呼衰當(dāng)前第10頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)不良的原因

胃腸道功能紊亂:

膈肌下降胃容量減少心衰、缺氧及高碳酸血癥胃腸淤血抗生素、茶堿等藥物胃粘膜受刺激營養(yǎng)與呼衰當(dāng)前第11頁\共有64頁\編于星期五\11點BrownSE..J.Respire.Dis1983每日用于呼吸的氧耗量及熱量值營養(yǎng)不良的原因能量需要增加:

肺順應(yīng)性氣道阻力

呼吸功

呼吸肌收縮效率營養(yǎng)與呼衰當(dāng)前第12頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)不良的原因人工通氣創(chuàng)傷焦慮恐慌感染機體應(yīng)激尿氮排出量

sFAA成分發(fā)生變化負(fù)氮平衡分解代謝增強:應(yīng)急激素細(xì)胞因子介導(dǎo)甲狀腺素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗

,蛋白質(zhì)分解

,糖元異生

,體脂動員

營養(yǎng)與呼衰當(dāng)前第13頁\共有64頁\編于星期五\11點

機械通氣病者排痰中的氮量為0.36±0.19g/d,相當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g/d痰中氮的丟失營養(yǎng)與呼衰李時悅，中華呼吸結(jié)核雜志，1993當(dāng)前第14頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第15頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)不良繼發(fā)危害呼吸肌肌力的受損呼吸驅(qū)動力缺氧的反應(yīng)力脫機困難免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭當(dāng)前第16頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)支持要點應(yīng)采用較低的糖/脂比(40:60)配方，因過量的GS輸注（>5mg/kg.min）將明顯增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。脂肪的呼吸商（RQ）較低（為0.7），可適當(dāng)增加用量，有助于降低PaCO2、氧耗量，可縮短機械通氣時間氨基酸的補充很重要，至少為1g/kg.d呼吸衰竭病人補充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷當(dāng)前第17頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第18頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用臨床營養(yǎng)支持路途的選擇當(dāng)前第19頁\共有64頁\編于星期五\11點

臨床營養(yǎng)基本概念

BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION

華瑞制藥有限公司當(dāng)前第20頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第21頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第22頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第23頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第24頁\共有64頁\編于星期五\11點

雙能源系統(tǒng)當(dāng)前第25頁\共有64頁\編于星期五\11點必需脂肪酸的缺乏高血糖癥 （脂肪肝和免疫功能減低）代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷/脂肪浸潤）低磷血癥增加機體水負(fù)荷和脂肪沉積血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量來源的缺陷當(dāng)前第26頁\共有64頁\編于星期五\11點雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER

高能低容

含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗當(dāng)前第27頁\共有64頁\編于星期五\11點氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡

當(dāng)前第28頁\共有64頁\編于星期五\11點氨基酸基礎(chǔ)知識不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和

Wretlind,1978當(dāng)前第29頁\共有64頁\編于星期五\11點氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用蛋白質(zhì)代謝:人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì)(1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量60-80g(每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))心肺疾病患者的氨基酸用量至少為1g/kg.day

當(dāng)前第30頁\共有64頁\編于星期五\11點氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給

沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1當(dāng)前第31頁\共有64頁\編于星期五\11點如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

當(dāng)前第32頁\共有64頁\編于星期五\11點如何為病人計算營養(yǎng)處方葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）第四步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。當(dāng)前第33頁\共有64頁\編于星期五\11點營養(yǎng)支持途徑

腸外營養(yǎng)（PN，TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN）當(dāng)前第34頁\共有64頁\編于星期五\11點全合一ALLINONE腸外營養(yǎng)的最佳途徑當(dāng)前第35頁\共有64頁\編于星期五\11點什么是全合一全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4當(dāng)前第36頁\共有64頁\編于星期五\11點全腸外營養(yǎng)與全合一

TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量營養(yǎng)素磷酸鹽格里福斯?水樂維他維他利匹特安達(dá)美凡命?樂凡命?力太?英脫利匹特?當(dāng)前第37頁\共有64頁\編于星期五\11點全合一的優(yōu)點營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥 污染機會操作方便護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000當(dāng)前第38頁\共有64頁\編于星期五\11點AIO’sF.A.B(1)所有成份同時供給所有成份更加稀釋提高糖脂利用率

增進(jìn)氮平衡

代謝利用率更好

更科學(xué)！當(dāng)前第39頁\共有64頁\編于星期五\11點更科學(xué)為什么要用全合一？

WhyAIO?當(dāng)前第40頁\共有64頁\編于星期五\11點AIO’sF.A.B(2)所有成份同時供給降低導(dǎo)管性感染的風(fēng)險減少血栓的形成減少靜脈炎

降低并發(fā)癥的風(fēng)險

更安全！當(dāng)前第41頁\共有64頁\編于星期五\11點AIO’sF.A.B(3)所有成份同時供給更少的有關(guān)護理時間更少的床旁技術(shù)性設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間

更好的成本效益比更便利，更經(jīng)濟！當(dāng)前第42頁\共有64頁\編于星期五\11點混合配制推薦程序1

將安達(dá)美?及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng) 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復(fù)合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行。當(dāng)前第43頁\共有64頁\編于星期五\11點卡文全合一從理論到實踐的劃時代突破!卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用當(dāng)前第44頁\共有64頁\編于星期五\11點當(dāng)前第45頁\共有64頁\編于星期五\11點4611%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界廣泛注冊使用超過30年-大量的臨床證據(jù)表明其安全性和有效性-標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%支鏈氨基酸/總氨基酸=18%英脫利匹特電解質(zhì)-葡萄糖溶液中含有：鈣-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文-標(biāo)準(zhǔn)全合一營養(yǎng)液當(dāng)前第46頁\共有64頁\編于星期五\11點英脫利匹特?當(dāng)前第47頁\共有64頁\編于星期五\11點英脫利匹特?30%--唯一高濃縮制劑,在限制液體攝入時保證能量供給當(dāng)前第48頁\共有64頁\編于星期五\11點英脫利匹特30%輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000kcal熱量所需液體量的比較1、Dataonfile當(dāng)前第49頁\共有64頁\編于星期五\11點英脫利匹特?30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效減少高脂血癥的發(fā)生當(dāng)前第50頁\共有64頁\編于星期五\11點英脫利匹特?30%

與血漿等滲,可經(jīng)外周靜脈輸入英脫利匹特?30%的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿(280~310mosm/kg.H2O)等滲適宜經(jīng)周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良當(dāng)前第51頁\共有64頁\編于星期五\11點氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡

當(dāng)前第52頁\共有64頁\編于星期五\11點優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:所有氨基酸都應(yīng)維持在一適量的含量,過高不僅浪費,而且會對機體造成危害(木桶學(xué)說)甘氨酸過高,會引起高氨血癥，從而導(dǎo)致肝性腦病。當(dāng)前第53頁\共有64頁\編于星期五\11點優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡當(dāng)前第54頁\共有64頁\編于星期五\11點優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求:最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成

當(dāng)前第55頁\共有64頁\編于星期五\11點樂凡命?平衡型18種氨基酸注射液當(dāng)前第56頁\共有64頁\編于星期五\11點樂凡命?-平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命?5%樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.