急診腹痛-課件

急診腹痛

概述及常見疾病

1急診腹痛的診治思路

2急診腹痛經(jīng)驗分享3急診腹痛1.1急性腹痛定義急性腹痛(AcuteAbdominalgia）急性腹痛的特點是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛，急診患者最常見的情況之一，文獻報道急診患者中約30%是以腹痛為主訴的，約25%的急性腹痛需要緊急處理。急性腹痛是常見病癥之一，往往發(fā)病急、變化快、病情重，如不及時發(fā)現(xiàn)延誤診治可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥或使病情惡化甚至危及生命。1.2人體腹腔構(gòu)造外科膽囊炎、膽囊結(jié)石、腹膜炎消化道穿孔、腸梗阻泌尿系結(jié)石闌尾炎腫瘤性疾病病史中無明顯外傷情況下內(nèi)科急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎泌尿系感染、肝膿腫等脾梗塞、腸系膜栓塞、ACS、腹主動脈夾層

KDA,尿毒癥、低鈉血癥帶狀皰疹、腹型癲癇1.3急診腹痛常見疾病宮外孕蛋蛋的憂傷2.0急診腹痛的診治思路癥狀體征檢查問什么？陽性意義查什么？陽性提示什么？選什么檢查？為什么這么選？治療治療的選擇？治療的原則病房初步診斷急診初步診斷急診初步診斷病房初步診斷急診初步診斷急診初步診斷病房初步診斷2.1急診腹痛常見癥狀及意義誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食部位時間：有無轉(zhuǎn)移、有無放射誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食性質(zhì)：絞痛、燒灼痛、鉆頂樣等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食加重因素：體位、進食、嘔吐后等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食惡心、嘔吐、反酸、腹瀉誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食發(fā)熱：熱型，持續(xù)時間，最高體溫誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食黃疸、尿頻、便秘、腰痛、頭暈誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食胸悶痛、心慌、大汗誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食闌尾炎、胰腺炎、主動脈夾層誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腸痙攣、腎結(jié)石、膽道蛔蟲梗阻誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、穿孔誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食胃腸炎、低鈉、膽囊炎、胰腺炎等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食膽結(jié)石、肝膿腫、闌尾炎、胰腺炎誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食膽腎結(jié)石、泌尿系感染、腸梗阻誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食急性心肌梗死、主動脈夾層等原則：緊密圍繞主訴！不浪費每一個字！既往史及月經(jīng)史更好幫助臨床診斷：房顫、LMP2.2急診腹痛體征及意義重視基本生命體征:血壓呼吸心率體溫血糖意識狀態(tài)簡便，快速得到，對評估病情起了決定性作用！2.2腹痛常見體征及意義誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腹部形態(tài)、紫癜、皰疹、靜脈曲張誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腹部軟硬程度，腹肌緊張、反跳痛誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食Murphy征，麥氏點壓痛誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食肝、脾區(qū)叩擊痛誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腎區(qū)叩擊痛，輸尿管點壓痛誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食貧血貌、黃疸程度誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腹部包塊、肢體水腫誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腸鳴音、臍下壓痛誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食肝硬化、帶狀皰疹、腫瘤性疾病等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食消化道穿孔、腹膜炎、腸系膜壞死誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食膽囊炎、膽道結(jié)石、闌尾炎等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食肝腫瘤、肝膿腫、脾梗死等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食泌尿系感染、結(jié)石，腎膿腫等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腫瘤、出血性疾病，膽道結(jié)石誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腫瘤、腸梗阻、肝硬化等誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食腸梗阻、宮外孕破裂等麥海亮、男、28歲，主訴：腹痛10小時現(xiàn)病史：油膩飲食后出現(xiàn)腹痛，劍突下及左上腹為主，持續(xù)性并向做后背放射，伴有嘔吐2次為內(nèi)容物，嘔吐后無明顯緩解，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉，無胸悶痛、大便如常。既往體健，偶有飲酒史。查體：體溫36.8℃，P：90次/分，呼吸14次/分，血壓120/80mmHg，末梢血糖5.8mmol/l，神志清，心肺系統(tǒng)未見異常，腹軟，劍突下、左上腹輕壓痛，無腹肌緊張，無反跳痛，墨菲征+/-、麥氏點陰性。腎區(qū)叩擊痛陰性。模擬病例診斷1.急性胃炎？2.急性胰腺炎？3.膽囊結(jié)石？膽囊炎？2.3輔助檢查彩超檢查：腹部、闌尾泌尿系、婦科影像學(xué)：CT/DR外周血：血常規(guī)、生化、凝血、TNT/BNP、血型、血氣分析EKG、尿RT、大便RT2.3實驗室檢查選擇病情相關(guān)，方便程度，價錢抽血：血常規(guī)（感染程度、貧血指標）、電解質(zhì)六項（有無低鈉、低鉀血癥，Ca評估胰腺炎程度）、CRP（感染程度）、心肌酶（排除心臟急性缺血）TNT/凝血功能選作影像學(xué)檢查：首選上腹部CT必要時行腹部、闌尾彩超EKG：必查項目，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心肌缺血其他：尿淀粉酶2.4急診腹痛治療病因治療：抗炎（選取可覆蓋致病菌抗生素）、控制血壓、止血、抑制胃酸等對癥治療：止痛、解痙、補液、胃腸減壓等原則：針對主要初步診斷治療，在治療過程中發(fā)現(xiàn)新問題，繼續(xù)進一步治療急診小技巧：當有需要建立靜脈通道的腹痛患者時，液體量應(yīng)給夠500ml左右，足夠生化及影響結(jié)果回報。3.0急診科經(jīng)驗分享篩選危重患者完成基本診斷/方向根據(jù)診斷治療急診治3.1急診危重病人篩選生命體征:1.血壓2.心率3.呼吸4.體溫5.血糖6.意識狀態(tài)降階梯原則：1.按患者考慮診斷最重的診斷處理2.更好和患者溝通3.減少醫(yī)患矛盾3.2急診科經(jīng)驗分享診誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食癥狀誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食體征誘因：不潔飲食、飲酒、油膩飲食輔助檢查不典型病例不怕病情重，就怕沒發(fā)現(xiàn)病情重，走著來，躺著走的易漏診、癥狀不典型，檢查長、家屬不易理解易漏診、癥狀變化多，檢查準確率有限，風(fēng)險較高地坑：易漏診，檢查周期較長、風(fēng)險極高人坑：問診難度大，易漏診、癥狀不典型、風(fēng)險極高心肌梗死宮外孕低鈉低鉀血癥、DKA闌尾炎、急性胰腺炎Source:ArthurD.Little(e-Business????)3.3急診腹痛排雷經(jīng)驗分享123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：DKA初診的年輕女性、三多一少癥狀，口爛蘋果味

血糖+酮體測定，血氣分析明確有無酸中毒補液+降糖+糾正電解質(zhì)紊亂+內(nèi)分泌科會診等所有患者常規(guī)檢測末梢血糖，不要受年齡干擾2型糖尿病患者積極尋找誘發(fā)因素123診治排雷方法特點

有攝入過少/丟失液體病史、伴有心律不齊、慢性疾病患者、抽搐、昏迷、心跳驟停

電解質(zhì)三項/六項明確診斷，關(guān)注心電圖建議患者行相關(guān)檢查，及時補充電解質(zhì)重點與患者家屬溝通可能出現(xiàn)的危重情況補鈉限量+補鉀限制濃度3.3急診腹痛排雷：低鈉低鉀血癥123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：闌尾炎臨床癥狀變化多端、查體不典型，實驗室檢查不能完全排除，可能穿孔出現(xiàn)嚴重后果，防不勝防首選闌尾彩超，陽性可以診斷，陰性不能排除注意感染指標，解釋不了的感染應(yīng)考慮闌尾炎完善檢查！闌尾彩超陰性注意患者溝通遇到解釋不了的感染積極找原因、住院123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：急性胰腺炎癥狀不典型，易誤診為胃腸炎起病較早，血尿淀粉酶等結(jié)果未升高抑制胃酸、消炎治療有效病史詢問要詳細，首選上腹部CT，查血鈣診斷明確即正規(guī)治療，建議住院，消化內(nèi)科會診患者溝通胰腺炎嚴重性，必要時復(fù)查繁忙時容易出錯，患者離開前一定要看檢查結(jié)果123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：急性心肌梗死癥狀不典型，胸悶痛不明顯，易誤診消化系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者可完全沒有胸痛下壁梗死較多見心電圖必做！完善心肌酶、肌鈣蛋白考慮ACS即正規(guī)治療，心內(nèi)科會診心電圖急診必查項目，拒絕時簽字注意心率，血壓，尋找診斷證據(jù)及時和患者溝通病情嚴重性！123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：宮外孕破裂下腹痛為主，年輕孕齡女性、病史真實性差，病情進展極快，易休克危及生命，漏診易出現(xiàn)糾紛病史查體詳細，尿妊娠試驗、血常規(guī)、血型、凝血功能、婦科彩超必查診斷明確婦產(chǎn)科進一步治療。（綠色通道手術(shù)）問診注意真實性，下腹痛可婦產(chǎn)科首診查體詳細，貧血相關(guān)癥狀體征不要放過，常規(guī)記錄末次月經(jīng)，及時與家屬溝通123診治排雷方法特點3.3急診腹痛排雷：主動脈夾層起病急，進展極快，疼痛劇烈伴放射，一般檢查解釋不了病情，血壓升高伴左右差異等，不易診斷增強CT（胸+腹）確診！