急性腦梗死的治療原則-課件

急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南20101ppt課件一.概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)4早，即：早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。2ppt課件推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識3ppt課件治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT；B級：至少1個較高質量的RCT；C級：未隨機對照分組但設計良好的對照實驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。4ppt課件內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療5ppt課件Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見6ppt課件Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理解語言困難；4.雙眼向一側凝視；5.一側或雙眼視力喪失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。7ppt課件Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應避免：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。8ppt課件Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。9ppt課件Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見10ppt課件Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見病史采集：1.癥狀開始時間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：11ppt課件Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常、癲癇等。12ppt課件Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估，并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。13ppt課件Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見14ppt課件Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。15ppt課件Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級推薦、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。16ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理17ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理18ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見19ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：20ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA21ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見所有患者都應做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時可選擇的檢查：1）毒理學檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實驗；4）動脈血氣分析；5）腰穿；6）腦電圖22ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責任梗死病灶。23ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型24ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見應包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標準。25ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）；2.在溶栓等治療前，應進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦）；3.應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；4.所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）；6.應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦）。26ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理27ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持28ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血氣分析提示有缺氧）應給與吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給與氣管插管或切開，以及輔助呼吸。2.無低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧。29ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.腦梗死后24小時內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；2.避免或慎用增加心臟負擔的藥物。30ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給與抗生素治療；2.對體溫>38°C的患者應給與退熱措施。31ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應該降壓、降壓目標值、何時開始恢復使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動脈夾層、血容量減少，以及心輸出量減少等。32ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利，應積極采取措施加以控制。當血糖>11.1mmol/l時，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，應盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。33ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，導致神經(jīng)功能恢復減慢。必要時給與補液和營養(yǎng)支持。34ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理35ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥36ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內(nèi)。分為靜脈溶栓和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應在溶栓24小時后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。抗凝治療不能降低病死率及致殘率，能夠降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴容：一般不推薦擴容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療。但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。37ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。2.依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結局；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復。38ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實。39ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：40ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理41ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞42ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可以使用甘油果糖；3.對于大面積腦水腫伴有嚴重顱高壓者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術。43ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡>70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉化的風險。2.出現(xiàn)癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對于需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療。44ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；2.不推薦預防性使用抗癲癇藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。45ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右；2.建議在患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估；3.吞咽功能短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻飼管進食。46ppt課件Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和