惡心與嘔吐課件

惡心與嘔吐1定義：惡心：上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。

可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前兆。嘔吐：嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。注：惡心時(shí)不一定嘔吐，嘔吐時(shí)也不一定惡心。兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。2發(fā)病機(jī)制反射性嘔吐中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐3反射性嘔吐咽受刺激：吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿胃、十二指腸疾病：急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻、十二指腸雍滯癥等

腸道疾?。杭毙躁@尾炎、腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過(guò)敏性紫癜等肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ灼渌膊。耗I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心梗、心衰、青光眼、屈光不正也會(huì)出現(xiàn)4中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾病：

顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓性腦病、偏頭痛等顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等癲癇：特別是持續(xù)狀態(tài)全身性疾病：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥、早孕。藥物：阿奇左氧等抗生素，抗癌藥，洋地黃，嗎啡等可興奮嘔吐中樞致嘔吐中毒：乙醇、工業(yè)酒精、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒精神因素：胃神經(jīng)官能癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等5前庭障礙性嘔吐嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。迷路炎:化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥梅尼埃?。和话l(fā)眩暈伴惡心、嘔吐暈動(dòng)?。撼孙w機(jī)、輪船、汽車時(shí)發(fā)生6嘔吐發(fā)生機(jī)制嘔吐是復(fù)雜的反射動(dòng)作先惡心

胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，伴或不伴十二指腸液反流再干嘔

胃上部放松，而胃竇部短暫收縮最后嘔吐

胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈向上反流，經(jīng)食管、口腔排出。7嘔吐與反食不同之處

反食是無(wú)惡心、嘔吐動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。8嘔吐病理生理機(jī)制嘔吐中樞位于延髓，有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)：

神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐動(dòng)作；化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如嗎啡、洋地黃、依米丁等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。9嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐時(shí)間：晨起嘔吐：育齡婦女見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，也可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐：幽門梗阻。10嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐：可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。餐后1小時(shí)以上嘔吐（延遲性嘔吐）：胃張力下降、胃排空延遲。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐：幽門梗阻，嘔吐物中可有隔夜宿食。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病：多為食物中毒。11嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)：進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐：多為顱內(nèi)高壓性疾病。12嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐物的性質(zhì)：發(fā)酵、腐敗氣味：胃潴留糞臭味：低位小腸梗阻不含膽汁：梗阻平面多在十二指腸乳頭以上含多量膽汁：梗阻平面多在十二指腸乳頭以下含有大量酸性液體：多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍無(wú)酸味：可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥咖啡樣物：多為上消化道出血13惡心、嘔吐伴隨癥狀伴腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、細(xì)菌性食物中毒及其他原因引起的食物中毒。伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸：急性膽囊炎或膽結(jié)石伴頭痛及噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓癥或青光眼伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病（梅尼埃病、耳石癥等）應(yīng)用阿司匹林、某些抗生素及抗癌藥物：藥物副作用育齡婦女早晨嘔吐：注意早孕

14嘔吐的鑒別診斷妊娠惡心與嘔吐胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻15惡心、嘔吐問(wèn)診要點(diǎn)起病病因、誘因、緩急、時(shí)間、特點(diǎn)伴隨癥狀加重、緩解因素診治情況16惡心、嘔吐檢查要點(diǎn)體格檢查化驗(yàn)X線（腹部平片等）、彩超、胃腸鏡等CT、磁共振等17嘔吐患者的體檢要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體征皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過(guò)速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、梅尼埃病、耳石癥等視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加耳、鼻耳鳴梅尼埃病等腹部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變18急診科必須注意的嘔吐病因嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征胃出口梗阻、胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、闌尾炎、腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍、胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血、腦膜炎偏頭疼、顱內(nèi)壓增加、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛、阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林、紅霉素、布洛芬、化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑、麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死、膿毒癥一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)癥、迷路炎19嘔吐治療快速評(píng)估和處理--首先評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥--初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇病因治療是根本對(duì)癥治療

20嘔吐治療

由于引起惡心嘔吐原因很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物，否則會(huì)貽誤病情。只有在明確了導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對(duì)癥治療。

止吐治療的同時(shí)注意補(bǔ)足容量、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡。

21嘔吐明確病因后的治療急性胃腸炎引起嘔吐，積極選定抗生素抗感染并糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素胃腸動(dòng)力障礙引起嘔吐，可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑胃腸道痙攣引起嘔吐，可應(yīng)用山莨菪堿等抗膽堿能藥物急性病毒性肝炎早期也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，常與食欲減退、厭食油膩及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)休息，可逐漸消失急性胰腺炎常伴隨惡心、嘔吐，需要禁食、胃腸減壓、減少胰液與胰酶分泌等會(huì)逐步緩解。22嘔吐明確病因后的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病、顱腦外傷，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐。

治療重要措施之一應(yīng)用降顱內(nèi)壓、減輕腦細(xì)胞水腫的藥物脫水如甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿等，不僅可以改善嘔吐癥狀，更重要的是保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。23嘔吐明確病因后的治療神經(jīng)精神因素所致的嘔吐：

心理治療是關(guān)鍵。首先消除患者的精神心理障礙，其次可以配合藥物治療，常用藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑，重者可采用多塞平、氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌用昂丹司瓊等強(qiáng)烈鎮(zhèn)吐藥。24嘔吐明確病因后的治療對(duì)癥治療，

即止吐治療。止吐藥能夠阻斷不同的神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過(guò)程中的不同點(diǎn)發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。當(dāng)止吐藥達(dá)到一定濃度時(shí)，每一種藥都能阻斷一種受體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒有發(fā)現(xiàn)，因此，沒有任何單一的止吐藥能在化療引起的各階段嘔吐中起到完全的保護(hù)作用。25止吐藥的分類促胃腸動(dòng)力藥：胃復(fù)安（副作用：錐體外系副作用，但很少發(fā)生）、嗎丁啉、莫沙必利、西沙必利等苯二氮卓類藥物：勞拉西泮等。皮質(zhì)激素：地塞米松（能非特異性的減輕惡心、嘔吐）26惡心、嘔吐臨床病例祝XX，女，56歲，10天前進(jìn)食過(guò)期及涼食后出現(xiàn)劍突下不適，進(jìn)食后明顯，飽脹感，伴有隱痛，可以忍受，同時(shí)伴有大便不成形，2-3次黃色糊狀便，無(wú)膿血便，伴食欲下降。自服香砂養(yǎng)胃丸及藿香正氣膠囊3天，無(wú)明顯緩解，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未進(jìn)一步診療。1小時(shí)前劇烈惡心，嘔吐后出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，無(wú)嘔血，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體濕冷。家屬急送患者入院。自患病以來(lái)，患者進(jìn)食量有所下降，夜間睡眠差，小便無(wú)明顯異常。既往史：無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)及外傷史?，F(xiàn)病史采集需要補(bǔ)充什么？體格檢查注意什么？病因？初步診斷？

27病例討論現(xiàn)病史采集需要補(bǔ)充：惡心嘔吐與飲食的關(guān)系；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、胸痛、頭痛、眩暈、耳鳴、體位變化以及排便情況、發(fā)生時(shí)間體格檢查：入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧血貌，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，心肺聽診無(wú)明顯異常。腹部查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。初步診斷：惡心嘔吐待查

一過(guò)性意識(shí)喪失待查下一步需要緊急做的檢查及治療？28下一步緊急做的檢查及治療檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣、大便常規(guī)+隱血

凝血功能、血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)心電圖

胸腹部X光片、顱腦CT治療：暫時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液29該患者急查結(jié)果血常規(guī)：HGB106g/L、WBC5.7x10^9/L，PLT300x10^9/L凝血功能：正常電解質(zhì)：Na114mmol/L、K3.2mmol/L、CL98mmol/L、Ca2.1mmol/L腎功：肌酐96umol/L心電圖：竇性心律、部分ST段異常胸腹部X光片：胸部未見明顯異常；腹部可見少量積氣30根據(jù)以上綜合分析修正診斷：惡心、嘔吐原因待查（電解質(zhì)紊亂）入院后給予高鹽治療，同時(shí)給予糖鹽水及氨基酸，質(zhì)子泵抑制劑及1000ml補(bǔ)液后，患者惡心、嘔吐次數(shù)有所減少，其惡心嘔吐癥狀與飲食無(wú)明顯聯(lián)系。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。3天后電解質(zhì)