精神障礙護理學(xué)精神疾病治療過程的護理

第六章

精神疾病治療過程的護理

馮怡浙江省立同德醫(yī)院護理部主任浙江省護理學(xué)會副秘書長浙江省心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事當前第1頁\共有59頁\編于星期五\11點

課時目標

1．掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應(yīng)、用藥時的護理措施。2．熟悉各種常用藥物和適應(yīng)癥、禁忌癥、常見不良反應(yīng)。3．了解心理治療的概念。當前第2頁\共有59頁\編于星期五\11點

精神疾病的治療方法

精神疾病的治療方法精神治療心理治療心理咨詢軀體治療藥物治療物理治療其他治療當前第3頁\共有59頁\編于星期五\11點第一節(jié)精神藥物應(yīng)用與護理

精神藥物分類

1、抗精神病藥2、抗抑郁藥3、抗焦慮藥4、抗躁狂藥當前第4頁\共有59頁\編于星期五\11點

一、抗精神病藥的應(yīng)用

抗精神病藥亦稱精神阻滯劑。用于治療幻覺、妄想、思維形式障礙、情感行為障礙等嚴重的精神障礙，主要用于精神分裂癥的治療。當前第5頁\共有59頁\編于星期五\11點（一）分類典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2受體,在治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病藥物：阻斷5-HT2A和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為氯氮平、利培酮、奧氮平等。當前第6頁\共有59頁\編于星期五\11點

(二)臨床應(yīng)用

抗精神病藥物的治療作用:1、抗精神病作用,即抗幻覺、妄想作用（治療陽性癥狀）和激活作用（治療陰性癥狀）2、非特異性鎮(zhèn)靜作用3、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用當前第7頁\共有59頁\編于星期五\11點

1、適應(yīng)證

主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作，以及用于其他具有精神癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。當前第8頁\共有59頁\編于星期五\11點

2、禁忌證

嚴重的心血管疾病、肝、腎疾病，嚴重的全身性疾病、甲狀腺功能亢進/減退、閉角型青光眼，既往有同種藥物過敏史者禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女慎用。

當前第9頁\共有59頁\編于星期五\11點（三）不良反應(yīng)與處理

抗多巴胺能效應(yīng)（錐體外系反應(yīng)）抗膽堿能副反應(yīng)抗腎上腺素能效應(yīng)其他不良反應(yīng)精神方面的副反應(yīng)惡性綜合癥當前第10頁\共有59頁\編于星期五\11點

錐體外系反應(yīng)

錐體外系反應(yīng)是抗精神病藥物治療中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（1）震顫麻痹綜合癥：表現(xiàn)運動不能、肌張力增高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：采用減少藥物劑量或加抗膽堿能藥物如安坦。（２）靜坐不能：不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主運動、常來回踱步。處理：口服心得安、安定等。（３）急性肌張力障礙：表現(xiàn)為頸面綜合癥或肌肉痙攣，引起呼吸困難、發(fā)紺或窒息，或為動眼危象，眼球上翻或偏向一側(cè)伴眼瞼痙攣。處理：肌注東堿。（４）遲發(fā)性運動障礙：表現(xiàn)為口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。預(yù)防為主。當前第11頁\共有59頁\編于星期五\11點

抗膽堿能副反應(yīng)可發(fā)生口干、尿頻、尿急或尿潴留、視力模糊、鼻塞、流涎、無力、少汗、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排便困難等。癥狀輕者可不作處理。重者應(yīng)減藥或停藥，必要時用毒扁豆堿肌注或靜注。當前第12頁\共有59頁\編于星期五\11點

抗腎上腺素能效應(yīng)

主要有鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、反射性心動過速、鼻出血、射精抑制。體位性低血壓多在服藥初期迅速改變體位時發(fā)生，表現(xiàn)為頭暈、眼花、心悸、面色蒼白、摔倒等。禁用腎上腺素。當前第13頁\共有59頁\編于星期五\11點

精神方面的副反應(yīng)

在開始使用鎮(zhèn)靜作用強的抗精神病藥物時，出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜作用，患者常出現(xiàn)乏力、嗜睡、精神不振等，可逐漸耐受；有時患者還可表現(xiàn)焦慮、抑郁、木僵或者興奮、躁動等。一般在停藥或減藥后即可消失。當前第14頁\共有59頁\編于星期五\11點

（１）對肝臟的影響（黃疸）（２）藥疹（３）粒細胞缺乏（４）心律不齊（5）情緒抑郁（6）體重增加（7）泌乳和閉經(jīng)。其他不良反應(yīng)

當前第15頁\共有59頁\編于星期五\11點

主要表現(xiàn)高熱、意識障礙、震顫、肌強直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等?；颊呖砂榘l(fā)感染、心衰、休克而死亡。處理原則是立即停止使用抗精神病藥物，同時可以給以溴隱亭及肌肉松弛劑等藥物，并對癥處理。惡性綜合癥

當前第16頁\共有59頁\編于星期五\11點

二、抗抑郁藥的應(yīng)用

抗抑郁藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦，特別是下丘腦，其次是邊緣系統(tǒng)。用于治療抑郁狀態(tài)和預(yù)防抑郁障礙反復(fù)發(fā)作。部分抗抑郁劑對強迫、焦慮、驚恐發(fā)作、軀體化癥狀有效。當前第17頁\共有59頁\編于星期五\11點（一）分類１、三環(huán)類抗抑郁藥２、四環(huán)類抗抑郁藥３、單胺氧化酶抑制劑（臨床已較少使用）４、選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑５、其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥當前第18頁\共有59頁\編于星期五\11點

（二）臨床應(yīng)用１、適應(yīng)證：適用于各種抑郁障礙、強迫障礙、焦慮障礙、慢性疼痛、進食障礙等。２、禁忌證：嚴重心、肝、腎疾患，粒細胞減少，青光眼，前列腺肥大，妊娠一個月內(nèi)禁用，癲癇和老年人慎用。

當前第19頁\共有59頁\編于星期五\11點

（三)不良反應(yīng)及處理１、抗膽堿能反應(yīng)：最常見，表現(xiàn)為口干、視物模糊便秘、震顫。嚴重可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹。２、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、乏力、誘發(fā)癲癇。３、心血管不良反應(yīng)：體位性低血壓、心動過速和心電圖異常。４、其他：膽汁淤積性黃疸、痙攣發(fā)作和粒細胞缺乏、體重增加、過敏反應(yīng)性功能障礙

5、藥物過量和急性中毒：急性中毒表現(xiàn)為昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常三聯(lián)癥。當前第20頁\共有59頁\編于星期五\11點

（四)新型抗抑郁劑適應(yīng)證：抑郁障礙、強迫障礙、貪食癥等。主要優(yōu)點可用于伴心臟病的抑郁癥、老年性抑郁、器質(zhì)性抑郁，適用于不能耐受抗膽堿能藥物的患者。不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)，如：惡心、厭食、腹瀉等。當前第21頁\共有59頁\編于星期五\11點

三、抗躁狂藥的應(yīng)用

抗躁狂藥又稱心境穩(wěn)定劑，是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或者抑郁發(fā)作的藥物。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和某些具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥，如卡馬西平、丙戊酸鹽等。當前第22頁\共有59頁\編于星期五\11點

（一)碳酸理

1、適應(yīng)證：主要治療躁狂和預(yù)防雙相抑郁發(fā)作。

2、禁忌證：腎功能障礙、心血管疾病、急性感染、低鹽飲食者、孕婦等。老年人慎用。

當前第23頁\共有59頁\編于星期五\11點

3、藥物反應(yīng)及處理1、早期：疲乏、無力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、手指震顫。2、后期：多尿煩渴、嘔吐腹瀉、手指震顫、黏液性水腫、體重增加、甲狀腺腫大。3、接近中毒：嘔吐腹瀉、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟失調(diào)、肌張力高、意識障礙。4、重度中毒：嘔吐腹瀉、手粗顫、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟失調(diào)、肌張力高、意識障礙、角弓反張、抽搐發(fā)作。處理：早期反應(yīng)較輕，一般無需處理；出現(xiàn)粗大震顫應(yīng)立即停藥；發(fā)現(xiàn)意識障礙時應(yīng)立即停藥，給予輸液補充鈉鹽，加速鋰鹽的排泄，對癥及支持治療，嚴重者可做血液透析。當前第24頁\共有59頁\編于星期五\11點

（二）卡馬西平用于治療和預(yù)防躁狂發(fā)作、單相抑郁和雙相情感性障礙、快速循環(huán)型和伴有焦慮與抑郁癥狀的混合狀態(tài)、癲癇性精神障礙及各種精神疾病所致的沖動、攻擊行為。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、嗜睡、頭昏、共濟失調(diào)、反射亢進、肌陣攣等。少數(shù)會產(chǎn)生過敏，甚至出現(xiàn)剝脫性皮炎。禁忌癥：孕婦禁用，青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒精依賴者慎用。當前第25頁\共有59頁\編于星期五\11點

（三）丙戊酸鹽

適應(yīng)癥與禁忌癥：常用的有丙戊酸鈉和丙戊酸鎂。這類藥具有治療和預(yù)防情感性精神障礙的作用，常用于使用鋰鹽、卡馬西平等無效或者禁忌者。有肝、胰疾病者不宜使用，孕婦禁用。

不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫等。當前第26頁\共有59頁\編于星期五\11點

四、抗焦慮藥的應(yīng)用

抗焦慮藥又稱弱安定劑，對精神障礙患者無效，但有消除焦慮及緊張、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用，此外，尚有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。長期使用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥時可出現(xiàn)戒斷癥狀。當前第27頁\共有59頁\編于星期五\11點（一）苯二氮卓類1、藥理作用：苯二氮卓類抗焦慮藥可減輕或消除緊張恐懼和焦慮情緒，大劑量可催眠，并具有很強的抗驚厥作用，有骨骼肌松弛作用。大劑量靜脈注射時，可使心收縮力減弱，心排出量減少，反射性地加快心率。當前第28頁\共有59頁\編于星期五\11點

2、臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證：臨床用于各種神經(jīng)癥、失眠癥，伴有焦慮、緊張、失眠、激越的其他精神障礙，還可用于輕度抑郁、癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。（2）禁忌證：嚴重心血管疾病、腎臟疾病、藥物過敏或者藥物依賴、重癥肌無力、青光眼患者，妊娠頭三個月，以及服用酒精或中樞抑制劑時禁用。老年人、兒童、婦女分娩前及分娩中慎用。當前第29頁\共有59頁\編于星期五\11點3、不良反應(yīng)（1）不良反應(yīng)：最常見的不良反應(yīng)為嗜睡、記憶力減退、運動協(xié)調(diào)性降低。（2）過量中毒：多引起嗜睡、血壓降低、肌肉松弛、構(gòu)音困難、心動過緩、興奮躁動、昏迷等。（3）耐受性與依賴性：長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，包括軀體依賴和精神依賴，突然中斷藥物，將引起戒斷癥狀。當前第30頁\共有59頁\編于星期五\11點4、藥物反應(yīng)的處理

要避免濫用藥，避免長期、大量使用同一種藥物；對長期、大量用藥的患者，減藥的速度應(yīng)緩慢，突然停藥會導(dǎo)致戒斷癥狀。當前第31頁\共有59頁\編于星期五\11點

（二）丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮是一種非苯二氮卓類新型的抗焦慮藥物。主要通過減少5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)的作用。主要用于廣泛性焦慮伴有其他情緒障礙者。手術(shù)前后使用能減輕焦慮，減少嘔吐和減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥物劑量。不良反應(yīng)多表現(xiàn)為嗜睡、口干、高劑量時心神不定。當前第32頁\共有59頁\編于星期五\11點

五、用藥護理

護理人員的工作內(nèi)容：

在治療前收集基本資料；參與患者治療方式的選擇與協(xié)調(diào)；有關(guān)藥物治療的衛(wèi)生宣教；治療效果和副反應(yīng)的觀察與監(jiān)測；藥物治療的護理措施；繼續(xù)治療的跟蹤；臨床藥物研究的參與等。當前第33頁\共有59頁\編于星期五\11點（一）護理評估1、主要精神癥狀（知、情、意）2、身體狀況（營養(yǎng)、排泄、睡眠、活動與運動）3、患者對治療的態(tài)度（合作或抗拒）4、患者對治療的反應(yīng)（效果、副反應(yīng)）5、性與生殖功能6、社會方面當前第34頁\共有59頁\編于星期五\11點

（二）護理診斷潛在危險性傷害身體活動功能障礙感知覺改變思維過程改變營養(yǎng)狀況改變睡眠形態(tài)紊亂排泄形態(tài)改變口腔黏膜改變性功能障礙自我照顧能力缺失不遵從當前第35頁\共有59頁\編于星期五\11點

（三）護理計劃與目標藥物治療護理的目標是使患者在醫(yī)院及出院后能根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)鞏固治療，最終完全回歸社會。護士應(yīng)根據(jù)病情制定藥物治療護理計劃，按病情進展、患者用藥后的反應(yīng)及時修改計劃。當前第36頁\共有59頁\編于星期五\11點

（四）護理措施1、建立良好的護患關(guān)系2、改善現(xiàn)存的或潛在的健康問題（1）作好藥物治療的衛(wèi)生宣教，幫助患者認識治療的重要性（2）密切觀察患者用藥后的反應(yīng)（3）加強藥物治療中的基礎(chǔ)護理，保證生理需要3、認真執(zhí)行服藥制度，保證治療安全和效果4、作好患者用藥的健康指導(dǎo)工作，特別是康復(fù)期患者

當前第37頁\共有59頁\編于星期五\11點

第二節(jié)電休克治療與護理一、概述

電休克治療（EST）又稱電抽搐治療（ECY），是利用短暫、適量的電流刺激大腦，引起患者的意識喪失和全身抽搐的發(fā)作，以達到控制癥狀的一種治療方法。當前第38頁\共有59頁\編于星期五\11點

操作方法

1、患者體位2、電極放置3、電流調(diào)節(jié)4、治療次數(shù)5、抽搐發(fā)作

當前第39頁\共有59頁\編于星期五\11點

適應(yīng)證1、抑郁癥，有強烈自傷、自殺企圖和行為的患者，以及明顯自責(zé)自罪的患者。2、躁狂癥，極度興奮躁動、沖動傷人的患者。3、精神分裂癥，拒食、違拗和緊張性木僵患者。4、精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?。當前?0頁\共有59頁\編于星期五\11點

禁忌證

1、腦器質(zhì)性疾病2、嚴重心血管疾病3、嚴重骨關(guān)節(jié)疾病，新近骨折發(fā)生者4、青光眼、視網(wǎng)膜脫落5、全身感染、發(fā)熱6、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎疾病7、老年人、兒童和孕婦當前第41頁\共有59頁\編于星期五\11點

不良反應(yīng)和并發(fā)癥

1、記憶障礙2、骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼3、呼吸系統(tǒng)合并癥：呼吸困難、遷延性窒息、吸入性肺炎4、其他頭痛、眩暈、惡心、肌肉疼痛、震顫、血壓升高5、死亡當前第42頁\共有59頁\編于星期五\11點二、護理1.治療前的護理（1）向患者家屬詳細說明有關(guān)治療方式、程序、療效和可能出現(xiàn)的合并癥，并填寫知情同意書。（2）向患者本人解釋治療的目的和意義。做好心理護理，減少心理恐懼。（3）治療前應(yīng)為患者測量體溫、脈搏、呼吸血壓

（4）治療前8小時停服抗精神病藥物，治療前4小時禁食、禁水

當前第43頁\共有59頁\編于星期五\11點（5）囑患者排空大小便、取下活動義齒、發(fā)卡、眼鏡等，松解領(lǐng)扣和褲帶

（6）治療患者的順序，應(yīng)先易后難。

（7）通常于治療前15～30分鐘皮下注射阿托品0、5～1、0㎎，防止迷走神經(jīng)過度興奮，減少分泌物。

（8）用物準備急救器械：如壓舌板、開口器、舌鉗、血壓計、給氧設(shè)備、吸痰器、心電監(jiān)護儀、簡易人工呼吸機、注射器。

當前第44頁\共有59頁\編于星期五\11點（1）患者仰臥于硬板床，將牙墊置放于患者上下臼齒之間，并囑患者咬緊，用拇指、食指固定牙墊，其余手指緊托下頜。

（2）護士站在患者兩側(cè)，保護好肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)。抽搐時自然扶持肢體，不可用力過猛，以防骨折、脫位。抽搐發(fā)作類似癲癇大發(fā)作，可分為4期，即潛伏期、強直期、痙攣期和恢復(fù)期。

（3）抽搐停止時行人工呼吸，使患者頭偏向一側(cè)，揩去唾液和頭部導(dǎo)電糊。

（4）如發(fā)現(xiàn)患者再度抽搐，或面色發(fā)紺，自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)行人工呼吸和組織搶救。

ECT治療中的護理當前第45頁\共有59頁\編于星期五\11點（1）在患者意識未清醒前須有專人護理，并采取保護性措施，防止墜床和意外；等患者意識清醒后，將患者扶到重管室專人看護。

（2）觀察治療后患者的反應(yīng)，如有頭痛、嘔吐、背痛等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并詳細記錄、交班。

（3）治療后4小時測體溫并記錄，仔細觀察飲食情況及精神狀況。ECT治療后的護理當前第46頁\共有59頁\編于星期五\11點

(二)無抽搐電休克治療的護理

無抽搐電休克治療的護理是在通電前給予患者麻醉劑和肌肉松弛劑,使患者在通電后不發(fā)生抽搐,這種方法更為安全,也更易被患者和家屬接受.其優(yōu)點是能減輕患者的肌肉強直、抽搐，避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生；禁忌證也較傳統(tǒng)的電休克少，老年患者也能適用；通過藥物誘導(dǎo)，在患者入睡后在通電，可避免患者的恐懼心理。當前第47頁\共有59頁\編于星期五\11點

(二)無抽搐電休克治療的護理

與前者的不同之處有：

1、治療前禁水時間要長，一般為6～8小時。2、治療前要準備麻醉用品及治療儀。3、靜脈穿刺要一次成功，嚴防藥液外漏。4、經(jīng)靜脈給藥后，即通電治療，立即將患者頸下墊起頭后仰，疏通患者氣道行活瓣氣囊加壓人工呼吸，同時給氧氣吸入直至自主呼吸恢復(fù)。當前第48頁\共有59頁\編于星期五\11點第三節(jié)其他治療的護理

一、心理治療的護理

心理治療是一種專業(yè)性的，以助人為目的的人際互動過程。是治療師在與患者建立治療性關(guān)系基礎(chǔ)上，運用心理學(xué)知識與技巧，通過言語和非言語方式對患者產(chǎn)生積極的影響，達到改善癥狀、修正不良的生活方式、行為習(xí)慣、認知偏見以及適應(yīng)等問題，并增進患者人格的成長。當前第49頁\共有59頁\編于星期五\11點

（一）心理治療的分類

1、根據(jù)治療的對象分（1）個別心理治療（2）團體心理治療（3）家庭治療（4）婚姻治療或夫妻治療2、根據(jù)治療理論分（1）精神分析療法（2）認知-行為治療（3）人文主義治療（4）系統(tǒng)治療3、根據(jù)治療類型分（1）支持性心理治療（2）重建性心理治療（3）訓(xùn)練性心理治療當前第50頁\共有59頁\編于星期五\11點（二）心理治療的基本要點

1、建立良好的治療性關(guān)系2、正確的對待患者3、傾聽、疏導(dǎo)、支持和保證4、解釋、教育、指導(dǎo)、鼓勵有機結(jié)合當前第51頁\共有59頁\編于星期五\11點（三）心理治療過程中的護理1、治療前的準備（1）評估患者是否適合參加心理治療（2）提供一個恰當?shù)闹委煭h(huán)境（3）做好患者的準備2、治療初期（1）與患者建立