精神科常見急診和處理

精神科常見急診和處理第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一精神病種類：按照世界衛(wèi)生組織公布的，《國際疾病和健康相關(guān)問題分類第10版》（ICD-10）精神障礙分為10大類、72小類有近400種。如常見老年癡呆、妄想癥、抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、失眠癥、智力低下、兒童孤獨(dú)癥、自閉癥、強(qiáng)迫癥等都屬于精神疾病。發(fā)病率：據(jù)報(bào)道，我國精神疾病發(fā)病率已高達(dá)17.5%，其中重性精神疾病發(fā)病率高達(dá)1%，在這1%的重性精神障礙患者當(dāng)中，10%左右是有暴力傾向。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一沖動(dòng)和暴力行為概念

1.沖動(dòng)行為指突然產(chǎn)生并通常會(huì)導(dǎo)致不良后果的行為。

2.暴力行為指故意造成財(cái)產(chǎn)或他人身心傷害的行為，攻擊對(duì)象可以是自己、他人或物體。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一暴力行為分級(jí)0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅、喊叫、但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里。針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止。3級(jí)：明顯的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級(jí)：持續(xù)針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是在公共場合。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一常見的原因和臨床表現(xiàn)1.精神分裂癥沖動(dòng)和暴力行為主要受幻覺和妄想影響所致?；颊哂斜缓ν霑r(shí)，由于感到害怕可出現(xiàn)“自衛(wèi)”心理；命令性幻聽可指使患者攻擊他人。也有一些沖動(dòng)與暴力行為是精神病性紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性興奮所致，與幻覺妄想無關(guān)。2.心境障礙急性躁狂發(fā)作的患者，可因激惹情緒、要求未得到滿足或活動(dòng)受限而出現(xiàn)沖動(dòng)與暴力行為。抑郁發(fā)作患者擔(dān)心自己的罪惡連累親人或者自己死后無人照顧他們而感到可憐，即可以出現(xiàn)殺死親人，在殺死自己的擴(kuò)大性自殺。

第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一3.器質(zhì)性精神障礙無論是急性，還是慢性的腦器質(zhì)性障礙（癡呆、精神發(fā)育遲滯）都可以因?yàn)榛颊叩呐袛嗔ο陆祷蛞庾R(shí)障礙或病理性的激情情緒導(dǎo)致沖動(dòng)和暴力行為。通常具有突發(fā)性、紊亂性、波動(dòng)性和突然消失的特點(diǎn)。其中癲癇性人格改變的患者可因固執(zhí)、報(bào)復(fù)和判斷力下降等多因素影響而表現(xiàn)出沖動(dòng)和暴力行為，更具有殘忍性和毀滅性。4.精神活性物質(zhì)濫用醉酒時(shí)，大腦處于去抑制狀態(tài)，患者情緒不穩(wěn)定、判斷力和控制力受損，易導(dǎo)致沖動(dòng)和暴力行為。酒依賴患者突然戒酒，可因易激惹或瞻望狀態(tài)出現(xiàn)沖動(dòng)和暴力行為。

第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

海洛因等物質(zhì)依賴患者常因難以忍受戒斷癥狀而渴求藥物或毒品遭到拒絕時(shí)，可出現(xiàn)沖動(dòng)和暴力行為?？煽ㄒ蜻^量可致躁狂樣瞻望狀態(tài)而出現(xiàn)嚴(yán)重暴力行為。5.人格障礙反社會(huì)型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是對(duì)暴力攻擊的控制力差，攻擊的對(duì)象相對(duì)比較泛化。邊緣型人格障礙的攻擊對(duì)象更多指向自身，作為控制和要挾他人的一種手段。6.偏執(zhí)性精神障礙患者可對(duì)其妄想中的人，如對(duì)嫉妒的配偶或鐘情妄想的對(duì)象采取攻擊行為，但妄想具有系統(tǒng)性、內(nèi)容固定且有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，以及人格相對(duì)完整是此類障礙患者的特征。7.家庭暴力主要是夫妻暴力和兒童虐待。包括軀體暴力、言語暴力和性暴力。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一處理評(píng)估首先評(píng)估沖動(dòng)和暴力發(fā)生的可能性如有無酗酒或吸毒史、有無判斷力和控制力受損的精神障礙史，而過去暴力發(fā)生史是當(dāng)前發(fā)生暴力的最危險(xiǎn)因子。評(píng)估當(dāng)前是否攜帶兇器、動(dòng)作是否增多、是否容易激惹、是否帶有敵意，是否存在威脅性的言語或動(dòng)作。其次評(píng)估暴力意圖的強(qiáng)烈程度如何，是否可以被控制？及時(shí)做好應(yīng)急評(píng)估記錄。評(píng)估可能的后果（致傷還是可能致死？肇事、肇禍的危險(xiǎn)），以便采取相應(yīng)的措施，包括警告受暴力威脅的旁觀者和對(duì)病人及時(shí)的緊急處置、緊急住院治療等。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

非藥物性干預(yù)治療一般防范：與對(duì)方保持一定距離，最好不要正對(duì)，避免被突然傷及頭面部。避免直接的目光對(duì)視（具對(duì)抗性），不要隨意打斷患者談話，要有安全的逃離通道，誘導(dǎo)取走患者攜帶的可能危險(xiǎn)品。檢查技巧：避免過度的刺激，予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持隨和的身體姿勢(shì)和談話語調(diào)，尊重、理解和接納患者的不良情緒，表示愿意提供幫助的意愿。采用溫和的語言勸導(dǎo)和暴力制止無效時(shí)，可予以強(qiáng)行身體約束，必要時(shí)刻入院保護(hù)性約束。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

臨床干預(yù)緊急處置最常采用藥物快速鎮(zhèn)靜療法傳統(tǒng)方法是較短時(shí)間內(nèi)給予一定劑量抗精神病藥，如下：立即給予氟哌啶醇10mg，必要時(shí)可同時(shí)肌注東莨菪堿0.3mg以防止急性錐體外系不良反應(yīng)。氯丙嗪50mg肌肉注射。初發(fā)病者，由于對(duì)抗精神病藥物耐受度不詳，為安全起見推薦使用安定類藥物氯硝西泮、勞拉西拌1~2mg肌肉注射。推薦反復(fù)肌注勞拉西拌或氟哌啶醇或二者交替使用。有條件者，可選用電休克治療。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

長期治療

主要處理原發(fā)疾病，如精神分裂癥，采用抗精神藥物；心境障礙采用抗躁狂或抗抑郁藥治療等。丙戊酸鹽和卡馬西平對(duì)有沖動(dòng)和暴力行為的癲癇、精神分裂癥、人格障礙都有一定的效果；鋰鹽可能對(duì)精神發(fā)育遲滯的成年人的攻擊行為有效。對(duì)夫妻暴利可采用施暴者小組治療或夫妻共同治療。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一興奮躁動(dòng)狀態(tài)概念

興奮躁動(dòng)狀態(tài)又稱精神運(yùn)動(dòng)性興奮，是指患者的動(dòng)作和語言明顯增多，患者常因缺乏自我保護(hù)導(dǎo)致外傷，或擾亂他人。較長時(shí)間的興奮會(huì)消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至全身衰竭，所以需緊急處理。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一常見原因和臨床表現(xiàn)精神分裂癥表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性興奮。包括：緊張型：以木僵和運(yùn)動(dòng)性興奮交替發(fā)作為特點(diǎn)?；颊呖赏蝗粡囊种妻D(zhuǎn)向興奮，出現(xiàn)攻擊他人或毀物行為。青春型：表現(xiàn)言語凌亂、思維散漫，情感喜怒無常，行為幼稚、愚蠢、奇特、沖動(dòng)，但無目的性，性欲、食欲亢進(jìn)，可有片段的幻覺和妄想。偏執(zhí)型：興奮狀態(tài)與幻覺和妄想的影響有關(guān)。如聽到有人議論自己，可對(duì)空辯駁，情緒激動(dòng)。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一2.躁狂發(fā)作一般表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性興奮，情緒高漲或易激惹，言語多，語調(diào)高，聯(lián)想加速，動(dòng)作多，整日忙碌，但往往有頭無尾。3.癔癥表現(xiàn)為情感爆發(fā)，即在精神刺激后出現(xiàn)哭鬧不已、夸張做作為其特點(diǎn)。嚴(yán)重者嚎啕大哭、捶胸頓足、撕衣毀物、在地上打滾、以頭撞墻或自殺姿態(tài)等。每次發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)以內(nèi)。發(fā)作前有精神刺激、癔癥型人格、癥狀的表演性和情感發(fā)泄均有助于診斷。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一4.反應(yīng)性精神障礙在急性、強(qiáng)烈的精神刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為情緒興奮、言語和動(dòng)作增多、甚至躁動(dòng)不安等類躁狂癥狀。持續(xù)1~3天。根據(jù)強(qiáng)烈的精神因素、臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程等可以診斷。5.人格障礙反社會(huì)型：患者自控力差，沖動(dòng)行為，易與人爭吵、斗毆傷人，行為不符合社會(huì)規(guī)范，明知有錯(cuò)，但屢犯不止，呈陣發(fā)性發(fā)作。沖動(dòng)型：患者易激惹，常因小事而暴怒，可以傷人毀物，事后雖有悔意但難以改正，人際關(guān)系尚好。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一6.器質(zhì)性精神障礙軀體疾病、中毒或腦器質(zhì)性精神障礙都可以出現(xiàn)類躁狂癥狀，情緒易激惹、沖動(dòng)行為，呈陣發(fā)性發(fā)作。癲癇患者發(fā)作后可出現(xiàn)意識(shí)模糊，表現(xiàn)恐懼或憤怒，行為混亂，可傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天不等，終止突然，事后遺忘。依靠病史、陽性體征、腦電圖或其他實(shí)驗(yàn)檢查可診斷。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一處理1.藥物控制精神分裂癥、躁狂癥和精神發(fā)育遲滯伴有興奮躁動(dòng)的患者，一般選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等藥物。可口服給藥，初始計(jì)量不宜過大；若需快速控制興奮，可注射給藥，如肌注氯丙嗪25~50mg/每次、氟哌啶醇5~10mg/每次。興奮程度較重者可靜脈給藥，也可保護(hù)性約束后，采用氯丙嗪50~100mg加入250ml液體中靜脈緩慢滴入。新型抗精神病藥物利培酮4-6mg/d，喹硫平600-800mg/d也有較好的效果，不良反應(yīng)少。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

躁狂發(fā)作患者可加用碳酸鋰0.25-0.50g，3次/日，或丙戊酸鹽0.2-0.3g，3次/日，或卡馬西平0.1-0.2g，3次/日（需注意血象、肝功能方面的藥物不良反應(yīng)）。癔癥患者和反應(yīng)性興奮狀態(tài)，可選用較安全的安定類藥物，如口服地西泮、氯硝西泮或勞拉西拌，也可采用肌注或約束后靜脈緩慢滴入；或小劑量抗精神藥物氯丙嗪25-50mg、氟哌啶醇5-10mg肌肉注射。人格障礙處于興奮躁動(dòng)發(fā)作時(shí)，可予以安定類藥物或小劑量抗精神藥物，如氯丙嗪25-50mg、氟哌啶醇5-10mg肌注。卡馬西平或丙戊酸鹽對(duì)沖動(dòng)型人格障礙可能有一定療效。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一癲癇患者的興奮狀態(tài)，可用卡馬西平0.1-0.2g，3次/日或丙戊酸鹽0.2-0.3g，3次/日，或用安定類藥物肌肉注射或靜脈滴入。第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一2.電抽搐治療

對(duì)控制躁狂發(fā)作和精神分裂癥的興奮沖動(dòng)，特別有效。3.對(duì)癥處理必要時(shí)可予以保護(hù)性約束防止沖動(dòng)傷人，予以補(bǔ)液、營養(yǎng)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染等。嚴(yán)重興奮躁動(dòng)，需專人護(hù)理。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一自殺概念

自殺是一種蓄意的有致命性后果的行為，實(shí)施者知道或希望其行為有致命性后果。大多數(shù)自殺死亡都是經(jīng)過自殺者計(jì)劃，并注意采取措施以便不被別人發(fā)現(xiàn)。但多數(shù)情況下，自殺者會(huì)發(fā)出預(yù)警信號(hào)。國際上通常將自殺分為3種：有自殺行為并導(dǎo)致死亡者，稱自殺成功。有自殺舉動(dòng)但未導(dǎo)致死亡者，稱自殺未遂。有自殺想法但未付諸行為者，稱自殺意念。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

我國的自殺率22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3，鑒別自殺的原因是精神科急診的首要任務(wù)。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一常見原因和臨床表現(xiàn)1.抑郁發(fā)作

自殺患者的抑郁發(fā)作通常很重，如情緒明顯低落、愉快感缺失、興趣缺乏、活動(dòng)減少、自罪妄想，伴有明顯的生物學(xué)癥狀如早醒、食欲減退。但對(duì)伴有特別明顯的精神運(yùn)動(dòng)型抑制的患者卻很少有自殺行為，因?yàn)樗ㄋ┣榫w低落的連自殺的力氣都沒有了，反而隨著治療的好轉(zhuǎn)，自殺的危險(xiǎn)會(huì)增加。抑郁發(fā)作自殺的計(jì)劃相當(dāng)嚴(yán)密，容易成功，致使15%的患者最終死于自殺，宜高度重視。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一2.精神分裂癥受命令性幻聽的支配，或受被害妄想的折磨而逃避迫害都可以出現(xiàn)自殺行為。精神分裂癥的疾病早期或康復(fù)期伴隨的抑郁發(fā)作狀，可出現(xiàn)自殺。還有精神分裂癥患者可出現(xiàn)沖動(dòng)性的自殺行為，屬于精神病性紊亂的癥狀。3.物質(zhì)濫用

酒依賴和吸毒患者在24小時(shí)內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴(yán)重的抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺和妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征，都可以引發(fā)自殺行為。

第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一4.心理因素引起的自殺如失戀、下崗、家庭沖突、婚姻不合、人際緊張、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、被羞辱等，都可以促發(fā)自殺行為，借以擺脫困境、表達(dá)受傷的感情或喚起他人的注意。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一自殺危險(xiǎn)的評(píng)估1.評(píng)估的誤區(qū)及應(yīng)注意事項(xiàng)認(rèn)為談?wù)撟詺⒌娜瞬粫?huì)自殺。實(shí)際上實(shí)施自殺者在自殺前常常會(huì)給一些線索提示，但很多時(shí)候這些線索被人忽略，沒有引起高度重視，從而失去了挽救自殺者的好時(shí)機(jī)。認(rèn)為詢問患者自殺的問題會(huì)刺激其自殺行動(dòng)。實(shí)際上，詢問患者的自殺問題通常會(huì)降低患者的焦慮，患者會(huì)感到被理解，從而情感上得到舒緩。當(dāng)激越的患者突然變得平靜下來，不要認(rèn)為病情有所好轉(zhuǎn)而掉以輕心，很可能是他已下定自殺決心；還有那