【護(hù)理學(xué)個(gè)案護(hù)理論文：一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理5600字】

護(hù)理學(xué)個(gè)案護(hù)理論文：一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理目錄TOC\o"1-3"\h\u21171摘要 -1-一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報(bào)告了一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理。一例潰瘍性結(jié)腸炎患者經(jīng)服藥、灌腸等對(duì)癥支持方案進(jìn)行治療?；颊呓?jīng)過(guò)出血護(hù)理、皮膚完整性護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等手段，最終實(shí)現(xiàn)好轉(zhuǎn)出院。關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；結(jié)腸；護(hù)理案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室消化內(nèi)科患者姓名縮寫ZLJ年齡39歲性別男體重（kg）56kg身高（cm）168cm體重指數(shù)19.841飲食（醫(yī)囑）禁食護(hù)理級(jí)別Ⅰ級(jí)入院醫(yī)療診斷潰瘍性結(jié)腸炎；腹瀉；糖尿病1.1.1主訴：潰瘍性結(jié)腸炎，腹部隱痛，發(fā)熱。1.1.2既往史：訴近3月來(lái)精神較前煩躁，大便次數(shù)增多，否認(rèn)高血壓、心臟病史，但合并有糖尿病，長(zhǎng)期服用阿卡波糖治療。1.1.3家族史：無(wú)家族遺傳疾病及傳染病史。1.1.4現(xiàn)病史：因腹瀉入院1周，以腸道感染收入門診，電解質(zhì)紊亂，既往存在大便次數(shù)增多，腸鏡示距肛門15cm結(jié)腸及直腸腸管周邊散在匍匐樣潰瘍，伴鋪路石樣增生，組織脆，活檢易出血，病理顯示炎性壞死和肉芽組織，可見(jiàn)大量鈣化血吸蟲(chóng)卵沉積，伴淋巴組織浸潤(rùn)，被確診為潰瘍性結(jié)腸炎。。1.2身體評(píng)估1.2.1生命體征（時(shí)間：2021年10月30日18：00）T：37.6℃P：98次/分R：25次/分BP：116/60mmHg1.2.2評(píng)估結(jié)果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分）神清，一般情況差，精神煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音，腹軟，按壓痛，四肢活動(dòng)可；無(wú)心慌胸悶，無(wú)反酸噯氣，無(wú)嘔血，飲食、小便均正常，睡眠欠佳。1.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因1.3.1血液檢測(cè)：空腹血糖7.21mmol/L，血常規(guī)檢查顯示C-反應(yīng)蛋白22mg/L，白細(xì)胞18.22×109/L,紅細(xì)胞5.27×1012/L,血紅蛋白136g/L，血小板383×109/L，中性粒細(xì)胞百分率66.8%，淋巴細(xì)胞百分率29.1%，總鈣2.47mmol/L，磷1.43mmol1L，堿性磷酸酶196U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.8U/A，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.2U/L，總膽紅素3.2umo1/L；血糖存在明顯升高，身體有炎性反應(yīng)，存在感染。1.3.2結(jié)腸鏡顯示距肛門15cm結(jié)腸及直腸腸管周邊散在匍匐樣潰瘍，伴鋪路石樣增生，組織脆，活檢易出血，病理顯示炎性壞死和肉芽組織，可見(jiàn)大量鈣化血吸蟲(chóng)卵沉積，伴淋巴組織浸潤(rùn)。1.4目前用藥1.4.1水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（100mg/片）水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶是首選治療藥物，確診后需及早使用。劑量應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療和耐藥的反應(yīng)確定。藥片需要每天，優(yōu)選飲食和一定時(shí)間服用。對(duì)于以前沒(méi)有用該片和腸內(nèi)包衣片治療的患者，建議在最初幾周逐漸增加劑量。腸內(nèi)包衣片可以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。腸內(nèi)包衣的片劑，不得破碎或破損[1]。與保泰松合用時(shí)，柳氮磺吡啶的作用可能加強(qiáng)，磺胺吡啶是水楊酸和磺胺吡啶的偶氮化合物，對(duì)腸結(jié)締組織有特殊親和性，具有抗菌、抗炎和免疫抑制作用?？诜螅鼈兇蟛糠衷谀c道細(xì)菌中分解為水楊酸和磺胺吡啶。護(hù)理注意事項(xiàng)：（1）患者不能自行停藥，對(duì)于存在繼發(fā)性感染或伴隨酸堿失衡的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)抗感染或?qū)σ后w進(jìn)行補(bǔ)充，糾正酸堿平衡。1.4.2地塞米松（2mg/支）地塞米松與其他糖皮質(zhì)激素一樣，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、免疫抑制、抗休克和增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等藥理學(xué)效應(yīng)，因此在各個(gè)部門，自身免疫性疾病、過(guò)敏、炎癥、哮喘、皮膚科、眼科疾病等多種疾病注射地塞米松磷酸鈉是搶救重癥患者不可缺少的應(yīng)急藥物。對(duì)于此患者采用地塞米松制劑進(jìn)行灌腸，使得藥物直接作用于局部，增加腸腔內(nèi)藥物的吸收，從而減輕腹壓。在灌腸護(hù)理時(shí)應(yīng)提前囑咐患者排便，保留時(shí)間不低于3小時(shí)，且應(yīng)根據(jù)病變部位選擇合適體位，灌腸液溫度39～40℃[2]。1.4.3注射用奧美拉唑鈉（40mg/支）它必須溶解于0.9%氯化鈉注射或靜脈滴注的5%葡萄糖注射的100ml，一次40mg的100ml，每天一次或兩次，20?30分鐘內(nèi)滴入靜脈。禁止與其他溶劑和其他藥劑溶解和稀釋。需要注意的事項(xiàng):(1)不能同時(shí)服用其他制劑或制劑，因?yàn)榭梢蚤L(zhǎng)時(shí)間阻礙胃酸分泌。為了防止過(guò)度酸抑制，不建議在消化性潰瘍(唑啉杰-埃里森綜合征患者除外)等常見(jiàn)疾病中長(zhǎng)期大量使用。(2)可顯著增加胃pH值，可能影響多種藥物的吸收。(3)腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量。肝功能不全者需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減少。(4)治療胃潰瘍，胃癌在使用前應(yīng)排除，以免延誤診斷和治療。(5)患者長(zhǎng)時(shí)間服用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)注意骨折風(fēng)險(xiǎn)(尤其是老年患者)，并定期監(jiān)測(cè)血鎂水平，以預(yù)防低鎂血癥。(6)由于質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用，服用氯吡格雷的患者在治療前應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生，以確保藥物安全[3]。2目前治療方法與效果遵醫(yī)囑加用柳氮磺胺吡啶繼予調(diào)節(jié)腸道菌群,補(bǔ)鉀及補(bǔ)充白蛋白等治療,入院第3天病人每日大便3次,大便中有黏液,遵醫(yī)囑予柳氮磺胺吡啶腸溶片加地塞米松制劑保留灌腸﹐灌腸后3d病人解黃色大便﹐無(wú)黏液，入院第5天遵醫(yī)囑改美沙拉嗪栓劑肛塞治療，入院第7天病人體溫正常大便為黃色爛便，無(wú)黏液﹑膿血，查大便常規(guī)正常，醫(yī)囑予以出院。3個(gè)案護(hù)理3.1護(hù)理問(wèn)題：出血，與腸道黏膜受損潰破發(fā)炎有關(guān)3.1.1護(hù)理目標(biāo)：減少消化道出血緩解其腸粘膜的潰破發(fā)炎，積極進(jìn)行抗感染治療。3.1.2護(hù)理措施：患者由于消化道出血可能會(huì)出現(xiàn)血壓和脈壓差明顯降低，脈搏的頻率與心率的頻率出現(xiàn)異樣的情況，針對(duì)出血治療后的一系列健康指標(biāo)，需要對(duì)患者進(jìn)行出血護(hù)理需求，確?；颊咴谙莱鲅委熀蟮幕謴?fù)期內(nèi)能夠及時(shí)地得到護(hù)理，確保消化道不再出血，保證治療的效果。另外在接受治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)嘔吐、便血等癥狀，此時(shí)應(yīng)對(duì)其相關(guān)癥狀進(jìn)行觀察，確保患者在出血治療后的恢復(fù)期能夠有所保障。出血護(hù)理需求是患者上消化道出血最基本的護(hù)理需求，因此在為患者護(hù)理時(shí)，要根據(jù)患者消化的具體情況，及時(shí)了解患者的消化情況，根據(jù)患者的消化和排便情況，將患者的上消化道出血的恢復(fù)情況掌握全面，幫助其盡快止住出血，讓其能夠正常消化，促進(jìn)最終康復(fù)[4]。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即為患者的生命指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，確?；颊邲](méi)有出現(xiàn)肝昏迷或是休克的情況，在確?；颊呓】档那闆r下，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者使用心電監(jiān)測(cè)，并且24小時(shí)觀測(cè)患者的生命體征和各項(xiàng)生命數(shù)據(jù)。對(duì)患者的血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，一是要確認(rèn)好患者的血型，做好有可能要為患者輸血的準(zhǔn)備，二是找到患者的血液靜脈通道，提早為患者扎好留置針，讓患者后期的輸液更為方便。如果患者有要輸血的需求，那么在輸血的過(guò)程中，護(hù)理人員要嚴(yán)格把控患者的各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，并協(xié)助醫(yī)生控制好輸血量、輸血速度，避免患者出現(xiàn)栓塞等情況。急救治療期間，指導(dǎo)老年患者的躺臥體位也十分重要，確?；颊吣軌虮ＷC休息，同時(shí)還要注意為患者做好保暖工作[5]。另外還需通過(guò)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素進(jìn)行治療，患者所用被單、衣物等生活用品可高壓滅菌消毒，其所住病區(qū)應(yīng)注意定時(shí)清潔和消毒，病區(qū)地板保持清潔，物品可用含氯消毒液（500mg/L)消毒液擦拭，每天用多功能空氣消毒儀消毒空氣30min，并定期進(jìn)行全面的清潔消毒。3.1.3護(hù)理評(píng)價(jià)：出血情況改善，炎癥情況得到明顯改善。3.2護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損：與頻繁腹瀉刺激肛周有關(guān)。3.2.1護(hù)理目標(biāo)：增加對(duì)肛周皮膚護(hù)理，減少肛周皮膚損傷3.2.2護(hù)理措施：首先需要為患者用濕巾輕柔擦拭肛門及肛周皮膚,達(dá)到清潔,待干，其次，每次排便后，即刻先以溫和的清水對(duì)肛門及肛周皮膚進(jìn)行反復(fù)清洗，清除臟污后，再以1：5000的洗必泰水溶液對(duì)肛周皮膚進(jìn)行充分消毒滅菌，最后以生理鹽水徹底沖洗干凈，無(wú)菌毛巾輕輕蘸拭，自然晾干即可。皮膚清潔全程，要求護(hù)理人員動(dòng)作輕柔，忌毛巾擦拭，嚴(yán)防肛周皮膚擦破或損傷。必要時(shí)可以加用甘油，本品具有滋潤(rùn)功效，能夠防止皮膚干裂，減少肛周損傷[6]。其次對(duì)于腹瀉患者體位管理也較為重要，萬(wàn)莎莎[7]等的研究認(rèn)為,腹瀉患者肛周皮膚存在明顯損害，如果長(zhǎng)期躺在病床可能會(huì)增加肛周皮膚受力，故而需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w位管理以改善患者肛周皮膚。故而需要盡量抬高臀部，使肛周皮膚免于受壓。一至兩小時(shí)翻身一次,每天詳細(xì)記錄患者癥狀的發(fā)展情況。根據(jù)患者的具體情況，協(xié)助患者側(cè)臥位，墊三角枕，使患者左右側(cè)位輪換，盡量避免平臥位，減少患者皮膚受到壓迫和摩擦。另外由于肛周易感染，應(yīng)盡量保持病房空氣流通，且需要定時(shí)對(duì)病房進(jìn)行消殺，此外，還應(yīng)保持床單的干凈與整潔，并盡量使用質(zhì)地較為柔軟的床單，避免因床單的摩擦接觸造成的肛周感染?？筛鶕?jù)患者情況改用透氣床墊，如純棉中單，使患者皮膚接觸透氣墊，提高患者的舒適度。3.2.3護(hù)理評(píng)價(jià)：肛周皮膚狀況得到改善。3.3護(hù)理問(wèn)題：用藥相關(guān)知識(shí)不足，應(yīng)增加相應(yīng)的護(hù)理3.3.1護(hù)理目標(biāo)：改善患者用藥狀況，促進(jìn)其用藥恢復(fù)。3.3.2護(hù)理措施：如果患者出現(xiàn)低蛋白血癥應(yīng)進(jìn)行及時(shí)糾正，并盡可能停止與腹瀉相關(guān)藥物的使用，并對(duì)外源性蛋白進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)給，如果有必要還需實(shí)行易蒙停、整腸生等藥物進(jìn)行抗腹瀉治療。并盡量減少抗生素的使用，由于我國(guó)護(hù)士沒(méi)有處方權(quán)，故而在進(jìn)行抗生素停用或減量時(shí)應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，對(duì)相關(guān)腹瀉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行闡述，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)抗生素劑量的合理使用，讓患者的藥物使用更加優(yōu)化。另外既往研究認(rèn)為，益生菌對(duì)于保持患者腸道菌群平衡有重要意義，故而可在減少相關(guān)抗生素使用的同時(shí)給予益生菌輔助治療，從而更好的降低腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹瀉狀況得到改善。3.4護(hù)理問(wèn)題：飲食不佳，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良3.4.1護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者飲食，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。3.4.2護(hù)理措施：患者的飲食以流質(zhì)食物為主，條件允許時(shí)，前期患者主要食用牛奶，因?yàn)榕Ｄ叹哂兄泻突颊呶竷?nèi)胃酸的作用，除了牛奶這種流質(zhì)食物，患者還可以食用豆?jié){、藕粉等流質(zhì)食物?；謴?fù)期幫助護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)食少量的溫涼的流質(zhì)食物，并密切關(guān)注患者食用后是否還會(huì)出現(xiàn)腹瀉情況，若患者食用后沒(méi)有腹瀉腹痛情況的發(fā)生，患者的進(jìn)食次數(shù)可以適當(dāng)增加，并進(jìn)而改為半流質(zhì)甚至軟食。患者還可以多進(jìn)食新鮮水果和新鮮蔬菜，尤其要多進(jìn)食富含維生素C的食物，維生素C可以增強(qiáng)患者毛細(xì)血管的滲透性，改善患者情況，其中，綠葉蔬菜的維生素C含量相對(duì)較高，柑橘、檸檬等水果中的維生素C含量也很高。患者還可以多進(jìn)食具有止血功效的食物，諸如花生、薺菜、藕等。禁忌飲酒、吸煙，如果患者飲用度數(shù)較高的酒，患者肝臟容易受到損傷，患者體內(nèi)的凝血功能會(huì)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)消化道出血。禁止吸煙是因?yàn)闊熑~中有一種成分對(duì)于患者的消化道黏膜有不利影響，容易導(dǎo)致患者幽門或食道下端功能紊亂，導(dǎo)致患者胃內(nèi)容物發(fā)生反流，進(jìn)而使得患者病情更加嚴(yán)重，濃茶和濃咖啡會(huì)刺激患者胃內(nèi)的胃酸分泌，不利干患者消化道的恢復(fù)，因此，最好不要唱濃茶和濃咖啡，不能進(jìn)食辛辣刺激的食物，不能進(jìn)食煎炸的食物此，外海魚等腥物對(duì)干消化道粘膜的刺激較大，會(huì)使得患者病情加重[8]。3.4.3護(hù)理評(píng)價(jià)：飲食恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.5護(hù)理問(wèn)題：焦慮、恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.5.1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。3.5.2護(hù)理措施：正念作為一種對(duì)事物隨時(shí)隨地、有意的注意和不做評(píng)價(jià)的方式而產(chǎn)生的一種覺(jué)察能力,建立在佛教“四念處”的修行方法之上,是當(dāng)前主要的心理治療方式之一,正念訓(xùn)練的過(guò)程相對(duì)來(lái)說(shuō)較為緩慢,主要讓患者通過(guò)3分鐘呼吸空間、身體掃描、靜坐冥想、步行冥想、正念覺(jué)察想法等步驟來(lái)讓個(gè)體體會(huì)自己的感覺(jué)、知覺(jué)和思緒等內(nèi)心活動(dòng)，從而調(diào)整自身情緒，緩解自身的焦慮和抑郁。馬斯洛需求層次護(hù)理模式主要基于人的各類需求而采取相應(yīng)的護(hù)理，分別從生理、安全、愛(ài)和歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)等方面讓患者得到滿足，從而積極的去應(yīng)對(duì)當(dāng)前狀況,改善自身對(duì)于疾病的態(tài)度，更好的去面對(duì)疾病，而患者各類需求的滿足又能幫助其積極改善自身情緒，實(shí)現(xiàn)對(duì)于消極思想的改善。3.5.3護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)馬斯洛需求層次護(hù)理及正念訓(xùn)練，明顯改善患者負(fù)性情緒，使得患者更積極配合治療。4小結(jié)4.1討論潰瘍性結(jié)腸炎作為一類出血性腹瀉，會(huì)引起患者腹痛、出血及頻繁腹瀉，從而減弱其免疫防御抵抗能力，使得患者身體受到嚴(yán)重打擊，從而健康受到影響，當(dāng)前臨床治療以藥物、臥床等為主，雖然療效良好，但對(duì)于患者身體、心理等方面具有一定負(fù)面影響，故而需要采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)患者相關(guān)方面進(jìn)行改善，從而緩解其痛苦。護(hù)理作為一類改善患者住院舒適度、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的手段，需要通過(guò)一系列措施用以緩解患者痛苦，從而改善其預(yù)后。但臨床目前對(duì)于具體措施還缺乏系統(tǒng)性描述，故而需要通過(guò)相應(yīng)的研究對(duì)其進(jìn)行觀察改善。4.2護(hù)理體會(huì)通過(guò)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)識(shí)到有可能對(duì)特殊患者采取個(gè)別護(hù)理對(duì)策，細(xì)心提高治療效果。患者為癱瘓患者，在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中使用搖椅床盤方便進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。雙層內(nèi)腔置管灌腸用于藥物保留灌腸。管壁柔軟，幾乎能刺激患者，氣囊注水能起到固定和防止管路掉落的作用。防滲漏效果好，可正常灌裝液體，延長(zhǎng)保留時(shí)間，不僅減輕灌腸時(shí)腹部收縮，而且改善治愈效果。入院前，患者經(jīng)常主張教會(huì)患者及其家屬正確的腹部按摩