慢性心力衰竭治療原則及進展課件

慢性心力衰竭治療原則及進展無錫市第三人民醫(yī)院莊瑞娟1心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟　哐獕翰　L濕性心瓣膜↓2心衰的類型—依據(jù)LVEF分類EF（％）標準

射血分數(shù)降低的心衰（HF-rEF）＜40收縮性心衰1、癥狀±體征；2、LVEF＜40%射血分數(shù)保留的心衰（HF-pEF）≥50舒張性心衰。1、癥狀±體征；2、LVEF≥50%3、①

腦鈉肽水平升高

②至少符合以下1項：a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或左房擴大）b.舒張功能障礙

射血分數(shù)中等范圍的心衰（HF-mEF）40-491、癥狀±體征；2、LVEF40-49%3、①

腦鈉肽水平升高

②至少符合以下1項：a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或左房擴大）b.舒張功能障礙3心功能分級NYHAⅠ級：活動不受限，日常活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ級：活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ級：活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ級：休息時也有癥狀，稍有體力勞動癥狀即可加重，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級4慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者5慢性心衰患者的臨床評估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴重程度其他生理功能評價

有無并發(fā)癥及其嚴重程度

臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。6心衰治療評估治療效果的評估NYHA心功能6分鐘步行

超聲心動圖BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進展的評估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評定LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP7心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化等胸片BNP，NT-proBNP心肌活檢冠脈造影心肌核素,PET運動試驗右心、肺動脈導(dǎo)管常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇8BNP和NT-proBNP的新運用

診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標準急性心衰的排除標準：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml9慢性心衰的治療目標和推薦藥物

治療目標改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

以前關(guān)注點都在生存率方面,

現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機制（RAAS和交感興奮）10心衰診斷流程可疑心衰（非急性發(fā)作）評估心衰可能性1、病史冠脈疾病病史（心梗、血運重建）高血壓病史心臟毒性藥物接觸史使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難2、體格檢查雙側(cè)腳踝浮腫心臟雜音心尖搏動位置改變3、心電圖存在任何異常臨床工作中未常規(guī)開展檢查腦鈉肽

超聲心動圖若確診心衰明確病因并予合適治療腦鈉肽NT-proBNP≥125pg/mlBNP≥35pg/ml≥1項心衰可能性不大考慮其它診斷均無無正常是11慢性HF-rEF（NYHAⅡ-IV級）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+β受體阻滯劑+ACEI(或ARB)ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑+12實施慢性HF-rEF新流程的具體建議

ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。13慢性心力衰竭的治療新進展——限鈉，限水的觀念更新

限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。14一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A級）4、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（I類，B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，B級）2、地高辛(Ⅱb類，B級)3、伊伐布雷定(IIa類，B級)4、其他藥物，如血管擴張劑心衰常用藥物HF-rEF的藥物治療降低SCD}15適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須盡早且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級)HF-rEF的藥物治療ACEI/ARB16禁忌證：曾發(fā)生血管性水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收縮壓＜90mmHg、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量對ACEI/ARB的種類沒有特殊要求HF-rEF的藥物治療ACEI/ARB17適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級)禁忌證

支氣管哮喘、嚴重心動過緩及伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用HF-rEF的藥物治療

受體阻斷劑18受體阻斷劑（I類、A級）

分類1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量19適應(yīng)證（從 III/IV及擴大到II級心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)（I類，A級）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。

HF-rEF的治療新進展——醛固酮受體拮抗劑20禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgqd或螺內(nèi)酯10-20mgqd HF-rEF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑21適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標

HF-rEF的藥物治療——利尿劑22HF-rEF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑23新型利尿劑——托伐普坦作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向24適應(yīng)證（Ⅱb類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用HF-rEF的藥物治療——地高辛25慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定

If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動作電位的間隔

。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率

。特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT26SHIFT研究

伊伐布雷定治療的獲益是在目前標準治療基礎(chǔ)上額外獲得的，提示在現(xiàn)有指南推薦的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，進一步改善心衰患者的預(yù)后。27慢性心力衰竭的治療新進展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-rEF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）28應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)

心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。HF-rEF的藥物治療——伊伐布雷定29主要由心室合成隨心室容量及壓力負荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前后負荷其它作用：促進鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)血管擴張劑

——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類，B級）30新活素(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個氨基酸、分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS31HF-rEF的非藥物治療一心臟再同步化治療（CRT）中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點32心臟再同步化治療REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS寬度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者為II級>80%患者為II級>80%患者為II級,20%為III級結(jié)果--CRT組在次要終點左室收縮末容積指數(shù)(LVESVi)方面有顯著改善（p<0.0001）--CRT能減少死亡或心衰住院達53%--降低死亡和非致命性心衰進展聯(lián)合終點34%。--延長觀察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點達25%--降低全因死亡率達25%輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進展33慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，QRS≥150ms伴LBBB竇律、QRS≥150ms不伴LBBB竇律，QRS130-149ms，伴或不伴LBBB考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月34CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+且QRS≥150ms伴LBBB（I，A）且QRS≥150ms不伴LBBB（Ⅱa，B）且QRS130-149ms伴LBBB（I，B）且QRS130-149ms不伴LBBB（Ⅱb，B）心室起搏指征+高度房室傳導(dǎo)阻滯（I，A)優(yōu)化藥物治療后NYHAⅢ-Ⅳ級（Ⅱa，B）植入傳統(tǒng)起搏器或ICD后心衰惡化+優(yōu)化藥物無效+右室起搏比例高（Ⅱb，B）CRT禁用于QRS＜130ms（Ⅲ，A）LVEF≤35%+房顫,

需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴大到II級+嚴格的限定35CRT處理要點嚴格遵循適應(yīng)證理想的左室電極導(dǎo)線植入部位(左室側(cè)后壁)起搏參數(shù)優(yōu)化(AV間期和VV間期)維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏。36植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾發(fā)生室性心律失常伴血流動力學不穩(wěn)定，且預(yù)期生存期＞1年(Ⅰ類，A級)。一級預(yù)防：①缺血性心臟?。核幬飪?yōu)化＞3個月，MI后＞40天，LVEF≤35%且預(yù)期生存期＞1年（Ⅰ類，A級）②擴張性心肌?。核幬飪?yōu)化＞3個月，LVEF≤35%且預(yù)期生存期＞1年（Ⅰ類，B級）37射血分數(shù)保留的心衰(HF-REF)的：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥50%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變

(如左室肥厚、左房增大)和

或舒張功能障礙。符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、

肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間。

射血分數(shù)保留的心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素38

射血分數(shù)保留的心衰治療積極治療基礎(chǔ)疾病控制血壓：收縮壓＜1