缺血性卒中指南

缺血性卒中指南第一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一急性缺血性腦卒中(急性腦梗死，AIS)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％~80％。1997~2013年在”Lancet”、”Stroke”、《中華神經科雜志》等上發(fā)表的流行病學研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后情況如下：急性缺血性卒中1個月3個月1年病死率3.3~5.2％9~9.6％11.4~15.4％死亡／殘疾率/34.5~37.1％33.4~44.6％CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup.Lancet，1997，349(9066)：1641-49劉鳴等．中華神經科雜志，2011，12(44)：826．831．WangZ，eta1，PLoSOne，2013，8(2)：e56459．WeiJW，eta1．Stroke，2010，41(9)：1877—1883．第二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一AIS的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。“中華醫(yī)學會神經病學分會”腦血管病學組在2002~2014年制定了卒中的防治指南，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方法。急性缺血性卒中開始組織制定中國腦血管病防治指南經衛(wèi)生部批準在全國推廣人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性腦卒中診治指南2010版急性缺血性腦卒中診治指南2014版2002年2005年2007年2010年2014年第三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一指南提綱一、評估和診斷二、一般治療三、特異性治療四、并發(fā)癥處理五、早期康復六、早期開始二級預防前言（指南修訂方法與原則）I、院前處理

II、急診室診斷及處理

III、卒中單元IV、急性期診斷與治療第四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一推薦強度（I級最強，IV級最弱）指南推薦強度共識I級基于A級證據或專家高度一致的共識最強推薦，確定性高，有適應癥多數可選擇√√√√Ⅱ級基于B級證據和專家共識中強度推薦，確定性中等，個性化選擇√√√Ⅲ級基于C級證據和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇√√Ⅳ級基于D級證據和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇√第五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進行溶栓治療。院前處理對突然出現前述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，C級證據)。通常患者癥狀突發(fā)，常表現為一側肢體無力或麻木，面部麻木，說話不清，眩暈、嘔吐、不同程度的意識障礙等。119119推薦意見：第六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一在急診室處理流程如下：√采集病史和體格檢查√缺血性卒中的診斷√CT排除出血性卒中√有無溶栓適應癥急診室處理推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并做出治療決定(I級推薦)。第七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據)。2013年一項Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，共4911例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／殘疾率。推薦意見：第八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一急性缺血性卒中的診斷標準（2014）急性期診斷與治療：診斷與評估1、急性起?。?、局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；3、癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；4、排除非血管性病因；5、腦CT／MRI排除腦出血。溶栓治療：參照禁忌癥和適應癥第九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一急性期診斷與治療：病因分型缺血性腦卒中（IschemicStroke，IS）其他病因（SOE）：血凝障礙、血管炎等小動脈閉塞型（SAO）不明原因型（SUE）心源性栓塞型（CE）大動脈粥樣硬化型（LAA）對急性缺血性卒中患者進行TOAST分型（病因分型）有利于判斷預后、指導治療和選擇合適的二級預防措施。第十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一是否為腦卒中?排除非血管性疾病急性期診斷與治療：診斷流程病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。1st2nd3rd4th5th是否為缺血性腦卒中?進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中卒中嚴重程度?參考CSS、NIHSS量表評分判斷能否進行溶栓治療?參考適應證和禁忌證第十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。急性期診斷與治療：一般治療血壓：推薦意見第十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一高血糖：血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。血糖值可控制在7.7～10mmol/L。低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。急性期診斷與治療：一般治療血糖：推薦意見約40％的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制，1999和2008發(fā)表在“Stroke”上的兩項隨機對照試驗提及了何種降血糖措施及目標血糖值，但目前尚無最后結論。GlucosePotassiumInsulinInfusionsintheTreatmentofAcuteStrokePatientsWithMildtoModerateHyperglycemia（1999）TreatmentofHyperglycemiaInIschemicStroke：ARandomizedPilotTrial

(2008)第十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(I級推薦，A級證據)和3～4.5h(I級推薦，B級證據)的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(I級推薦，A級證據)。急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓：推薦意見第十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一NINDS試驗結果顯示，3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑對照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。（1995）

急性期診斷與治療：特異性治療第十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一ECASSⅢ試驗結果顯示在發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。（2008）

急性期診斷與治療：特異性治療第十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一（2）如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內，可參考適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)。（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據)。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據)。

急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓：推薦意見第十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓適應癥（3h內）：1．有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2．癥狀出現<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書急性期診斷與治療：特異性治療第十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓禁忌癥（3h內）：1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網膜下腔出血3．近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內出血5．顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內或椎管內手術7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內出血9．急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109／L或其他情況10．48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數、ECT、TT或恰當的xa因子活性測定等)13．血糖<2.7mmol／L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)

急性期診斷與治療：特異性治療第十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓相對禁忌癥（3h內）：下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現的神經功能損害癥狀4．近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5．近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內有心肌梗死史急性期診斷與治療：特異性治療第二十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓適應癥（3~4.5h內）：1．缺血性卒中導致的神經功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓相對禁忌癥（3~4.5h內）：1．年齡>80歲2．嚴重卒中(NIHSS評分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史其他同3h內第二十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證：適應證1．有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2．癥狀出現<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥同3h內rtPA靜脈溶栓禁忌癥

急性期診斷與治療：特異性治療第二十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

◆近日，美國心臟學會/美國卒中學會（AHA/ASA）組織相關專業(yè)領域的專家，起草撰寫了急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS)靜脈溶栓入選和排除標準的科學聲明，在線發(fā)表于《卒中》雜志上.◆根據該聲明中每一個排除標準的新近證據評估，給出證據分類和等級.

◆本聲明旨在嚴格評估阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療納入和排除標準的證據，目的是作為急性卒中管理指南的補充，AHA/ASA相信這次的科學聲明與指南一同，能夠對急性缺血性腦卒中的治療起到引導作用.2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性ScientificRationalefortheInclusionandExclusionCriteriaforIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.

Stroke.2016Feb;47(2):581-641.第二十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

該聲明討論了以下納入/排除標準：1.年齡問題（兒童和老年人）；2.卒中嚴重程度和NIH卒中量表（NIHSS）評分；3.迅速改善癥狀；4.至癥狀出現的時間；5.CT檢查顯示急性顱內出血（ICH）；6.妊娠和產后；7.血小板；8.出血傾向或凝血障礙史；9.抗凝劑使用史；10.14天內行大手術；11.14天內嚴重外傷和3個月內頭部嚴重外傷；2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性第二十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

該聲明討論了以下納入/排除標準（續(xù)）：12.心臟疾?。杭毙孕墓；蚪谛墓２∈?、心包炎或感染性心內膜炎、左房或左室血栓；13.3個月內顱內/脊柱手術史；14.3個月內缺血性卒中史；15.活動性內出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）；16.發(fā)病前7天內動脈穿刺；17.未控制的高血壓，嚴重的高血壓；18.腦出血病史；19.未破裂顱內動脈瘤；20.顱內血管畸形；21.顱內腫瘤；22.嚴重的內科疾患；2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性第二十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

該聲明討論了以下納入/排除標準（續(xù)）：23.既往殘疾；24.血糖；25.卒中后癲癇發(fā)作；26.早期大面積梗死，EIC-ASPECT，1/3原則；27.糖尿病導致的視網膜出血或其他眼科疾病；28.疑似蛛網膜下腔出血（SAH）預處理評估；29.基于ECASS-Ⅲ研究，延長靜脈溶栓時間窗的個體排除標準評估；30.其他情況：醒后卒中或發(fā)病時間不明；月經期或月經過多；心腔內占位；疑診或診斷明確的主動脈弓夾層或頸動脈夾層；腰穿或癔?。辉煊安l(fā)癥；患者不勝任或無法定代理人；抗血小板治療；毒品；鐮狀細胞病.2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性第二十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─年齡?在18歲以上患者，發(fā)病3小時內靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。盡管年齡＞80歲是預后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預后良好的更大可能性(ClassI,LevelofEvidenceA)?在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB)第二十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?發(fā)病3小時內嚴重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴重癥狀的患者進行靜脈溶栓，盡管出血轉換的風險增加，但仍有證據表明可以從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)?發(fā)病3小時內輕型致殘性缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導致殘疾的卒中，因為那些患者仍然從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)?發(fā)病3小時內輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應權衡治療的獲益和風險。應進行更多的研究定義風險-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─缺血性卒中嚴重程度第二十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?發(fā)病時表現為中到重度神經功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceA)?“時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─迅速緩解第二十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?從最后看起來正常到tPA治療時間＜3小時，應給予標準的溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?對發(fā)病3-4.5小時患者，靜脈溶栓的指征包括：年齡≤80歲，除外同時具有糖尿病和缺血性卒中病史、NIHSS＜25分、沒有使用任何抗凝劑及沒有影像學證據表明缺血范圍超過1/3MCA供血區(qū)域(ClassI,LevelofEvidenceB)?在上述時間框架內應該盡快溶栓，因為時間和預后關系明顯(ClassI,LevelofEvidenceA)?在發(fā)病0-4.5小時內，符合靜脈溶栓標準的患者，不推薦以完善影像學來發(fā)現缺血半暗帶而推遲溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─從癥狀出現時間算起第三十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?當孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時，可以靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?產后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?推薦緊急請婦產科醫(yī)生會診，有條件請圍產期醫(yī)學科醫(yī)生會診，協(xié)助產婦和新生兒的管理(ClassI,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─妊娠或產褥期第三十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?在血小板＜10萬/mm3，INR＞1.7，aPTT＞40秒,PT＞15秒的情況下靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推薦上述情況下靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)?鑒于在人群中凝血或血小板異常的可能性非常低，如果沒有臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不需要等上述化驗的結果從而避免溶栓延遲，即刻給予靜脈溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─血小板第三十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?凝血障礙的可能病因：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥等?對于存在潛在出血素質或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解，需要作個體化的決策(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─出血素質或凝血障礙第三十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?既往應用華法林，要求INR≤1.7(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?既往應用華法林，INR＞1.7時

，不推薦靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceB)?應用低分子肝素抗凝24小時內，不推薦靜脈溶栓。無論治療性或預防性抗凝(ClassIII,LevelofEvidenceB)?既往應用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據不確定，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)?既往應用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ特殊檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功正常）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─抗凝藥物的應用第三十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?14天內重大手術病史患者，靜脈溶栓需要謹慎選擇，如果溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的手術部位出血風險，可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─2周內重大手術第三十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?合并14天內重大外傷的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓需要謹慎考慮，如果溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的外傷相關出血風險，可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?合并近期（3月內）嚴重頭部外傷的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)?嚴重頭部外傷相關的急性缺血性卒中患者出血風險很高，不推薦靜脈溶栓治療在頭外傷急性期住院期間發(fā)生的腦梗死(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─2周內外傷或3月內嚴重頭外傷第三十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性腦梗死和急性心肌梗死，標準靜脈溶栓，PCI或急診支架(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性腦梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceC)；如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceC);如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─心臟情況－1－急性心梗或近期心梗病史第三十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?可能產生嚴重殘疾的主要卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓可能是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC);?可能產生輕度殘疾的輕型卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓的證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中，合并感染性心內膜炎，靜脈溶栓可以增加腦出血的風險(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─心臟情況－2－心包炎或感染性心內膜炎第三十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?可能產生嚴重殘疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?可能產生輕度殘疾的輕型卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓的證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─心臟情況－3－左房或左室血栓第三十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性缺血性卒中合并顱內或脊髓手術病史（3月內），靜脈溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─顱內或脊髓手術（≤3月）第四十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?既往3月內卒中，溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceB)?癥狀性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未確定(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?充分考慮獲益或風險(ClassI,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─缺血性卒中病史（≤3月）第四十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?消化道/泌尿系出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導致出血的風險低，因此在此人群中可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?消化道惡性腫瘤或出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導致出血的風險高，因此靜脈溶栓可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─活動性內出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）第四十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?7天內不可壓迫部位的穿刺患者，給與靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─不可壓迫部位的穿刺（≤7天）第四十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?靜脈溶栓的患者，血壓能夠安全地控制在185/110mmHg以下，在靜脈溶栓前評估血壓的穩(wěn)定性(ClassI,LevelofEvidenceB)?如果給與降壓藥控制血壓，在靜脈溶栓前血壓應該在較低水平，并且溶栓24小時內在180/105mmHg以下(ClassI,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

未控制的高血壓、嚴重的高血壓第四十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?沒有證據表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風險，因此，在這些微出血患者靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceB)?腦出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

腦出血病史第四十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性缺血性卒中合并小到中等（＜10mm）未破裂動脈瘤，靜脈溶栓是合理的，可以推薦(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中合并未破裂的巨大動脈瘤，靜脈溶栓的證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

未破裂顱內動脈瘤第四十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治療的顱內血管畸形，靜脈溶栓的證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?因顱內血管畸形患者出血風險高，靜脈溶栓應該給與那些嚴重神經功能缺損，非常高的致殘和致死可能的患者，這樣溶栓獲益可能超過溶栓繼發(fā)出血的風險(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

顱內血管畸形第四十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內腫瘤（注：腦膜瘤或神經鞘瘤），可以推薦靜脈溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中合并顱內組織起源的顱內腫瘤（注膠質瘤等），靜脈溶栓可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

顱內腫瘤第四十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?終末期腎病，要求aPTT正常水平可推薦使用(ClassI,LevelofEvidenceC)?癡呆病史，可能獲益。要考慮預計生存期，卒中前功能狀態(tài)(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?惡性腫瘤，證據不足。如果預計生存期＞6月，沒有近期手術，凝血障礙，系統(tǒng)性出血等禁忌癥，靜脈溶栓可能獲益(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

嚴重內科疾患第四十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?既往殘疾（MRS≥2)的急性缺血性卒中患者，可以考慮溶栓。但是溶栓的決定，還要考慮除mRS的相關因素，包括生活質量，社會支持，居住地，照料者，患者和家屬的選擇，治療的目標(ClassIIb,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

既往殘疾第五十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?靜脈溶栓的患者，血糖＞50mg/dl（2.7mmol／L)推薦使用(ClassI,LevelofEvidenceA)?低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此在溶栓前檢測血糖，非血管病不能溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceB)?對于初始血糖＞400mg/dl(22.2／L)而逐漸正常的患者，如果無其他禁忌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

血糖第五十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?對于發(fā)病開始即出現癇性發(fā)作癥狀的急性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，條件是有證據表明仍然存在神經功能缺損，是梗死造成的，而不是癲癇后現象（Todd’s麻痹）(ClassIIa,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

癲癇第五十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?對于早期征象（而不是明顯的低密度改變），可以考慮靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?現在還沒有足夠的證據，識別影響rt-PA溶栓效果的低密度改變嚴重程度的界值。然而，CT已經顯示清楚的大面積低密度改變時，不推薦溶栓。這些患者即使溶栓，預后仍差。嚴重的低密度改變，定義為代表不可逆損害的明顯低密度(ClassIII,LevelofEvidenceA)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─EICsonCT,ASPECT，1/3原則第五十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考慮靜脈溶栓。但要考慮潛在視覺喪失的風險，并且溶栓減少神經功能缺損所帶來的獲益超過視覺喪失的風險(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

糖尿病性出血性視網膜病和其他眼科情況第五十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?嚴格按照ECASⅢ試驗標準延長溶栓時間窗，在發(fā)病3-4.5小時給與靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)?年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能與年齡≤80歲患者同樣有效(ClassIIa,LevelofEvidenceB)?口服華法林，INR＜1.7的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?基線NIHSS＞25分的患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，療效未知(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時靜脈溶栓同樣有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

延長時間窗ECASⅢ試驗第五十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?醒后卒中：最后就診時間超過3或4.5小時者，不推薦靜脈溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)?發(fā)病時間不明：最后就診時間超過3或4.5小時，不推薦靜脈溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)?醒后卒中或發(fā)病時間不明，臨床研究可行影像學指導溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-1-醒后卒中或發(fā)病時間不明第五十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?月經期患者，既往無月經過多病史，可以考慮靜脈溶栓，需告知可增加月經量（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?近期有月經或月經過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?近期有月經或月經過多，并引起臨床明顯貧血，在決定是否靜脈溶栓前，急診請婦科會診（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?月經期患者或陰道出血患者，如果給與靜脈溶栓，應在靜脈溶栓后24小時，監(jiān)測陰道出血的程度（ClassI,LevelofEvidenceC）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-2-月經期或月經過多第五十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?粘液瘤合并嚴重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（ClassIIb,LevelofEvidenceC）?心臟乳頭樣彈性纖維瘤合并嚴重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（ClassIIb,LevelofEvidenceC）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-3-心腔內占位第五十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?疑診或診斷明確的主動脈弓夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)?發(fā)病4.5小時內，確診或可能由顱外段頸動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的，很可能被推薦(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?確診或可能由顱內動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓有效性和安全性尚不清楚(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─其他情況-4-疑診或診斷明確的主動脈弓夾層或頸動脈夾層第五十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?對于急性缺血性卒中，應給與靜脈溶栓，即使在7天內由腰穿操作。(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?卒中類似癥的溶栓出血風險非常低，因此推薦溶栓，反對繼續(xù)完善檢查延誤時間(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-5-腰穿或癔病第六十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?在心血管造影或腦血管造影過程中，出現的急性腦梗死并發(fā)癥，可以考慮靜脈溶栓。(ClassIIa,LevelofEvidenceA)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-6-造影并發(fā)癥第六十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?如果患者不勝任，而法定代理人又不能很快地提供代理人知情同意，推薦對有指征的患者進行靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceC)?以清晰的材料輔助闡明溶栓的獲益和風險，幫助共同制定溶栓決策和幫助建立知情同意(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-7-患者不勝任或無法定代理人第六十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?不推薦在靜脈溶栓24小時內給與阿司匹林或其他抗血小板藥物(ClassIII,LevelofEvidenceC)?在臨床試驗以外，不推薦靜脈合并應用糖蛋白GⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板(ClassIII,LevelofEvidenceB)?卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-8-抗血小板治療第六十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?毒品誘發(fā)缺血性卒中。毒品相關性卒中，如果沒有其他禁忌癥，可以考慮溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-9-毒品第六十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?鐮狀細胞病引起的卒中，應該給與水化、糾正低氧血癥和系統(tǒng)低血壓，必要時給與血漿交換，降低凝血蛋白S水平(ClassI,LevelofEvidenceB)?對于確診的鐮狀細胞病相關的兒童或成人缺血性卒中，溶栓的證據尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標準

─

其他情況-10-鐮狀細胞病第六十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?近期研究證明老年人/嚴重卒中/糖尿病或高血糖/CT早期征象靜脈溶栓明顯獲益?一些排除標準如早期顱內手術是建立在常識基礎上，很難用RCT評定其安全性?排除標準大多數在兩可之間?排除標準除研究證據外還受到卒中人群中的排除標準出現的頻率、個體、同時具有多項排除標準及醫(yī)生實踐經驗異同的影響2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性總結/結論第六十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一?輕型卒中及迅速緩解的卒中?多模式影像?溶栓入排標準國際共識?既往抗凝?近期侵入性操作或圍手術期?近期卒中史?殘疾或癡呆病史總結/結論：未來需要進一步高度優(yōu)先研究的領域2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標準的科學合理性第六十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：1．患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2．定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15min進行一次血壓測量和神經功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3．如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT／MRI急性期診斷與治療：特異性治療第六十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一急性期診斷與治療：特異性治療血管內介入治療進展?2013年《新英格蘭雜志》發(fā)表的3項有關急性期血管內治療與內科治療的隨機對照研究的臨床試驗（IMS-Ⅲ，MRRESCUE，SYNTHESIS），研究均顯示，急性缺血性卒中患者采用血管內治療無獲益，不管其是與rt-PA聯(lián)合治療還是替代rt-PA治療均無顯著獲益。?

2015年發(fā)表于《新英格蘭雜志》的5項臨床試驗(MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA），采用了最新一代支架-取栓裝置，結果顯示血管內治療技術治療急性缺血性卒中可獲得明顯獲益而提前終止了試驗。?既往關于急性卒中的血管內治療證據不足，原因可能包括以下幾方面：使用低效的取栓工具，不充分的影像學評估，以及癥狀出現到再通時間延遲等；2015年發(fā)表的這5項臨床試驗表明，如果使用新一代取栓工具（主要是取栓支架），應用更為嚴格的影像學篩選標準，以及更為流暢的工作流程，會顯著改善急性前循環(huán)大血管閉塞造成的不良預后。第六十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一急性期診斷與治療：特異性治療血管內介入治療進展?2015年6月29日，AHA和ASA更新了對血管內治療（stent-retrievaldevice）的推薦意見，發(fā)表于《Stroke》雜志。?

2016年2月，在《Lancet》雜志發(fā)表了針對這5大試驗(包括MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA）的亞組薈萃分析。該薈萃分析命名為HERMES研究，匯總了2010年12月—2014年12月期間這5項隨機臨床試驗的數據信息，共納入1287例患者，患者都是由近端前循環(huán)閉塞導致的急性缺血性卒中，其中634例為血管內機械取栓組（試驗組），653例為標準藥物治療組（對照組），通過匯總分析評價兩種治療方式（藥物治療vs.藥物治療+血管內機械取栓治療）在90天時的mRS評分（評估功能改善情況），以及治療效應在不同亞組的差異性，結果均顯示了血管內治療的優(yōu)越性。第七十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據)。靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據)。(2)發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(I級推薦，B級證據)。(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據)急性期診斷與治療：特異性治療血管內介入治療--推薦意見第七十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據)，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(II級推薦，C級證據)。(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內)可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據)。(6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據)。急性期診斷與治療：特異性治療血管內介入治療--推薦意見第七十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I級推薦，A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50～325mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據)。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)。

急性期診斷與治療：特異性治療抗血小板--推薦意見第七十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一IST研究了卒中后48h內口服阿司匹林的療效，結果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。（2008）急性期診斷與治療：特異性治療第七十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一(1)對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據)。(2)關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據)。(4)同側頸內動脈狹窄者，使用抗凝劑待研究(Ⅲ級推薦，B級證據)。(5)凝血酶抑制劑尚待更多研究進一步證實，只在研究中或個性化使用(Ⅲ級推薦，B級證