美國成人高血壓演示文稿

美國成人高血壓演示文稿當前第1頁\共有50頁\編于星期五\11點（優(yōu)選）美國成人高血壓當前第2頁\共有50頁\編于星期五\11點指南說明2008年NHLBI啟動JNC8撰寫

指導思想：帶問題找證據(jù)，憑證據(jù)寫推薦寫作模式：言必有據(jù)，不求大求全

●只討論臨床關注的三個藥物治療問題，

●其余問題由CVD其它4部指南分工撰寫

●僅限定RCT證據(jù)（45篇），不納入觀察性研究，系統(tǒng)綜述，薈萃分析當前第3頁\共有50頁\編于星期五\11點評述●非官方文件：最終未獲得NHLBI認可●非學術團體文件：NHLBI未授權

ACC/AHA/ASH評價，審閱●以獨立報告的形式發(fā)表：接近于專家共識或綜述或系統(tǒng)分析●不能被認為是JNC8（？）當前第4頁\共有50頁\編于星期五\11點

●JNC8專家組說明：指南不是一部綜合性的指南不能作為臨床決策公式簡單套用臨床醫(yī)生應充分考慮個體化治療當前第5頁\共有50頁\編于星期五\11點●

在高血壓管理上有重大進步與創(chuàng)新重視現(xiàn)有高質量臨床研究證據(jù)指南建議更清晰，簡潔實用，更具操作性具有一定的強制性與約束性具有重大學術影響力當前第6頁\共有50頁\編于星期五\11點●

有一定的局限性參考文獻略顯陳舊：近5年文獻僅有15篇（30%）缺乏新的RCT

只納入高血壓相關RCT，未納入心血管高危人群RCT

未納入觀察性研究，系統(tǒng)性綜述或薈萃分析過分依賴RCT證據(jù)：限制其臨床實用性當前第7頁\共有50頁\編于星期五\11點JNC8回答降壓治療三大問題當前第8頁\共有50頁\編于星期五\11點降壓治療9項推薦證據(jù)級別劃分：

A級：強烈推薦

B級：中等推薦

C級：輕度推薦

E級：專家意見當前第9頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦1

在≥60歲的一般人群中：起始藥物治療：SBP≥150或DBP≥90

降壓目標：SBP＜150，DBP＜90

（A級）當前第10頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦2

在＜60歲的一般人群中：起始藥物治療：DBP≥90

降壓目標：DBP＜90

（E級）當前第11頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦3

在＜60歲的一般人群中：起始藥物治療：SBP≥140

降壓目標：SBP＜140

（E級）當前第12頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦4

在≥18歲的慢性腎病患者中：起始藥物治療：SBP≥140或DBP≥90

降壓目標：SBP＜140，DBP＜90

（E級）當前第13頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦5

在≥18歲的糖尿病患者中：起始藥物治療：SBP≥140或DBP≥90

降壓目標：SBP＜140，DBP＜90

（E級）當前第14頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦6

對除黑人外的一般人群：起始藥物治療：噻嗪內利尿劑，CCB、

ACEI、ABB

（B級）當前第15頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦7

對一般黑人人群：起始藥物治療：噻嗪內利尿劑，CCB

（一般黑人：B級）（黑人糖尿病患者：C級）

當前第16頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦8

在≥18歲的慢性腎病患者：

起始藥物治療：

ACEI或ARB，以改善腎臟預后，適用于所有伴高血壓的慢性腎病患者，無論其人種以及否伴糖尿病。

（B級）

當前第17頁\共有50頁\編于星期五\11點推薦9●降壓治療主要目標：是達到并維持目標血壓?！袢缰委熞粋€月仍未達目標血壓：應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物?！袢鐟?種藥物血壓仍未達標：自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調整劑量。當前第18頁\共有50頁\編于星期五\11點●患者不能同時應用ACEI和ARB●

用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標：或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。●對經上述策略治療血壓仍不能達標的患者：可轉診高血壓?？?。（E級）當前第19頁\共有50頁\編于星期五\11點指南解讀●進一步強調高血壓治療主要目標：早期血壓達標并維持達標●啟動降壓藥物治療時機：明顯提前●血壓水平在啟動藥物治療決策中所占權重：明顯提高●

TLC：在藥物治療中應堅持，但只是補充，不能作為替代當前第20頁\共有50頁\編于星期五\11點●放寬降壓目標值：所有高血壓患者降壓目標值均相似（指南附件將血壓控制目標值問題，分解為21點聲明：證據(jù)水平高中等8點，低或無證據(jù)者13點）當前第21頁\共有50頁\編于星期五\11點當前第22頁\共有50頁\編于星期五\11點●初始治療：將噻嗪類利尿劑，ACEI，ARB，

CCB平行作為一線藥物推薦●不建議BB用于初始治療：缺乏足夠證據(jù)證明與其他4類藥物具有同樣有效降壓與靶器官保護作用?！竦瘡娭菩赃m應癥的概念：有效降壓是改善預后的關鍵措施不同藥物對特定合并癥的作用可能有微弱差異，不足以影響初始藥物選擇。除CKD外，4類藥物均可用于初始治療，（與是否有靶器官損害無關）當前第23頁\共有50頁\編于星期五\11點●

CKD：首選ACEI或ARB，更有效的降低腎臟預后事件發(fā)生率●

噻嗪類利尿劑：充分肯定在降壓治療中的基石地位（包括糖尿?。?/p>

糖尿病：可初始選擇利尿劑，CCB，（尚無證據(jù)ACEI，ARB有更多臨床獲益，不強調其特殊治療地位）當前第24頁\共有50頁\編于星期五\11點●

3種降壓方案調整策略：策略A：先加量后聯(lián)合，單藥起始，滴定加量至推薦最大劑量，未達標再聯(lián)合策略B：先聯(lián)合，再加量策略C：初始聯(lián)合治療（尚無RCT對三種策略進行比較與評估）（每種策略均可接受）（個體化調整）當前第25頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標，更多獲益優(yōu)化高血壓管理新策略當前第26頁\共有50頁\編于星期五\11點血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關；全球13%的死亡與高血壓相關，位居引起死亡的十大危險因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康風險：特定危險因素導致的全球死亡和疾病負擔報告：腦血管病死亡心臟病死亡高血壓相關死亡其他因素相關死亡當前第27頁\共有50頁\編于星期五\11點血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.(30項試驗;n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%當前第28頁\共有50頁\編于星期五\11點國際指南更新再次強調降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，不同降壓藥物帶來的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓治療的主要目的是血壓達標，并維持達標。當前第29頁\共有50頁\編于星期五\11點中國達標現(xiàn)狀：即使是1級高血壓，治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達48%胡大一等.中華心血管病雜志.2010年3月血壓＞140/90mmHg的患者比例2010年發(fā)表的ChinaStatus高血壓流行病學研究，調查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結果顯示，治療后仍有48%的1級高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。60%當前第30頁\共有50頁\編于星期五\11點CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風險比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.風險比（RR）≥140/90治療后血壓140/90mmHg以上的病人，心血管事件發(fā)生風險比是正常人群的4.4倍當前第31頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標優(yōu)化高血壓管理新策略：——制定達標好，達標早的方案，提升高血壓病人的達標率和滿意度。當前第32頁\共有50頁\編于星期五\11點美國JNC8高血壓指南JNC8指南：1個月內不達標應調整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標。若治療一個月內血壓不能達標，應增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國JNC8指南。當前第33頁\共有50頁\編于星期五\11點AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明：

對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達標，若不達標則調整治療方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg（2級及以上高血壓病人）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評估是否達標若不達標調整治療方案Hypertension.2013;00:000–000.當前第34頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：當前第35頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變提升治療信心，減少停藥率，并減少達標所需花費當前第36頁\共有50頁\編于星期五\11點血壓控制率低的主要原因之一是依從性差（1）醫(yī)生治療不積極（2）患者依從性差（3）缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南：6個月后約1/3患者，1年后約一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：當前第37頁\共有50頁\編于星期五\11點影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性差的重要原因之一25%36%負擔不起治療費用AmJMedSci2009;338(5):368–372.……當前第38頁\共有50頁\編于星期五\11點調查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，

72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個月內想過得到更好的血壓控制AmJMedSci2009;338(5):368–372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認知力，生活方式，患者惰性的因素對降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關的焦慮、抑郁等不良情緒當前第39頁\共有50頁\編于星期五\11點數(shù)周內達標，患者依從性更高AJH2001;14:286–292如果服藥后療效不佳，患者可能會懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。數(shù)周內達標比數(shù)月內達標，患者依從性更高。當在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達標時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產生積極的心理影響。當前第40頁\共有50頁\編于星期五\11點JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥4周達標1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg單藥起始，4周未控制者加量至60mg平均血壓值（mmHg）當前第41頁\共有50頁\編于星期五\11點診室SBP（mmHg）診室DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，2周達標JournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對高血壓患者早期降壓作用。入組327例SBP＞135mmHg，有合并癥的高血壓患者。分為3組：初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89），初始替米沙坦80mg治療（n=74）平均血壓值（mmHg）當前第42頁\共有50頁\編于星期五\11點硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達標率達63.3%63.3%8周達標率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥達標率高達63.3%當前第43頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件1.提高病人治療信心和依從性當前第44頁\共有50頁\編于星期五\11點綜合國內外共識：高血壓本質是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預防）：將血管疾病、高血壓和預防三者做為一個整體來對待2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應關注對心血管危險因素的綜合干預當前第45頁\共有50頁\編于星期五\11點高血壓和血管損害共同導致器官損害和事件發(fā)生血管結構和功能異常高血壓左心室肥厚等靶器官損害

卒中、心梗等心腦血管事件發(fā)生→死亡JournalofHypertension2013,31:000–000早期血壓達標能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進展當前第46頁\共有50頁\編于星期五\11點IMTBloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股總動脈基線IMT最大，病變最嚴重，硝苯地平控釋片對其改善更多管腔比率顯著改善管腔比率JournalofHypertension1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012;59:29-35斑塊血管結構指標PWV長期治療顯著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990脈壓顯著改善脈壓，帶來卒中預防獲益Lancet2000;356:366–72;增加冠脈直徑，改善內皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension.2005Jun;45:1153-8.內皮功能血管功能指標尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournalofHypertension2007,25:1711–1718風險指標當前第47頁\共有50頁\編于星期五\11點早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性當前第48頁\共有50頁\編于星期五\11點1個月內有效降壓可顯著減少心血管事件致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上**P<