心內(nèi)科常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施-心內(nèi)護(hù)理診斷

心內(nèi)科罕見(jiàn)護(hù)理診斷及措施之邯鄲勺丸創(chuàng)作時(shí)間：二O二—護(hù)理診斷年七 護(hù)理措施1、疼痛相關(guān)因素：心肌缺血、缺氧.1、 休息與運(yùn)動(dòng)：疼痛爆發(fā)時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息.2、 不雅察（1） 不雅察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等；（2） 有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變更并記錄.3、 心理護(hù)理：（1） 安撫患者，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量.（2） 向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素.4、 遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑賜與鎮(zhèn)痛處理并注意不雅察緩解情況5、 吸氧：需要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧.2、恐懼相關(guān)因素：⑴胸悶不適、胸痛、瀕死感.⑵因病房病友病重或死亡.⑶病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備.1、 鼓動(dòng)勉勵(lì)病人表達(dá)自己的感觸感染，對(duì)病人的恐懼暗示理解.2、 設(shè)法減少清除誘發(fā)因素：⑴盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備.⑵搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激.⑶介紹治療成功的病例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心.⑷護(hù)理任務(wù)中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂.3、 及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其平安感和舒適感.4、 關(guān)懷病人，經(jīng)常賜與病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安撫如握住病人的手等.5、 允許病人希望見(jiàn)到的親友探視或陪伴.6、 遵醫(yī)囑賜與藥物.3、焦慮相關(guān)因素：⑴身體和心理上的異常感到.⑵環(huán)境和日常生活產(chǎn)生改動(dòng).⑶社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響.1、 耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧忌，使能積極配合治療和得到充分休息.2、 提供平安和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴(lài)：⑴允許病人說(shuō)話(huà)、呻吟.⑵及時(shí)緩解病人疼痛.⑶提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì).⑷消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸.3、 指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸.4、 創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，堅(jiān)持良好心鏡.4、自理缺陷相關(guān)因素：⑴疼痛不適.⑵活動(dòng)無(wú)耐力.⑶醫(yī)療受限.1、 心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及團(tuán)體衛(wèi)生等生活護(hù)理2、 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方.3、 將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即賜與答復(fù).4、 提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心.5、 在病人活動(dòng)耐力規(guī)模內(nèi)，鼓動(dòng)勉勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感.6、 讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過(guò)程中提供多次短暫的休息時(shí)間5、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：⑴疼痛/不適.⑵與心排血量下降 有1?活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)：病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難脈搏過(guò)快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改動(dòng)，胸痛，眩暈或精神恍惚等反響,則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征.2、活動(dòng)安插：在兩次活動(dòng)之間賜與休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓動(dòng)勉勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：①最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞.

關(guān)⑶慮弱/疲勞.⑷強(qiáng)制性活動(dòng)受限.⑸心律失常.避免重體力勞動(dòng),精神過(guò)度緊張的任務(wù)或過(guò)長(zhǎng)的任務(wù)時(shí)間.避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng).在任何情況下,心絞痛爆發(fā)時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息.經(jīng)常介入一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫忙神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立.6、心輸出量減少相關(guān)因素：心肌梗死.1、 盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素.2、 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量3、 嚴(yán)密不雅察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改動(dòng)4、 不雅察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改動(dòng).5、 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超出30滴/min,并限制水、鈉攝人.6、 準(zhǔn)確記錄24h出入水量,維持水、電解質(zhì)平衡.7、 不雅察藥物療效與毒反作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血.管藥可引起血壓卜降等.7、知識(shí)缺乏相關(guān)因素：⑴新出現(xiàn)的疾病,未接受過(guò)有關(guān)教育.⑵與年齡及文化條理有關(guān).1、 奉告患者的誘因因素如勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷，便秘等,囑其盡量減少或避免誘因.2、 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，奉告藥物保管辦法，放于棕色瓶中,6個(gè)月改換1次，避免受潮、蛻變而失效.3、 注意事項(xiàng)洗澡時(shí)水溫適宜,不鎖門(mén)，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，以避免意外4、 運(yùn)動(dòng)與休息教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性.8、便秘相關(guān)因素：⑴活動(dòng)減少.⑵飲食不當(dāng)：液體攝入量缺乏，飲食中缺乏粗纖維.⑶體位改動(dòng).⑷環(huán)境影響，缺少隱蔽性.⑸虛弱.1、 指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣.2、 消除或減少便秘的促成因素⑴向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性.⑵按照病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的咼纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量.⑶包管每日液體入量在1500-2000m1,心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃.⑷不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋.3、 急性期病人可加強(qiáng)腹部推拿，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉.4、 奉告病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣,需要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命體征產(chǎn)生改動(dòng).5、 遵醫(yī)囑賜與大便軟化劑或緩瀉劑.9、潛在并發(fā)癥--心力衰竭相關(guān)因素：⑴梗死面積過(guò)大、心肌收縮力減弱.⑵輸入的液體過(guò)多、過(guò)快.1、 向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：傳染、勞累、情緒激動(dòng)不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等.2、 若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采納以下措施：⑴立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂.⑵賜與高流量吸氧,并賜與20%-50%酒精濕化吸氧.⑶嚴(yán)密不雅察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)陳述病情變更.⑷按照病情遵醫(yī)囑賜與強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療.3、 嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量.4、 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量.10、潛在并發(fā)癥--心源性休克相關(guān)因素：心肌梗死、心輸出量減少.1、 嚴(yán)密不雅察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄2、 不雅察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤.3、 注意保暖.4、 堅(jiān)持輸液通暢，并按照心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速.11、潛在并發(fā)癥--心律失常相關(guān)因素：⑴心肌缺血、缺1、 賜與心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改動(dòng)，并做好記錄.2、 囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等.3、 向病人說(shuō)明心律失常的臨床表示及感觸感染，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)奉告醫(yī)護(hù)人員.

氧.⑵電解質(zhì)失衡.4、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并不雅察藥物療效及反作用.5、 備好各類(lèi)搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及蘇醒藥.12、潛在并發(fā)癥—心臟驟停相關(guān)因素：⑴梗死面積過(guò)大.⑵飲食不當(dāng).⑶不克不及按要求臥床休息.⑷排便用力.⑸心律失常.1、 盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素2、 如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救.⑴立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無(wú)心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和□對(duì)□人工呼吸并迅速速通知醫(yī)生.⑵出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即賜與電擊除顫.⑶迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒.⑷堅(jiān)持呼吸道通暢，給氧?呼吸不克不及恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管.⑸迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄.13、氣體父換受損相關(guān)因素：⑴肺循環(huán)瘀血.⑵肺部傳染.⑶不克不及有效排痰與咳嗽.1、 休息與活動(dòng)半臥位或端坐位，限制活動(dòng)量，減少活動(dòng)中的疲勞?病情允許時(shí)，鼓動(dòng)勉勵(lì)病人適量下床活動(dòng)，以增加肺活量.2、 環(huán)境盡量提供寧?kù)o、舒適的環(huán)境，堅(jiān)持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣.3、 給氧按照缺氧輕重調(diào)節(jié)氧流量，不雅察用氧效果.4、 用藥與不雅察硝酸甘油注意滴速，監(jiān)測(cè)血壓,輸液者控制輸液速度，不成過(guò)快.5、 教會(huì)病人正確咳嗽與排痰辦法：盡量坐直，緩慢地深呼吸，屏氣3-5s用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽?需要時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背.7、 向病人傢屬解釋預(yù)防肺部傳染辦法：如避免受涼、避免濕潤(rùn)、戒煙等8、 飲食賜與易消化、富含維生素的飲食，避免過(guò)飽.9、 二便勿用力排便14、預(yù)感哀思相關(guān)因素：⑴疾病的影響.⑵對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心.⑶對(duì)死亡的恐懼.1、 病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時(shí),守候病人身旁，給病人以平安感.2、 耐心解答病人提出的問(wèn)題，賜與健康指導(dǎo).3、 與病人傢屬建立融洽關(guān)系,避免精神應(yīng)激，護(hù)理操縱細(xì)致、耐心.4、 盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛.5、 提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例,注意正面效果，使病人樹(shù)立信心.6、 需要時(shí)尋找合適的支持系統(tǒng)，如單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬對(duì)病人進(jìn)行安撫和關(guān)懷15、體液過(guò)多：與右心衰竭致體循 環(huán)淤血有關(guān)評(píng)估水腫程度準(zhǔn)確記錄出入量.飲食限制水鈉攝入，彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng),高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食.使用利尿劑的護(hù)理不雅察有無(wú)利尿劑的反作用低鉀血癥，利尿劑應(yīng)在早晨或日間服用為宜.輸液的護(hù)理控制輸液量和速度,避免快滴誘焦慮性肺水腫.皮膚預(yù)防壓瘡16、有受傷的危險(xiǎn)警惕低血壓反響服藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)、立即平臥頭低足高位以增加腦部血流量.若經(jīng)常產(chǎn)生體位性低血壓，指導(dǎo)病人起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)先穿上彈性襪再離床活動(dòng).預(yù)防體位性低血壓的辦法：避免洗熱水澡、大量飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)后立即停止引起的血管擴(kuò)張所致的血壓下降.變換姿勢(shì)宜緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有足夠的時(shí)間適應(yīng)姿勢(shì)的改動(dòng).避免站立太久，特別是服藥后的最初幾個(gè)小時(shí)，因?yàn)檎玖r(shí)會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積在下肢,腦部或其他重要器官的血流量減少，導(dǎo)致昏倒?預(yù)防便秘?因便秘會(huì)使降壓藥的吸收增加或變得不規(guī)則，導(dǎo)致血壓下降.避免受傷上矛廁或外出時(shí)有人陪伴，經(jīng)常使用物品放在病人隨手可及的地方，避免摔傷.避免潛在的危險(xiǎn)因素避免劇烈運(yùn)動(dòng)，迅速改動(dòng)體位,地面滑，病室內(nèi)有障礙物,茅廁無(wú)扶手等，臥床休息時(shí)加床檔17、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、預(yù)防洋地黃中毒：用藥注意事項(xiàng)不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用.需要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，教會(huì)病人自測(cè)脈搏，脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停并奉告醫(yī)

師2、 不雅察洋地黃中毒表示胃腸道腸道反響：食欲下降、厭食、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、黃視、綠視、乏力、頭暈；電解質(zhì)紊亂：血鉀降低；心血管系統(tǒng)：加重心力衰竭、心律失常(最罕見(jiàn)的心律失常是早搏，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律)3、 洋地黃中毒處理(1)停藥⑵、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、糾正心肌缺血、停用協(xié)同藥物、傳導(dǎo)阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、異丙腎上腺素、臨時(shí)裝置起搏器、室性心律失常者用利多卡因、室速不必電復(fù)律、室顫用電復(fù)律18、潛在并發(fā)癥： 咼血壓所致腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變1.避免危險(xiǎn)因素教導(dǎo)病人理解堅(jiān)持良好心態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓并發(fā)癥的重要意義.平時(shí)注意遵照醫(yī)囑服藥,規(guī)律丈量血壓，選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?包管每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張.2?病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)明血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀,立即通知醫(yī)師?注意不雅察頭痛的性質(zhì)、精神狀態(tài)及語(yǔ)言能力，以便及早發(fā)明有無(wú)腦血管疾病等并發(fā)癥?注意不雅察有無(wú)心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表示19、呂養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量少有關(guān)1、 監(jiān)測(cè)并記錄病人的