慢性腎衰竭病人教學查房課件

慢性腎衰竭病人教學查房病史介紹3床，高X，女，47歲，因“泡沫尿20年，肌酐升高5年，腰酸兩周”于2013-6-21來我院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，于6-26下午在局麻下行左前臂動靜脈內瘺術，術后密切監(jiān)測體溫、血壓遵醫(yī)囑予以動靜脈內瘺護理?，F(xiàn)患者生命體征良好，左前臂切口處無滲血，可觸及血管震顫，聽診血管吹風樣雜音。生成尿液排出代謝終末產物維持人體滲透壓調節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內分泌功能概念慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等臨床分期分期肌酐清除率ml／min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期50~80133~1771.5~2.0無癥狀腎功能失代償期25~50186~4422.1~5.0輕度貧血，乏力和夜尿增多腎衰竭期10~25451~7075.1~7.9貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有輕度水電解質、酸堿平衡紊亂尿毒癥期＜10≥707≥8.0各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質、酸堿平衡紊亂，神經系統(tǒng)癥狀中國慢性腎衰竭分期臨床表現(xiàn)1、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調5、觸診造瘺部位血管震顫及聽診血管雜音各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質、酸堿平衡紊亂，神經系統(tǒng)癥狀為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。6、術前雙前臂血管“鍛煉’’3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質攝入、貧血等有關。生成尿液排出代謝終末產物體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當有關。高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。4、觀察手術部位有無出血等異常3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔2、維持機體水、電解質、酸堿平衡3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥(3)神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經系統(tǒng)異常包括中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)的病變。③囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。嚴格記錄24h出入液量。休息與活動的量視病情而定臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)(3)神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經系統(tǒng)異常包括中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)的病變。中樞神經系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。臨床表現(xiàn)(6)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質攝入、貧血等有關。體液過多

與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當有關。常用護理診斷/問題活動無耐力

與營養(yǎng)失調和心功能減退等有關有感染的危險

與WBC功能降低和透析有關。有皮膚完整性受損的危險

與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關護理目標1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機體水、電解質、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動耐力增強5、住院期間未發(fā)生感染營養(yǎng)失調：低于機體需要量飲食護理：合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質：應根據(jù)病人的GFR來調整蛋白質的攝入量，應限制蛋白質的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。

高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。3、禁止在造瘺側肢體量血壓、采血、輸液(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。生成尿液排出代謝終末產物營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質攝入、貧血等有關。3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。(6)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。2、避免術側肢體受壓、包扎過緊，衣袖需寬松生成尿液排出代謝終末產物為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。營養(yǎng)失調：低于機體需要量各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質、酸堿平衡紊亂，神經系統(tǒng)癥狀心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。5、住院期間未發(fā)生感染中樞神經系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關同事應注意供給富含維生素C和維生素B的失誤營養(yǎng)失調：低于機體需要量

熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應注意供給富含維生素C和維生素B的失誤營養(yǎng)失調：低于機體需要量改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24h出入液量。嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監(jiān)測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。2、血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。護理措施及依據(jù)皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。③囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫?；顒訜o耐力評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變如舒張壓升高等，以指導病人控制適當?shù)幕顒恿??；顒訜o耐力休息與活動：病人應該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定1、病情較重或心力衰竭的病人，應絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應立即停止3、貧血嚴重者應臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮有感染的危險觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。有感染的危險預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。動靜脈內瘺的護理1、向患者及家屬詳細講解動靜脈內瘺手術的目的與方法，消除思想顧慮，積極配合治療2、術前用肥皂和清水清洗造瘺側肢體，避免在造瘺側肢體穿刺血管和注射3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內瘺手術5、術前著病員服6、術前雙前臂血管“鍛煉’’術前護理最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退等有關為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。調節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當有關。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。調節(jié)人體酸堿平衡（pH7.預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。4、觀察手術部位有無出血等異常3、禁止在造瘺側肢體量血壓、采血、輸液6、術前雙前臂血管“鍛煉’’2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應立即停止①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。(6)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒樱缜熘w、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮2、血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類營養(yǎng)失調：低于機體需要量嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退等有關慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。5、住院期間未發(fā)生感染嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、監(jiān)測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。(6)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。(3)神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經系統(tǒng)異常包括中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)的病變。(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。調節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質攝入、貧血等有關。1、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。生成尿液排出代謝終末產物5、觸診造瘺部位血管震顫及聽診血管雜音心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。調節(jié)人體酸堿平衡（pH7.1、向患者及家屬詳細講解動靜脈內瘺手術的目的與方法，消除思想顧慮，積極配合治療(8)代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。2、避免術側肢體受壓、包扎過緊，衣袖需寬松1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。參與骨代謝——促使維生素D活化現(xiàn)患者生命體征良好，左前臂切口處無滲血，可觸及血管震顫，聽診血管吹風樣雜音。1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒樱缜熘w、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應立即停止慢性腎衰竭病人教學查房參與骨代謝