糖尿病與妊娠新

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年已形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年7月1日頒布2011年12月1日全國正式實施當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠期糖尿病定義妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期四\20點葡萄糖負(fù)荷試驗GCT隨機口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分鐘內(nèi)服完），從飲糖水第一口開始計算時間，一小時后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期四\20點GDM的診斷（篩查）篩選實驗ScreeningTest：50克糖篩1973年由O’Sullivan和Mahan創(chuàng)導(dǎo)篩查方法：隨機口服50克糖（200ml水、5分鐘內(nèi)服完），一小時后查靜脈血糖，≥7.8mmol/L為異常，診斷率85%篩查時間：妊24-28周診斷一步法：診斷兩步法：當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期四\20點葡萄糖耐量試驗OGTTOGTT前一天晚餐后禁食8-14小時至次日晨（最晚不超過9AM）。試驗前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測定空腹血糖，之后口服75g無水葡萄糖（溶于300毫升水中，分鐘內(nèi)服完）。分別測定1h、2h靜脈血糖（從飲糖水第一口開始計時）。采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖值。當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期四\20點GDM的診斷（OGTT）

75gOGTT(oralglucosetolerancetest)： 空腹1小時2小時 5.1 10.08.5 任何一點異常即診斷GDM！當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期四\20點體重類型低體重：BMI<18.5kg/m2理想體重:18.5-23.9kg/m2超重:24-27.9kg/m2肥胖：≥28kg/m2當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期四\20點正常血糖的調(diào)節(jié)當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠期血糖代謝特點葡萄糖需要量增加：胎兒胎盤單位的利用，腎小球濾過率增加而腎小管回吸收不增加－相對低血糖胰島素抵抗和分泌相對不足“加速饑餓”效應(yīng)：高血游離脂肪酸和酮酸當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠期糖代謝的意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠期糖代謝變化復(fù)雜無糖尿病者發(fā)生GDM隱性糖尿病呈顯性原有糖尿病者病情加重當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖glycosuria不能作為診斷及治療的指標(biāo)低血糖癥hypoglycemia：胎兒利用;妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/3當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對母體的影響羊水過多polyhydramnios：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期四\20點GDM對胎盤的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥ketosis及高血糖hyperglycemia--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期四\20點ADA認(rèn)為HbA1c是評價畸形風(fēng)險的主要指標(biāo)HbA1c>正常但<7.9%,畸形率3.2%HbA1c：8.9-9.9%,畸形率8.1%HbA1c：>10%,畸形率23.5%HbA1c：>17%畸形率>50%糖尿病對胎兒的影響（1）當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對胎兒的影響（1）當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對胎兒的影響（2）巨大胎兒macrosomia，發(fā)生率25-42%，高血糖 高胰島素血癥hyperinsulinemia糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對胎兒的影響（3）胎兒宮內(nèi)生長受限：糖尿病伴有血管病變時早產(chǎn)當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）新生兒低血糖hypoglycermia新生兒紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥hyperbilirubinemia低血鈣、低血鎂當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期四\20點診斷－糖尿病合并妊娠評價DM的風(fēng)險DM的高危因素：肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒史PCOS反復(fù)尿糖陽性當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期四\20點診斷－糖尿病合并妊娠

符合下列條件之一者診斷DMHbA1c≥6.5%(正常4~6%）FPG≥7.0mmol/LOGTT2小時≥11.1mmol/L典型的高血糖癥狀，同時隨機血糖≥11.1mmol/L當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病的分型分型遺傳發(fā)病年齡血漿胰島素血漿高血糖素

I型６染色體<40低－缺乏高可抑制II型無>40正常－高高耐受當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病的分型分型急性并發(fā)癥Insulinsulfonylurea治療(磺酰脲類）治療I型酮癥酸中毒有反應(yīng)無

II型高滲性昏迷反應(yīng)/耐受有當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期四\20點GDM高危人群孕前肥胖、糖尿病家族史多囊卵巢綜合征PCOS巨大兒分娩史、GDM史多次流產(chǎn)史、胎兒畸形史死胎史、足月新生兒RDS史本次妊娠胎兒大于孕周羊水多、反復(fù)真菌陰道炎

當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠糖尿病的分級分級開始FBG2hBG治療A1孕期<5.8<6.7飲食A2孕期>5.8>6.7insulin

當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期四\20點分級開始年齡病程血管病治療B>20<10無insulinC10-1910-19無insulinD<10>20良視網(wǎng)膜insulinF任何任何腎病insulinR任何任何增生性insulin視網(wǎng)膜H任何任何心臟insulinT任何任何腎移植史insulin_________________________________妊娠糖尿病的分級當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期四\20點處理維持血糖正常范圍減少母兒并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期四\20點處理1－DM孕前咨詢?nèi)頇z查－確定分級嚴(yán)重的心血管病變、腎功能減退、增生性視網(wǎng)膜病變者不宜妊娠、避孕糖尿病腎病24h尿蛋白<190mg/d肌酐<3mg/dl視網(wǎng)膜增生治療者可妊娠調(diào)節(jié)血糖至正常、HbA1c<6.5%孕前改用胰島素當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期四\20點處理2－孕期治療原則飲食控制加運動胰島素治療酮癥的治療孕期的監(jiān)測分娩的時機與方式產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用新生兒的處理當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期四\20點飲食控制飲食控制－目標(biāo)：l

提供母兒必要的營養(yǎng)l

嚴(yán)格限制糖攝入、控制血糖水平l

預(yù)防饑餓性酮癥熱能1200-1800kcal/day當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期四\20點飲食控制由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識的營養(yǎng)師dietician制訂能量供應(yīng)：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物carbohydrate45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為： 10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期四\20點飲食與運動妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期四\20點飲食控制收入院：GDM及GIGT（糖耐量低減）血糖異常者

飲食控制3－5天后查血糖輪廓及相應(yīng)尿酮體0點、三餐前半小時及三餐后2h血糖正常、無饑餓感且尿酮體陰性當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期四\20點血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期四\20點飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會隨之減輕進食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可有更強的飽腹感將口味變清淡，也會降低食欲當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠劇吐時如何飲食安排？重在預(yù)防，在妊娠前就加強營養(yǎng)，保證精神放松癥狀較輕者給予孕婦喜歡吃的、易消化的食物少量多餐，清淡為主，避免讓其聞到烹調(diào)食物的味道采用流食的方式，盡量經(jīng)口攝入少量食物如果完全不能進食，也必須補充一些水分，可食用果汁孕婦遠(yuǎn)離廚房冷食的氣味較小，有助于抑制胃腸的蠕動多食用新鮮蔬菜、水果、薯類有助于排便對于無法經(jīng)口進食的孕婦，給予鼻飼喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持來補充營養(yǎng)以保持營養(yǎng)充足。當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期四\20點血糖理想，體重不長怎么辦？詳細(xì)了解飲食攝入情況，是否按照計算的量添加食物少量多餐，每日定時進餐補充糖尿病適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白粉的應(yīng)用？多種維生素的應(yīng)用？當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病飲食治療控制誤區(qū)

（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對病情控制越有利咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制食入多吃了食物只要加大胰島素劑量就可以使血糖正常飲食控制已非常嚴(yán)格，吃點零食充饑沒有關(guān)系當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病飲食治療控制誤區(qū)

（二）植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細(xì)糧少吃一頓可以少用一次藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期四\20點糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（三）用尿糖試紙是否變色評價食物是否含糖山楂（紅果）或流傳的降糖食療方法都可以降糖，毋須限制吃饅頭比吃米飯升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期四\20點妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的多吃核桃、花生、松子可以給孩子補腦子控制糖尿病會使我和寶寶的營養(yǎng)缺乏通過少吃或不吃達到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10毫摩爾／升以下就可以“高枕無憂”了得了糖尿病要多吃人參、紅棗、枸杞來補身妊娠糖尿病分娩后就會恢復(fù)正常不需要再控制飲食了糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（四）當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期四\20點胰島素治療據(jù)血糖輪廓調(diào)整用量調(diào)整后復(fù)查血糖及相應(yīng)尿酮體之后每周監(jiān)測血糖變化當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期四\20點酮癥的治療饑餓性酮癥－增加食物攝入必要時靜點葡萄糖高血糖酮癥>13.9NS+INS4-6U/h<13.95%GS+INS2-3g:1U每1-2小時監(jiān)測血糖變化注意監(jiān)測血鉀、血氣當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期四\20點孕期監(jiān)測血糖、尿酮體

HbA1:DM1-2月復(fù)查

GDM視血糖調(diào)整情況而定肝腎功:DM血管病變早中晚孕三次查肝腎功血脂及眼底；GDMA2查眼底

NST:DM及GDMA2>32周每周一次>36周每周2次

B超:22周常規(guī)查，28周后每月查胎兒超聲心動

羊膜腔穿刺當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期四\20點分娩時機GDMA1:39+周入院，預(yù)產(chǎn)期終止DM及GDMA2:血糖控制好，38+周入院，39周終止死胎死產(chǎn)史、子癇前期、胎盤功能不全、血糖控制不穩(wěn)定等，確定胎肺成熟后及時終止DM有血管病變:36周后入院

促肺