結(jié)合雌激素演示文稿

結(jié)合雌激素演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)（優(yōu)選）結(jié)合雌激素當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素的簡(jiǎn)介當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)天然雌激素合成雌激素孕馬雌酮、戊酸雌二醇、苯甲酸雌二醇、環(huán)丙酸雌二醇、17β-雌二醇炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚、尼爾雌醇、己烯雌酚、己烷雌酚雌激素的分類當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)1929年2009年注：文獻(xiàn)3500篇1986年被美國FDA認(rèn)可唯一能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松的天然結(jié)合雌激素發(fā)現(xiàn)孕馬尿含有大量雌酮新疆新姿源結(jié)合雌激素（國產(chǎn)結(jié)合雌激素）當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)適用人群凡雌激素缺乏或需要雌激素治療而無禁忌癥者原料懷孕的母馬尿中提取的水溶性混合天然雌激素劑型主要成分雌酮硫酸鈉和馬烯雌酮硫酸鈉的混合物片劑：0.625mg/片軟膏劑：14g/支，0.625mgCEE/g當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素成分圖當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)治療血管舒縮癥狀，維持骨量預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化防治老年癡呆δ-9-雌酮17α-二氫馬萘雌酮馬烯雌酮17β-二氫烯雌酮治療血管舒縮癥狀結(jié)合雌激素的綜合療效當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)確定雌激素的劑量當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素的生理功能青春期第二性征的發(fā)育；陰道、子宮、輸卵管的發(fā)育長骨骨骺的生長和閉合；腋毛及陰毛的生長女性身材生育期排卵/月經(jīng)；和諧性生活生育；維持骨量絕經(jīng)期緩解絕經(jīng)期癥狀；改善皮膚；防止骨丟失；減少泌尿生殖道萎縮，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)從青春期起，首先有腎上腺素合成的雄激素增加，而后卵巢合成與分泌E2量逐漸增加達(dá)到20pg/ml左右啟動(dòng)女性生殖器官及第二性征的發(fā)育。當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素在正常月經(jīng)周期中的血清水平當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)胎兒是在胎盤所分泌的高性激素環(huán)境中發(fā)育雌二醇：10899.2pg/ml，比黃體中期約高50倍孕酮：199.2ng/ml，比黃體中期約高13倍正常孕婦各孕周血清E2、P的平均值[1]

E2(nmol/L)P(nmol/L)[1]賈利婷等，鄭州市正常孕婦血清雌二醇、游離雌三醇、孕酮和垂體泌乳素測(cè)定.河南醫(yī)學(xué)研究.1994.當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素制劑的補(bǔ)充水平劑量mgE2pg/mlE1pg/ml160501戊酸雌二醇微粒雌二醇哌嗪硫酸雌酮結(jié)合雌激素185-30060-702150-30030-501575±280114±652125340.625150-30030-501.253651262.515330-500.625120-20040-601.25當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)HRT的安全性評(píng)價(jià)當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素治療的風(fēng)險(xiǎn)和擔(dān)憂其他激素認(rèn)識(shí)誤區(qū)影響體重當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素與其他的激素激素的種類多不同種激素作用機(jī)制不同不同種激素臨床應(yīng)用不同雌激素≠皮質(zhì)激素當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)口服結(jié)合雌激素對(duì)體重的影響0.625/2.5(n=241)Placebo(n=218)0.45/1.5(n=228)0.625(n=212)0.45(n=231)0.3(n=235)CEEmg/dCEE/MPAmg/dUtianWHetal.ObstetGynecol.2002;99:57S0.3/1.5(n=213)與基線相比的平均變化安慰劑HOPE研究CEE不會(huì)增加體重當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)總結(jié)單用雌激素，雌孕激素聯(lián)用都不影響體重的增加絕經(jīng)本身會(huì)引起體重的增加當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)HRT改善代謝綜合癥的影響因素腹部肥胖胰島素抵抗LDL/HDL-C比率脂蛋白A平均血壓選擇素E纖維蛋白原PAI-1107臨床試驗(yàn)的薈萃分析,1966年4月~2004年10月SalpeterSR,etal.DiabetesObesMetab.2006Sep;8(5):538-54.當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)1KanayaAM,etal.HeartandEstrogen/progestinReplacementStudy.AnnInternMed.2003Jan7;138(1):1-9.2MargolisKL,etal.Diabetologia.2004Jul;47(7):1175-87.HRT降低糖尿病的發(fā)生率絕經(jīng)后每天給予雌激素+與激素治療研究HERSWHI數(shù)量202915641隨訪時(shí)間4.1年5.6年10.51.520Hazardratio0.650.79當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)種族≥18歲自發(fā)性深靜脈血栓的發(fā)生率(每百萬人)自發(fā)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)深靜脈血栓復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)高加索人2301.01.0非洲裔美國人2931.27(1.07-1.51)1.03(0.91-1.15)拉丁美洲人1390.60(0.54-0.67)0.95(0.84-1.06)亞太地區(qū)人600.26(0.22-0.30)0.65(0.49-0.85)以白種人為參照對(duì)象當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)00.511.52冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性在絕經(jīng)后10多年才開始單獨(dú)使用CEE在接近絕經(jīng)期即開始使用CEE+MPA從未使用接近絕經(jīng)期絕經(jīng)后10多年接近絕經(jīng)期絕經(jīng)后10多年排除流行的心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的婦女包括流行的心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的婦女GrodsteinF，etal.JWomen’sHealth.2006Jan-Feb;15(1):35-44.在接近絕經(jīng)期即開始單獨(dú)使用CEE在絕經(jīng)后10多年才開始使用CEE+MPA護(hù)士健康研究：絕經(jīng)早期HRT降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)口服結(jié)合雌激素對(duì)心血管疾病的影響NHS(Nurses’HealthStudy)觀察性研究結(jié)果對(duì)70533例絕經(jīng)后女性隨訪近20年發(fā)現(xiàn)激素治療使心血管疾病降低約40%當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)ZandiPP,etal.JAMA.2002;288:2123.年齡(年)

CacheCountyStudy1357位男性(平均年齡73.2歲)和1889位女性(平均年齡74.5歲)ZandiPP,etal.JAMA.2002;288:2123.每年的風(fēng)險(xiǎn)女性未HT

應(yīng)用HT<3年

應(yīng)用HT3-10年

應(yīng)用HT>10年男性HRT超過10年的婦女發(fā)生阿爾茨海默癥的風(fēng)險(xiǎn)與男性相似當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)未行HRT治療早期HRT治療晚期HRT治療35~45歲45~55歲55~65歲>65歲HRTHRT早期HRT能降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)總結(jié)窗口機(jī)會(huì)期：小于60歲在“窗口機(jī)會(huì)期”開始啟動(dòng)HRT，可以改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)ParkinDM,etal.IntJCancer.2001;94(2):153-6乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)世界中國當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)乳腺癌的影響因素AccessedandretrievedonAugust14,2005fromSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:90例每1,000例婦女乳腺癌基線*（45例）無HRT使用(基線）45例HRT使用5年47例HRT使用10年51例HRT使用15年57例飲酒(如2drinks/天)72例缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時(shí)/周)72例58例晚絕經(jīng)(延遲10年)體重指數(shù)(增加10kg/m2)59例絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)HRT與乳腺癌(IMS2011)

來自WHI的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)當(dāng)放心的是與HRT有關(guān)的可能增加的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是很小的（少于每年0.1%，或者說是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風(fēng)險(xiǎn)不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關(guān)性程度還存在很大爭(zhēng)議當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜癌的影響A級(jí)證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的安全性與安慰劑相當(dāng)安慰劑EEP序貫EP連續(xù)N119119118120正常98%38%95%99%單純?cè)錾?%28%3%1%復(fù)合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果JAMA1996;275:370-375.當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)與其他癌癥卵巢癌：不增加風(fēng)險(xiǎn)（WHI,RCT)宮頸癌：不增加風(fēng)險(xiǎn)（WHI,隊(duì)列研究）肺癌：吸煙為主要危險(xiǎn)因素觀察性研究：HRT保護(hù)作用WHI：50~59歲，不增加60~69歲，歸因風(fēng)險(xiǎn)1.8/1000/5年，吸煙者死亡率高直結(jié)腸癌：降低風(fēng)險(xiǎn)（WHI，觀察性研究）Climacteric2011;14:302-320當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)不增加風(fēng)險(xiǎn)（有子宮加孕激素）不確定，可能風(fēng)險(xiǎn)很小，<0.1%/年不增加總結(jié)：HRT潛在的風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)憂（IMS）當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素臨床治療用量當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)雌激素的選擇原則安全性第一天然激素優(yōu)先個(gè)體化用藥當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素治療青春期功血月經(jīng)性疾病1青春期功血合并重度貧血的治療止血（劑量因人而異，積極糾正貧血）若Hb<90g/L，需要用子宮內(nèi)膜修復(fù)的方法，結(jié)合雌激素1.25mg~2.5mg/次，6~8h/次，止血后按每天不超過1/3方法遞減。2調(diào)整周期人工周期：月經(jīng)第五天，用結(jié)合雌激素片0.625mg/天，連服21~28天，孕激素序貫治療。當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素治療繼發(fā)性閉經(jīng)1雌激素試驗(yàn)（用于診斷）結(jié)合雌激素2.5mg/天x21~28天，后10~14d加用孕激素。

診斷1：停藥2周后，有撤退性月經(jīng)樣出血，則子宮內(nèi)膜沒病變?cè)\斷2：停藥2周后，無撤退性月經(jīng)樣出血，表明無內(nèi)膜，或內(nèi)膜病變，為子宮性閉經(jīng)2低雌激素性人工周期：結(jié)合雌激素0.625~1.25mg/天，21~28天，后半周期給予孕激素。當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素治療宮腔粘連刺激子宮內(nèi)膜增殖，防止再粘連。CEE1.25-2.5mg/次，每日3次，連用21-28天，連用3個(gè)月，根據(jù)患者病情可在最后加孕激素，或者采用人工周期的方式用藥量。（用藥前需要檢查乳腺和肝腎功能）。當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)有排卵型功血（排卵期或月經(jīng)周期中期出血）可以在卵泡期用藥，CEE0.3~0.625mg/天，時(shí)間與劑量根據(jù)臨床情況個(gè)體化給予，一般在月經(jīng)第五天開始用藥，至黃體中期或經(jīng)前停藥。當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)合雌激素治療原發(fā)性閉經(jīng)所致性征發(fā)育異常1第二性征、生殖器官的發(fā)育