糖尿病酮癥酸中毒的護理

糖尿病酮癥酸中毒的護理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一二、酮癥酸中毒的發(fā)病機制糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物——酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱酮癥。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一當代謝紊亂進一步惡化，酸性的酮體進一步堆積，超過體內酸堿平衡的調節(jié)能力而發(fā)生代謝性酸中毒時稱糖尿病酮癥酸中毒。此時除血糖增高、尿酮體強陽性外，血ph值下降，血二氧化碳結合力小于13.5mmol/L。如病情嚴重時可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一三、誘因2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷②感染,以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見。③生理壓力（手術、妊娠、分娩、外傷、過度勞累、精神創(chuàng)傷等）④飲食不當?shù)谖屙摚踩隧?，編輯?023年，星期一四、臨床表現(xiàn)早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一在以上臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當出現(xiàn)以上癥狀時應查血糖、尿糖及尿酮體，必要時查二氧化碳結合力，以便及時診斷、及時治療。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病酮癥酸中毒指標(1)尿。腎功能正常時尿酮體、尿糖均為強陽性。(2)血。血化驗常有以下異常：①高血糖。多數(shù)為16.7～27.8mmol/L；有時可達33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強陽性。③血脂升高。有時血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結合力可降至13.5mmol/L以下，嚴重者9.0mmol/L以下。⑤電解質。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當少尿、失水和酸中毒嚴重時可發(fā)生高血鉀。胰島素治療4～6小時后，血容量趨向恢復，尿中大量排鉀，同時葡萄糖利用增加，鉀離子返回細胞內；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一⑥白細胞計數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細胞計數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補液后可恢復。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一五、治療1、補液：補液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%左右，第一天補液總量不超過4～6L為宜，嚴重脫水病人可補至6～8L。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一補液速度按先快后慢的原則進行。開始治療的第1、2小時補液速度為每小時500～1000ml，如無心衰，開始時補液速度可較快，在2小時內輸入1～2L，以迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。頭4小時補總量的1/4～1/3，頭8～12小時補總量的1/2～2/3，加上尿量，在24小時內補足。老年人尤其心功能不全者，補液速度應稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測，以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一2、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，4~6u/h,根據(jù)血糖水平調節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰島素計算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一DKA應用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調整，所以在病程的第一個24h，采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量。當班者應警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應及時報告醫(yī)生并立即測血糖，必要時推注高滲糖。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一3、補鉀：酮癥酸中毒患者體內都有不同程度缺鉀，對有尿的患者，治療開始即應補鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測血鉀水平。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。然而，由于酸中毒，細胞內鉀轉移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開始時不必補鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，點滴速度不宜過快，濃度不得大于500ml內加氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一4、糾正電解質及酸堿平衡失調：糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補堿，ph<7.1的嚴重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴重并發(fā)癥。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一六、急救護理病情監(jiān)測：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎上，出現(xiàn)顯著軟弱無力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識改變者應警惕酸中毒的發(fā)生，應向醫(yī)生報告并供以及早處理。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一護理措施：①嚴密觀察患者病情變化準確記錄出入量：監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質，每0.5～1小時測血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時查尿糖和酮體1次，2～4小時查血糖及電解質1次。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一②吸氧，對昏迷病人應注意吸痰以保持呼吸道通暢。③絕對臥床休息，注意保暖，使體力消耗達最低水平，以減少脂肪、蛋白質分解。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一④做好靜脈輸液的觀察與護理

快速建立靜脈通道，準確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握輸液速度，保證24小時液體入量。DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量?？焖俳?～3條靜脈通道，糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應較快，在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一⑤協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應及時預防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一⑥飲食護理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質或糖尿病飲食。⑦基礎護理：第一做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔預防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴張者留置胃管。?第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一⑧心理護理：此期病人因對醫(yī)治知識的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護理人員應予關心、安慰作好解釋工作。第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一按重癥護理置單人房間內，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥位頭偏向一側，預防肺部感染第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一護理診斷：

1、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關；

2、尿潴留

與DM膀胱神經(jīng)病變有關3、營養(yǎng)失調

低于機體需要量與進食減少與糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關；

4、有皮膚完整性受損的危險

與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關5、有并發(fā)低血糖的危險

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關6、體溫過高與呼吸道、泌尿系感染有關7、電解質紊亂：與頻繁嘔吐有關8、有窒息的危險：與頻繁嘔吐有關9、潛在并發(fā)癥——血栓栓塞：與長期臥床有關第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一低效型呼吸型態(tài)：與酮癥酸中毒有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SPO2的變4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）必要時遵囑予抗炎祛痰治療。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

尿潴留

與DM膀胱神經(jīng)病變有關

預期目標：留置尿管，置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)失調低于機體需要量預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。

2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。

3）保證每日的輸液量。

4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。

第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一有皮膚完整性受損的危險

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)生低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關

1、鼓勵病人多進食清淡易消化，高蛋白，高維生素食物。結合病人血糖及進食情況及時調整胰島素的注射時間及劑量。2、密切觀察病情，治療初期每0.5-1小時測一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有頭暈、乏力、出冷汗等低血糖反應。及時發(fā)現(xiàn)及時處理。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一體溫過高：與呼吸道、泌尿系感染有關

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。鼓勵病人多飲水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應每4小時測量一次4）加強口腔護理保持口腔清潔5）加強皮膚護理及時更換汗?jié)褚挛锉３制つw的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一電解質紊亂：與頻繁嘔吐有關護理措施：1）遵醫(yī)囑及時檢測血生化水平，2)遵醫(yī)囑及時糾正電解質紊亂3）嚴格記錄24小時出入量第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一有窒息的危險：與頻繁嘔吐有關護理措施：頭偏向一側，保持呼吸道通暢。患者嘔吐時及時給予清理。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，咳痰無力給予霧化吸入。定時給予翻身拍背，有痰及時吸出。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一潛在并發(fā)癥——血栓栓塞：與長期臥床有關1)臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識清醒后鼓勵下床活動，以促進靜脈回流。2)密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動脈搏動情況。評估患者有無頭痛、抽